篇一：定点医疗机构如何做好维护基金安全工作
医疗保障局“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动总结
医疗保障局“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动总结
按照省、市医疗保障局关于开展“打击欺诈骗保
维护基金安全”集中宣传月的通知有关精神，在清远市医保局的指导下，我局高度重视、加强领导、精心组织，于4月份扎实开展以“打击欺诈骗保
维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，为打击欺诈骗保行为，强化定点医药机构和参保人员法治意识，形成全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全营造了良好氛围。
一、工作开展情况
(一)统一思想、加强领导。
我市高度重视打击欺诈骗保维护基金安全工作，迅速成立“连州市打击欺诈骗取医疗保障基金专项工作领导小组”，由副市长任组长，医保局长任常务副组长，政法、公安、卫健、市监、医保、社保等部门分管业务副局长任副组长，并设立工作小组办公室。同时，4月初，我局召开全体干部职工会议，专题研究和部署开展“打击欺诈骗保
维护基金安全”宣传工作，进一步提高认识，统一思想，深入领会省、市开展“打击欺诈骗保
维护基金安全”宣传活动的意义和要求，集中讨论工作重点和制定工作开展方案。
(二)制定方案、统一部署。
1、为做好打击欺诈骗保
维护基金安全”宣传工作，结合本市实际和鉴于新冠疫情防控形势,制定了《连州市医疗保障局2020年开展“打击欺诈骗保
维护基金安全”集中宣传月活动工作方案》，明确了工作目标、组织领导、工作任务、实施步骤和工作要求，为活动开展提供保障。
2、通过微信工作群动员两定医药机构开展宣传活动。4月上旬，在市两定医药机构微信工作群动员全市两定医药机构负责人按照《连州市医疗保障局2020年开展“打击欺诈骗保
维护基金安全”集中宣传月活动工作方案》的要求开展“打击欺诈骗保
维护基金安全”集中宣传月活动。
（三）广泛宣传、突出重点。
1、鉴于新冠疫情防控形势，今年集中宣传月首次尝试通过网络技术启动宣传活动。积极协助清远市医保局拍摄制作医保宣传专辑；充分利用传媒优势，通过和连州市银视数字电视有限公司合作，制作宣传标语和“我为守护医保基金行动代言”宣传短片，利用电视频道、电台、微信公众号、掌上连州、微网站和LED播放等平台循环、滚动播放。
2、充分利用场地优势，动员辖区内的两定医药机构开展“打
击欺诈骗保
维护基金安全”宣传活动，两定医药机构通过电子显示屏滚动播放“打击欺诈骗保
维护基金安全”宣传标语、在宣传橱窗或医院门诊大厅等显眼处张贴“打击欺诈骗保
维护基金安全”政策宣传海报、在结算柜台摆阅及发放打击“打击欺诈骗保
维护基金安全”倡议书等方式让广大参保人员直观了解医保政策和打击欺诈骗保政策，共派发宣传海报2100张、医保政策宣传小册子10000本、发出倡议书5000份。
二、下一步工作计划
根据清远市医疗保障局关于开展“打击欺诈骗保
维护基金安全”集中宣传月的工作安排，下一步，重点开展以下几项工作：
（一）总结“打击欺诈骗保
维护基金安全”集中宣传月活动，保持与经办部门和两定医药机构的工作沟通，进行信息互通互享。
（二）指导两定机构开展自查自纠，自查自纠起止时间为20xx年1月1日-20xx年5月31日。自查结束后，根据两定机构报送自查报告，进行对两定机构的抽查复查，复查结束后，将两定机构自查自纠、问题整改和本级抽查复查情况报送zz市医保局和连州市人民政府。
医疗保障局“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动总结
为贯彻落实国家、省、市医疗保障局决策部署，加强医疗保障基
金监管，坚决打击欺诈骗保行为，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，结合本县实际，xx医疗保障局积极开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，现开展情况总结如下：
一是高度重视，迅速行动。我局成立了以局主要领导为组长、分管领导为副组长的工作领导小组，机关各科室，各二级经办机构全面参与，定点医药机构高效联动。为把宣传活动落到实处，达到宣传目的，制定了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动方案，明确了专人负责。x月x日上午在县政府广场举行xx年“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式，县人民政府县长，常务副县长，副县长及卫健，医保局主要领导到会并对此次集中宣传活动重点工作精心强调部署，各定点医疗机构、零售药店、经办机构及群众，近2千余人参加活动。
二是内容丰富，形式多样。启动仪式现场通过现场答疑、现场受理举报投诉、现场义诊等方式为群众提供咨询、投诉以及医疗服务。当天发放宣传资料3000余份，现场解答群众提问360余人次，实现了集中宣传月活动的开门红。在宣传过程中，我们全面围绕国家、省、市关于医疗保障有关法律法规开展宣传和讲解;重点针对近年来公布
的部分协议医药机构、参保人员涉医违法违规处罚情况的典型案例，梳理违规常见问题，开展以案释法。围绕《xx打击欺诈骗保宣传内容》编印了形象生动的宣传海报、手册、视频等多种形式的宣传材料，通过电视、报纸、网站、微信公众号等多种渠道广泛宣传，确保了宣传覆盖面和深度。同时，还在各定点医疗机构和经办机构张贴宣传海报和宣传材料，提高了参保人员和医务工作者的法律意识和风险意识。
三是取得了显著成效。通过集中宣传月活动，群众的法律意识和风险意识得到了提高，参保人员和医务工作者的违规行为得到了有效遏制。同时，也收到了很好的社会反响，广大群众对医疗保障基金的安全性有了更深刻的认识和理解，积极参与监督和维护基金安全。据统计，活动期间共受理投诉举报20余起，涉及金额30余万元，成功挽回了医疗保障基金的损失，有效打击了欺诈骗保行为。
四是经验总结，不断完善。通过此次集中宣传活动，我们深刻认识到宣传工作的重要性和必要性，也发现了一些问题和不足，如宣传方式和手段还需创新和完善，宣传对象和范围还需进一步拓展和细化等。我们将进一步总结经验，完善工作机制，不断提高宣传工作的质量和效益，为维护医疗保障基金安全作出更大的贡献。
医疗保障局“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动总结
为做好“打击欺诈骗保,维护基金安全”工作,加大政策法规宣传
力度,强化“两定”机构及参保人员法治意识,根据雅安市医疗保障局《关于认真做好“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月有关工作的通知》(雅医保办〔2019〕7号)要求,芦山县医保局于2019年4月结合我县实际,在全县范围内开展打击欺诈骗取医保基金专项宣传活动,现将活动总结如下:
一、提高思想认识,明确目标任务
“打击欺诈骗保,维护基金安全”是当前医疗保障部门的重要政治任务,有效的宣传能够凝聚社会共识,团结群众,形成打击欺诈骗保的高压态势。我局高度重视打击骗保专项宣传活动,切实加强组织领导,做到主要领导亲自抓,分管领导具体抓,全体职工齐参与,确保宣传形式易接收,宣传范围覆盖宽,宣传效果有声势。
二、丰富宣传方式,认真组织开展
(一)形式多样,内容丰富。通过海报、折页、宣传栏、情景短片等,运用群众喜闻乐见、通俗易懂、印象深刻的宣传形式,本次宣传活动共计印发海报260张,宣传折页10000份,制作宣传栏12版,横幅5条,有条件的医药机构通过LED显示屏和电视播放宣传标语、宣传动漫,并向各定点医药机构发放海报和宣传折页,海报张贴率达100%。
(二)渠道多样,落实宣传。通过打击欺诈骗保集中宣传会、医保业务政策法规宣传活动等形式,积极主动深入重点单位、人群进行宣
传,注重信息公开,构建良好舆论范围。
4月15日,芦山县召开全县医疗保障工作座谈会,芦山县副县长陈菊丽及县委常委、宣传部部长白涛出席会议,要求县级相关部门、各乡镇(街道)要凝聚医保发展合力,发挥联动作用,切实做好宣传动员工作,坚决打击欺诈骗保,坚守医保基金安全底线。
4月18日,芦山县医疗保障局组织召开芦山县打击欺诈骗保集中宣传会,并以此为契机开展社会保险法制宣传教育,县医保局全体干部职工、芦山县61家定点医药机构负责人及医保经办人员参加会议。会上邀请县司法局法律援助中心律师就《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规进行宣讲,并就打击欺诈骗保相关政策进行解读,并对近期发生的几起欺诈骗保案例进行剖析,给与会人员上了一堂生动的警示教育课,进一步提高了与会人员履约守法意识。此次法制宣传教育取得了良好效果。
4月19日,芦山县医疗保障局分别联合勇康医院、芦山县保康堂定点药店,在县城十字街举行了“打击欺诈骗保,维护基金安全”集中宣传活动。活动主要采取发放宣传资料、开展义诊等形式开展,共发放宣传资料2000余份,为群众免费义诊200余人次,接受群众咨询100余人次,为群众答疑医保政策30余人次。此次宣传活动,营造了全民参与打击欺诈骗保的良好氛围。
4月24日,县医疗保障局局长乐杨谢带领班子成员和联系村工作人员前往大川镇小河村对本单位联系的建档立卡贫困户进行走访。走访中,除详细了解联系户生产生活情况及目前存在的困难而外,还专门对联系户进行医保政策宣传。宣传中,重点向联系户家庭成员讲解了医保待遇、报销比例、申请医疗救助和健康扶贫救助基金的流程,并结合当前“打击欺诈骗保,维护基金安全”活动,宣传打击欺诈骗保对维护基金安全的重要意义。
4月29日,芦山县医疗保障局联合芦山县人力资源和社会保障局,在县城十字街借力民营企业招聘会开展打击欺诈骗保宣传活动。此次活动主要采取发放宣传资料、设立医保咨询台等形式开展,为建档立卡贫困户、就业困难人员、登记失业人员、离校未就业高校毕业生、复员转业军人、返乡就业农民工等广大群众搭建医保政策交流平台,共发放医保政策宣传资料2000余份,打击欺诈骗保宣传资料500余份,接受群众咨询100余人次,为群众答疑医保政策20余人次。通过此次宣传活动,让更多群众关注医保,并树立起自觉维护医疗保障基金安全的意识。
三、建立长效机制,确保宣传效果
下一步,我局将结合日常监督工作,强化医保服务协议管理,完善医保信息监管,时刻保持对打击欺诈骗保的高压态势。同时,健全完善
黑名单、信息披露、监督举报等基金监管长效机制,持续出重拳、过硬招、打实仗,坚决维护好医保基金安全,积极营造全社会齐抓共管的良好氛围。
篇二：定点医疗机构如何做好维护基金安全工作
医疗保险经办风险管理工作总结医保基金监管工作总结
医疗保险经办风险管理工作总结3篇
医疗保险经办风险管理工作总结第1篇
根据人力资源和社会保障局关于印发《社会保险经办风险管理专项行动实施方案》的通知和医疗保障局关于印发《做好医疗保险经办风险管理专项行动实施方案》的通知文件精神，我县及时成立专项小组，对单位的组织机构、业务运行、基金财务、信息系统、管理与监督等方面的内部控制工作进行自查，提升了医疗保险业务经办能力，防范基金风险，维护基金安全，确保我县医疗保险事业健康发展，现就开展情况作如下总结：
一、组织机构控制
内部控制制度是为了有效防范医疗保险经办风险，保证法律法规和行政规章的贯彻执行、业务经办的规范有序，实现医疗保险经办机构系统内建立一个管理科学、运作规范、监控有效、考评严格的内部控制体系，对经办机构各项业务、各个环节进行全程的监督，提高医疗保险各项规章制度的执行力，保障基金的安全完整，维护参保者的合法权益。
1、建立健全内部管理的各项规章制度，对机构职能职责、人员编制等方面进行了规范，明确业务经办、基金财务、信息系统等内部控制活动全过程的岗位设置及其职责范围。
2、按照业务经办流程分别设置医疗保险个人账户管理、待遇的审核、待遇支付、基金财务管理、基金运营、信息管理、稽核监督等专项工作岗位。
3、医疗待遇支付时，要做到首先进行业务审核，然后分管领导复核，最后主要领导签字，做到了各个环节相互监督制约，不相容岗位分离原则。
4、定期对职工进行思想政治教育、党政作风教育、业务培训、规范业务流程等业务学习，工作人员应取得业务素质考核资格证书，具备与从事本岗位业务要求相适应的工作能力，加强医保经办队伍在思想作风和业务水平方面的提升。
5、目前，县医保局任务重、人员少，未设立专门的医疗监管股，监督检查人员都是临时抽调，由于各个岗位都忙于日常工作，导致监管检查力量薄弱。
二、业务运行控制
1、业务经办过程中实行经办人员初审、分管领导复审、主要领导审批的三级管理制度，各岗位做到了岗位之间分工明确，各负其责，相互制约；
2、依据有关法规和政策，结合我县实际制定业务操作管理办法和工作制度等，在我单位公告栏中及时公开医疗保险服务工作内容和职责，对办事依据、办事流程、收费项目及标准、办理
各项业务需提交的主要资料等公诸社会，方便群众办理；
3、建立业务档案资料管理制度，医疗保险业务的原始资料和办理过程中涉及的相关资料，由业务部门按时整理装订，按照档案管理规定留存、归档、立卷和保管，做到建档有规定、调档有制度。
三、基金财务控制
1、按照管理权限、分级审核的原则，设立会计资料审核、出纳、凭证审核、记账、会计资料归档、会计负责人等财务岗位。本着相互制约和监督的原则，建立分工明确的岗位责任制，明确各岗位的职责权限范围，形成相互分离、制约和监督，不得由一人办理基金业务的全过程，会计人员轮岗、调离时，必须严格履行交接手续。
2、在基金财务管理方面严格按照《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》和收支两条线的管理规定，建立财政专户，专款专用，真实准确地核算和反映基金的收入、支出和结余，及时认真填制、审核财务报表，确保有关数据一致；
3、在基金的预算管理上，要分析本年度预算执行情况及测算下年度基金收支情况的基础上，编制基金下年度收、支预算，做到了认真、科学、合理。
四、信息系统控制
1、设置专门管理信息网络的系统管理员，对网络中出现的问题进行及时的解决和处理；
2、加强网络安全管理以及计算机病毒防护，安装杀毒软件，定期维修系统网络，及时更新和升级系统软件，消除安全隐患；
3、合理划分业务经办部门工作人员的计算机信息管理系统的操作及使用权限，严格授权管理，实行自行管理制度；
4、禁止内网与互联网相连，数据定期备份，防范认为或其他因素导致信息数据的丢失，确保信息的安全。
五、内部控制的管理与监督
1、根据劳社部发〔2023〕2号文件的要求结合我县实际制定内部控制实施细则和内控管理规范，严格履行内控管理监督职能，制定内控考评机制。
2、内控制度年度有计划，有工作记录，工作资料齐全，并在单位内部公开及执行。
3、我县内部控制实行年度检查制度，将内控管理制度纳入年度目标考核，对全年业务进行定期检查，提高经办人员的责任心，提升办事服务水平。
我县内部控制制度根据《省社会保险经办机构内部控制暂行办法》和《医疗保险经办机构内部控制制度》的要求，按照《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》等有关法规、规章规定，但在有些环节上还是存在管理上的漏洞和制度缺陷，在今后的工作中应进一步加强管理，提高经办机构的服务水平。
医疗保险经办风险管理工作总结第2篇
2023年我县医疗保险工作在县委、县政府和上级主管部门的正确领导下，在相关部门和广大参保单位的大力支持下，进一步强化管理，狠抓扩面、征收、监督检查等重要环节，完善各项制度，规范工作行为，有效保障了参保人员的基本医疗需求，全面或超额完成了今年的各项目标任务，为全县的社会稳定做出了贡献。现就本年工作总结如下：
一、主要工作措施及成绩。
（一）强化宣传，狠抓扩面，超额完成扩面目标任务。
我局把政策宣传作为推动医保工作健康发展的龙头，紧密结合业务工作实际，以贴近和服务于广大干部职工为着力点，全面完成扩面任务。一是充分利用现有的工作条件全方位、立体式进行宣传，将参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策，编印成册，发放到各单位和群众手中，为扩面工作营造良好的外部环境；二是明确扩面重点，锁定扩面目标。年初局行政办公室严格制定扩面工作计划，把扩面目标锁定在有能力未参保的单位上，采取宣传动员和
有效的工作措施，进一步促进单位领导正确处理局部与整体、短期利益与长远利益关系，提高参保的主动性和积极性；三是进一步宣传灵活就业人员参保办法和农民工参保办法，动员和引导下岗职工及进城务工人员尽快参保，切实解决＂看病难、看病贵＂的实际问题，消化矛盾，维护稳定今年新增农民工1000人。全年共计参保单位255个，参保人员已达__人（其中农民工100人），比去年同期新增2023人，超额完成扩面任务108人。
（二）强化征收，积极清欠，确保了基金足额到位。
为确保医疗保险基金足额征收到位，我们一是到参保单位大力宣传基金征缴条例，提高参保单位缴费积极性；二是实行征收目标责任制，把全年征收任务细化分解到各个人头，不管是科股长，还是办事员，都将任务完成情况作为考核个人工作业绩的重要内容，与年度奖惩挂钩，形成了＂人人肩上有压力，千斤重担大家挑＂的工作氛围，极大的调动了大家的主动性和创造性；三是委托相关部门代扣代缴，确保了基金足额到位。今年目标任务应收基本医疗保险基金__万元，实际征收基本医疗保险基金__万元，完成目标任务的110%。其中进入统筹基金__万元，入个人帐户__万元。
（三）规范行为，加强＂两定＂管理，防止基金流失。
定点医院和定点药店是医疗保险基金支出的源头。一是年初我局召开了全县定点医院和定点药店工作会，会上要求各定点医疗机构必须严格按照有关规定，规范管理，完善制度，认真履行医保服务协议；二是在日常工作中严把两个关口：1、严把参保患者住院关。为防止冒名顶替、乱开药、大处方等违规现象的发生，我局将监督检查常规化、制度化，定期不定期到医院，督促医生合理检查，合理用药，合理治疗，有效防止了基金的流失。全年发现违规现象5起，违规金额高达32万元，从源头上制止了基金流失，确保基金安全营运；2、严把参保患者住院费用审
核结算关。实行了＂三审制＂：即初审、复审、主要领导审签，看有无不按处方剂量开药，看药品是否为疾病所需用药等，既坚持了公平、公正、公开，又有效保障了患者的医疗待遇；三是严管异地安置人员就医。凡是异地安置人员必须领取《异地人员安置表》，按照就近就医的原则，在居住地选择不同等级的三家医院，报医保局存档，在生病就医时，必须在选择的医院就医，否则不予报销。全年累计审批住院1573人次，实际住院1573人次，发生医疗费用7024万
元，实际支付5023万元。有效保障了参保人员的基本医疗需求，为维护全县的社会稳定做出了积极贡献。
（四）明确指征，严格把关，进一步规范了门诊特殊疾病管理。
近年来门诊特殊疾病人数不断上升，给基本医疗保险统筹基金带来了一定风险。按照门诊特殊疾病管理原则，进一步规范了管理。一是规范办理程序，严格要求首次办理门诊特殊疾病人员，必须持三级乙等以上的定点医疗机构出具的疾病诊断证明书，检查报告，方能向医保局提出申请，领取专门制做的《门诊特殊疾病管理登记册》，经鉴定小组审查后，符合条件才能办理；二是确定门诊特殊疾病就诊医院，实行限量购药。为确保特殊疾病患者得到规范治疗，我局在县内确定了三家就诊医院，并在三家医院选择了47名医生为门诊特殊疾病指定医生。同时还要求患者必须在指定的医生中看病，每次药量不得超过七天量，特殊情况
最长不超过15天量，费用额不超过200元，否则不予报销；三是进一步明确了发票管理和待遇支付。全年共计办理门诊特殊疾病610人次，审报门诊费140万元，按照政策规定报销65万元。
（五）提升素质，严肃纪律，服务意识明显增强。
医疗保险部门是党和政府的形象部门，是为民办好事办实事的窗口单位，本着为人民服务的宗旨和医疗保险工作需要，今年我局结合县上的干部队伍作风整顿等活动，进一步加强了干部职工素质教育，规范了工作行为，严肃了工作纪律，修订了内部管理制度。通过作风整顿的学习讨论、查找问题、整改提高三个阶段，干部职工的思想作风、工作作风、领导作风、生活作风等方面得到了全面加强，服务群众的能力得到明显提高，工作质量、工作效率明显提升，存在的突出问题得到有效解决，群众心目中的形象得到了好转，全面建设了一支＂政治上强、业务上精、作风过硬、廉洁高效＂的医疗保险队伍。
（六）设立通道，保障特殊人员的`医疗待遇，确保了社会稳定和谐。
离休干部、企业军队转业干部、二等乙级以上伤残军人几类特殊人员为我国国防事业和当地地方经济建设作出了卓越贡献。为有效保障他们的医疗待遇，维护稳定，我们一是在工作中设立便利通道，减化手续，指定专人负责审核，同时要求工作人员以热情的服务态度，让他们感受到党和政府的温暖；二是积极协调关系。由于县财政资金周转困难，他们的医保待遇不能及时兑现，我局多方筹资，提前垫付了他们的医疗费用，解决了他们的实际困难。
（七）以人为本，完善网络，就医购药更加方便。
2023年全县医疗保险网络系统正式启动，实现了定点医院和定点药店电算化管理，极大地方便了参保患者的就医购药。但由于当时建设资金有限，拨号上网导致信息传输速度慢，给参保人员和医疗机构带来了不便。为此，我局今年将完善网络系统当成一件大事来抓：一是络系统升级为宽带系统；二是对医保ic卡进行加密，防止了ic卡丢失后被他人盗用的现象发生，得到了广大参保人员的好评。
医疗保险经办风险管理工作总结第3篇
根据中共县委办公室人民政府办公室关于印发《防范化解金融风险工作方案等七个方案的通知》文件要求，为防止骗取医保基金行为的发生，确保基金安全运行，制定了《医疗保险管理局医疗保险基金风险工作实施方案》，并成立了领导小组，通过层层压实工作责任，分解工作任务，细化工作措施，顺利完成工作目标，现将工作开展情况汇报如下：
一、建立健全岗位职责和各项制度。
在不断加强业务经办能力的同时，创新工作措施，建立健全岗位职责，制定完善了＂内部控制制度＂、＂风险管理制度＂＂业务经办三级审核制度＂等规范内部控制体系，明确了业务经办、基金财务等工作的职责范围。
二、规范经办业务，提高业务经办能力。
依法依规经办各项业务，规范经办流程，核定业务数据。对社会保险关系转移、参保信息修改等要求资料齐全，按程序办理。对参保人员进行待遇支付时，做到初审、复核、分管领导签字、负责人签字，做到了各个环节相互监督制约。
三、继续加强基金财务管理，实行收支两条线。
在基金财务管理方面严格执行收支两条线的’管理规定。建立财务专户，专款专用，真实准确的核算基金收入、支出和结余，及时认真填制、审核财务报表，确保相关数据一致。
四、强化医疗保险基金监管工作。
为切实维护医保基金安全，按照医疗保险基金管理的有关要求，2023年，我们在开展医疗基金的监管方面采取了以下措施：
(一)开展审计工作。在2023年3月1至4月30日开展医疗保险内部审计工作，对2023年的政策执行及制度建设、基金收支、信息系统现状等进行重点审计。配合审计局做好医保基金专项审计工作。有效促进城乡居民基本医疗保险基金工作规范、有序、稳定运行。
(二)强化定点医疗机构的协议管理。今年，与县内15家定点医院、9家定点药店签订《2023年度的医疗保险零售药店管理协议书》。在协议签订过程中，对定点医疗机构在上年度的协议执行时存在的问题进行通报，并要求进行全面自查整改，严禁以药易药、以药易物的情况发生，在年度考核中，严格协议考核指标
进行全面考核，并扣取了对应的＂保证金＂金额，违反协议其他条款的，严格按协议内容进行处理。
(三)进一步加大外伤核实和异地住院核查力度，控制基金支付风险。规范乡镇出具医保患者外伤受伤经过证明，要求乡镇在出具城乡居民外伤受伤经过证明时实事求是，严禁以权谋私，徇私舞弊，出具虚假证明和相关材料。对外伤调查以入户调查、走访群众为突破口，截止目前共入户调查32人次，涉及因交通事故和第三责任人产生医疗费用13.17万元，拒绝支付该费用的报销。采取传真、电话、信函、实地查阅资料等方式，加大异地住院核查工作力度，防止基金流失。
五、2023年上半年基金收支情况
截止2023年6月，共征集到城镇职工各类医疗保险基金2500万元，累计支付城镇职工各类医疗保险基金901万元;征收城乡居民医疗保险基金2100万元，累计支付城乡居民医疗保险基金补偿城乡居民3101人次，实际补偿金额584.06万元。
在今后工作中，将进一步加强医保政策及相关制度、流程的宣传力度，努力提高知晓率，保障业务经办及医保基金的安全、平稳，使医保政策惠及参保群众，使我县医保工作提升一个台阶。
篇三：定点医疗机构如何做好维护基金安全工作
国家医疗保障局、国家卫生健康委员会关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知
文章属性
【制定机关】国家医疗保障局,国家卫生健康委员会
【公布日期】2020.06.02?
【文
号】医保函〔2020〕9号
【施行日期】2020.06.02?
【效力等级】部门规范性文件
【时效性】现行有效
【主题分类】医疗机构与医师
正文
国家医保局
国家卫生健康委
关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知
医保函〔2020〕9号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、卫生健康委：
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，建立和强化医保基金监管长效机制，坚决查处医保领域违法违规行为，长抓不懈纵深推进基金监管工作，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构管理条例》等有关法律法规，国家医保局、国家卫生健康委决定2020年在全国开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理。现将有关事项通知如下：
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届
二中、三中、四中全会精神以及十九届中央纪委四次全会精神，认真落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》部署，加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。
（二）工作目标
通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复查、飞行检查等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护医保基金安全。
（三）基本原则
1.全面覆盖。一是覆盖全国所有医保定点医疗机构；二是覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。
2.突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点、分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。
3.分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。
二、治理内容
（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。
（二）串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。
（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。
（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。
（五）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。
三、时间安排
（一）制定工作方案。各地根据当地新冠肺炎疫情防控工作情况，分阶段分批次开展专项治理工作。原则上6月底前，各省级医保部门联合卫生健康部门结合本地区医保领域违法违规突出问题及基金监管薄弱环节，在充分研究论证的基础上，制定专项治理工作方案，并报国家医保局和国家卫生健康委备案；督促指导本地区内各统筹区医保部门和卫生健康部门制定专项治理工作具体方案。疫情防控工作任务重的省份，可向国家医保局申请延后开展专项治理工作的启动时间，适时开展自查自纠、抽查复查、飞行检查等后续工作。
（二）开展自查自纠。10月底前，各统筹区医保部门和卫生健康部门组织统筹区内定点医疗机构全面开展自查整改工作。各定点医疗机构要对照治理内容逐项
自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，将自查整改情况书面报告当地医保部门和卫生健康部门。
（三）开展抽查复查。各统筹地区医保部门联合卫生健康部门根据统筹区内定点医疗机构自查整改情况及疫情影响，合理安排时间，开展抽查复查，原则上实现对统筹区内所有定点医疗机构全覆盖。各省级医保部门和卫生健康部门要加强统筹协调和督促检查，适时对本地区定点医疗机构自查整改情况开展抽查。各省级医保部门于11月底前将专项治理工作总结报国家医保局和国家健康卫生委。
（四）开展飞行检查。国家医保局和国家卫生健康委将适时组织开展覆盖全国所有省份的飞行检查。各地医保部门和卫生健康部门要积极配合国家飞行检查，按要求提供有关资料。各省级医保部门和卫生健康部门要按照有关文件要求，认真复核飞行检查组移交的问题线索，依法依规做好后续处理工作。
四、工作要求
（一）提高站位，抓好整改落实。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。各级医保部门和卫生健康部门要切实增强政治意识、提高政治站位，加强组织领导，明确时间表和路线图，确保按时保质完成专项治理工作任务，全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。
（二）举一反三，全面排查整改。各级医保部门和卫生健康部门要坚持问题导向，针对医疗机构自查发现问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；要制定规范使用医保基金的行为标准，对于违法违规行为，依法依规分类处置；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。
（三）建章立制，加强内部管理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好
的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要；要利用每年“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月，开展多种形式的宣传教育。
（四）加强协同，形成监管合力。各级医保部门、卫生健康部门要加强沟通协调，共同督促指导定点医疗机构加强自查整改；发现涉及其他领域的违法违规问题线索，要及时主动通报移交公安、市场监管等相关部门，积极探索建立一案多查、一案多处的工作机制，努力形成监管合力。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，可将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。
国家医保局
国家卫生健康委
2020年6月2日
篇四：定点医疗机构如何做好维护基金安全工作
XX区医保基金监管安全规范年
实施方案
为持续加强基金监管，打击医保违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用，根据全省打击欺诈骗保专项整治工作会议精神、全省医保基金监管安全规范年工作安排以及《医疗保障基金使用监督管理条例》《XX省医疗保障条例》（以下简称两个《条例》）《XX市医保基金监管安全规范年实施方案》要求，结合我区实际，制定XX区医保基金监管安全规范年行动实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，坚持以维护基金安全作为首要任务,织密扎牢医保基金监管的制度笼子，确保基金安全高效、合理使用，守好用好人民群众“看病钱”“救命钱”。
二、工作目标
通过开展基金监管安全规范年活动，进一步提高政治站位，强化使命担当，压紧压实基金监管责任，保持打击欺诈骗保高压态势，大力推进依法行政工作，始终将维护医保基金安全作为首要任务常抓不懈。
（一）深入贯彻实施两个《条例》。要将两个《条例》的宣传贯彻作为安全规范年的首要工作任务，面向定点医药机构、相关企业、参保群众等开展多种形式、分级分层的宣传，组织线上
线下相结合的学习培训。
（二）构建全方位监管体系。要以标本兼治的总体要求和协同联动的系统观念构建全方位医保基金监管体系。定点医药机构要压实基金使用主体责任，规范医疗服务行为；严格行政执法，加强医保基金监管，医保经办机构要加强审核稽核，守好基金支出防线；要加强与相关部门协同联动，畅通案件移送，加大联合执法力度，实现同向发力，构建全方位监管体系。
（三）实施全流程智能监督。坚持信息化赋能，完善医保基金监管布局。全面运用全省统一的智能监管系统，对全量医保基金结算单据开展智能审核，实现全区所有医保基金举报投诉线索登记、案件办理全程在线运行，构建起事前、事中、事后全流程的基金监管智能防线，不断完善非现场监管与现场监管相结合的基金监管总体布局。
三、重点任务
（一）健全医保基金监管长效机制。建立健全监管体系，明确各自监管职权范围；推进基金监管下沉，鼓励家庭医生参与监管，发挥家庭医生医保基金第一守门人作用。贯彻落实基金监管评价制度，对基金监管工作成效进行追踪问效,实行定期通报。发挥基金监管源头治理作用，将监督检查追回的违规费用纳入总额预算数据模型统一管理。加强部门沟通协调，完善医保部门主导、纪检监察、公安、卫健、市场监管等多部门参与的监管联动机制。健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接、行纪衔接等工
作制度，推进综合监管结果协同运用，形成一案多查、联合惩处工作格局。
（二）压实医保基金监管责任。强化医保行政监管责任,坚决扛起维护基金安全的法律职责，对医保经办机构、定点医药机构、医药企业、用人单位和个人开展监督检查，主动向当地党委政府汇报基金监管工作力度，报送工作成效。强化经办机构日常审核稽核责任，做好协议签订、费用监控、审核稽核和结算支付等工作；开展医保基金审核核查专项治理，落实医保基金结算费用审核定点医药机构核查工作，发现定点医药机构存在违反医保协议行为的，严格按照医保协议予以处理。要强化定点医药机构医保基金使用的主体责任，严格贯彻两个《条例》，严格执行医保基金监管、结算清算、总额预算、协议续签、集中采购，阳光挂网、医疗服务价格调整、申报新增价格项目等政策，建立规范使用医保基金的管理制度，规范医药服务行为。要推动落实地方政府属地监管责任，健全完善基金监管机制，加强执法队伍和能力建设，将打击欺诈骗保、加强基金监管有关内容纳入地方政府工作考核，在党委政府召开的专题会议、调研部署中，要体现加强基金监管工作的内容。
（三）聚焦监管重点开展专项整治。充分运用医保智能监管审核系统，针对不同类型、不同级别的定点医药机构开展医保大数据分析，研究确定年度重点监管领域。聚焦骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化、检查检验、康复理疗等领域，医保结算费用排名靠前、异常增长的药品耗材，虚假就医、医保药品倒卖等行为开展重点检查，对门诊慢特病资格准入和基金使用
开展专项检查。关注异地就医基金使用及委托第三方商保公司审核结算医保基金行为规范等情况。
（四）实施重点监督检查。配合国家、省市局开展医保监督检查，做好监督检查承检、迎检等工作，规范监督检查程序。采取“以上查下”“交叉互查”和“抽查复查”等方法，实施重点监督检查，重点检查基金结算排名靠前的定点医疗机构和自查自纠上交违规金额为零的定点医药机构，抓好检查后续处理、曝光、整改等工作，限期完成整改并报送整改报告，对检查发现问题后续整改情况跟踪督办。
（五）强化政策改革后续监管。要坚持政策改革与医保监管紧密结合的原则，深入研判异地就医直接结算，门诊共济改革等政策实施后基金监管面临形势。健全异地就医直接结算基金监管机制，贯彻落实《长三角地区医疗保障基金监管合作框架协议》，实施并完善区域协作、线索协查、联合检查等工作。实施门诊统筹共济改革后，加大对纳入门诊统筹的定点零售药店的监管。
（六）全面应用全省统一的智能监管系统。全面上线应用全省统一的智能监管系统，落实常态化智能审核职责。对2023年度全量医保基金结算单据开展智能审核，智能审核终审率达到100%,查实的疑点金额全量扣减。做好与国家医保信息平台举报投诉功能模块的对接，各类举报投诉线索全部网上办理，阳光运行。涉及的追回医保基金数额、协议处理金额、行政处罚金额、处理处罚案件数量等指标数据均准确上传省智能监管系统，并纳入基金监管综合评价内容。
（七）加强医保基金常态监管。完善医疗机构服务行为规则清单，组织两定机构开展自查自纠，促进两定机构行业自律。继续实施“双随机、一公开”监管，二级医疗机构检查比例不低于50%。对有床位的医疗机构至少开展4次四不两直检查，对经办机构开展监督检查。
（八）开展医保基金监管集中宣传。全面宣传贯彻《XX省医疗保障条例》，走进定点医疗机构、零售药店，面对面开展《条例》宣讲，注重宣传广度、深度、准度、力度，丰富宣传载体，扎实开展宣传活动。宣传正面典型，发挥正向激励作用，曝光反面案例，树牢红线意识，加大违法违规使用医保基金典型案例曝光力度。畅通举报渠道，贯彻落实条例及举报处理暂行办法，保护举报人合法权益，及时查处举报案件，并兑现举报奖励。
（九）推进基金监管法制建设。认真贯彻落实两个《条例》及其相关配套政策，健全基金监管行政执法制度，全面推行医保领域行政执法“三项制度”，规范文明公正执法，规范裁量权行使。持续加强自身的能力建设、作风建设、廉洁自律，打造专业化、规范化、法制化的高素质医保基金监管队伍。
（十）严肃开展后续整改。建立基金监管责任追究倒查机制，压紧压实监管责任。对国家、省市医保局交办的可疑线索及各类检查发现的问题，要安排专人负责核查，谁核查谁负责。对带有普遍性、区域性的违规问题，要举一反三,主动采取措施完善制度、堵塞漏洞。追回的医保资金、各类处罚资金要及时足额到账。适
时选举取一定比例进行抽查复检，对涉嫌失职、渎职人员将依法依规严肃追责，全力营造风清气正的基金监管环境。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段（5月）。制定下发《XX市XX区医保基金安全规范年实施方案》，部署全区医保基金监管安全规范年任务工作，全面推进医保基金安全规范年各项工作。
（二）组织实施阶段（6月TO月）。按照实施方案要求，明确责任分工，全面组织开展医保基金监管安全规范年各项工作。制定各项重要任务的阶段性推进计划，明确各个阶段的工作目标、具体任务、完成时间节点。定期召开工作推进会，分析工作开展情况，协调工作中遇到的各类问题。
（三）总结提升阶段（11月）。全面总结开展医保基金监管安全规范年工作的经验，分析存在问题，提出未来医保基金监管的意见和举措，形成医保基金监管长效机制，确保医保基金监管安全规范年行动取得实效，不断提升医保基金监管工作水平。
五、组织保障
（一）加强组织领导。加强对医保基金监管工作的组织领导和统筹协调，进一步统一思想认识，明确责任人，加强业务指导，确保各项任务落实到位。于11月25日前上报安全规范年活动总结至市医保局基金监督和法规处。
（二）健全工作机制。建立日常联络机制，确定联络员，加强欺诈骗保案件查处沟通协作；要建立健全“双随机一公开“监
督检查机制，开展多部门联合监督检查；要建立评估考核机制，对工作创新、成绩突出的先进典型要及时予以通报表扬。
（三）加大宣传力度。充分运用各类媒体和平台，将宣传贯穿于安全规范年的全过程，推进基金监管宣传常态化、长效化。结合基金监管集中宣传、普法宣传等活动，多形式、多角度、多层次宣传安全规范年活动。创新线上线下、静态动态、入村入户等宣传方式，开展全方位宣传，提高全社会参与基金监管的热度。
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