篇一：医保案例申报
医保自我监管典型案例材料范文
案例一
20xx年x月，xx市医保局分局在对省医保局移交疑似重复报销数据开展核查中，发现xx县城乡居民医保参保人刘某在深圳和泉州两地重复参加医保。
20xx年x月至20xx年x月，刘某在深圳xx人民医院住院或特殊门诊刷卡结算后，隐瞒其在深圳医保报销的事实，采取遮盖重要字眼、修改部分内容等方式变造医疗费票据，并持变造后的医疗费票据到xx县医保窗口重复报销，涉嫌骗取医保基金314816.77元。根据有关规定，xx市医保局分局于20xx年6月28日将该案依法移送xx县公安机关立案查处。
案例二
20xx年x月xx日，xx市医保局分局在开展专项检查中发现，泉州xx医院存在未经备案到xx县xx镇xx村开展义诊活动，吸引13名存在眼科疾病并有住院意向的患者住院治疗，以及多收心电事件记录费用、超医保限定支付范围报销非布司他等违规行为。
根据有关规定，xx市医保中心分中心对该院拒付违规费用54128.51元，收取违约金108144.12元，发放“黄牌”和约谈处理。
案例三
20xx年xx月xx日，市医保中心分中心在日常监管中发现，泉州xx医院医保医师吴某因病住院期间未到xx医院上班。该院新收治
患者由其他医师制定诊疗方案和医嘱后与吴某进行沟通，经其同意后以其名义书写病历、病程、医嘱等医学文书，并使用其医保医师账号传输数据。20xx年xx月xx日，市医保中心分中心将该问题线索移交泉州管委会民生保障局依法查处，并根据调查情况和区民生保障局处理结果，查实涉及违规使用医保基金368614.38元。
根据有关规定，市医保中心分中心对该院追回违规使用基金368614.38元，收取违约金338614.38元，发放“警示函”，暂停吴某医保处方权6个月的处理。
案例四
20xx年xx月xx日至xx日，在全市医保基金交叉检查中，市医保局检查组发现，xx县医院存在将超医保限定支付范围和超门诊特殊病种可支付范围医药费用纳入医保结算、分解收费、重复收费等违规行为，涉及金额共计36.43万元。根据有关规定，市医保中心分中心对该院拒付违规金额36.43万元，收取违约金36.39万元，发放“警示函”处理。
篇二：医保案例申报
医保经办服务体系建设典型案例材料
医保经办服务体系建设典型案例材料：
1.案例一：北京市医保经办服务中心建设
北京市医保经办服务中心是为了提高医保服务效率和便利性而建立的一家综合性服务机构。该中心通过引入先进的信息技术，实现了医保经办业务的自助办理、在线查询和快速审批等功能。同时，中心还开展了医保知识宣传和培训活动，提升了参保人员对医保政策的了解和信任度。通过这些举措，北京市医保经办服务中心成功实现了提高服务质量和效率的目标。
2.案例二：上海市社会保险服务中心建设
上海市社会保险服务中心是上海市社保局直属事业单位，负责社会保险经办服务。该中心通过建立多渠道的服务平台和便民服务网点，提供了在线申报、在线支付和在线查询等功能，方便参保人员办理社保业务。此外，中心还开展了社保政策宣传和咨询活动，提供一站式服务，为参保人员提供全方位的支持。上海市社会保险服务中心的建设为参保人员提供了便利和高效的服务，受到了广泛好评。
3.案例三：广州市医疗保险服务中心建设
广州市医疗保险服务中心通过引入智能化的系统和设备，实现了医保卡刷卡支付和在线报销等功能。该中心还开展了医保知识普及和就医指导活动，帮助参保人员更好地了解医保政策和使用医保服务。通过提供便捷的服务和提高参保人员满意度，广州市医疗保险服务
中心成功建设了一体化的医保经办服务体系。
4.案例四：深圳市社会保险服务中心建设
深圳市社会保险服务中心通过建立统一的社保服务平台，实现了社保业务的在线办理和查询。该中心还开展了社保知识宣传和培训活动，提高了参保人员对社保政策的了解和信任度。此外，中心还加强了与各级医疗机构的对接，提高了医保报销的效率和准确性。深圳市社会保险服务中心的建设为参保人员提供了便利和高效的服务，得到了广泛认可。
5.案例五：杭州市医保经办服务中心建设
杭州市医保经办服务中心通过引入智能化的系统和设备，实现了医保卡刷卡支付和在线报销等功能。该中心还开展了医保知识普及和就医指导活动，帮助参保人员更好地了解医保政策和使用医保服务。通过提供便捷的服务和提高参保人员满意度，杭州市医保经办服务中心成功建设了一体化的医保经办服务体系。
6.案例六：重庆市社会保险服务中心建设
重庆市社会保险服务中心通过建立统一的社保服务平台，实现了社保业务的在线办理和查询。该中心还开展了社保知识宣传和培训活动，提高了参保人员对社保政策的了解和信任度。此外，中心还加强了与各级医疗机构的对接，提高了医保报销的效率和准确性。重庆市社会保险服务中心的建设为参保人员提供了便利和高效的服务，得到了广泛认可。
7.案例七：武汉市医保经办服务中心建设
武汉市医保经办服务中心通过引入先进的信息技术，实现了医保经办业务的自助办理、在线查询和快速审批等功能。同时，中心还开展了医保知识宣传和培训活动，提升了参保人员对医保政策的了解和信任度。通过这些举措，武汉市医保经办服务中心成功实现了提高服务质量和效率的目标。
8.案例八：成都市社会保险服务中心建设
成都市社会保险服务中心是成都市社保局直属事业单位，负责社会保险经办服务。该中心通过建立多渠道的服务平台和便民服务网点，提供了在线申报、在线支付和在线查询等功能，方便参保人员办理社保业务。此外，中心还开展了社保政策宣传和咨询活动，提供一站式服务，为参保人员提供全方位的支持。成都市社会保险服务中心的建设为参保人员提供了便利和高效的服务，受到了广泛好评。
9.案例九：南京市医疗保险服务中心建设
南京市医疗保险服务中心通过引入智能化的系统和设备，实现了医保卡刷卡支付和在线报销等功能。该中心还开展了医保知识普及和就医指导活动，帮助参保人员更好地了解医保政策和使用医保服务。通过提供便捷的服务和提高参保人员满意度，南京市医疗保险服务中心成功建设了一体化的医保经办服务体系。
10.案例十：青岛市社会保险服务中心建设
青岛市社会保险服务中心通过建立统一的社保服务平台，实现了社保业务的在线办理和查询。该中心还开展了社保知识宣传和培训活动，提高了参保人员对社保政策的了解和信任度。此外，中心还加强了与各级医疗机构的对接，提高了医保报销的效率和准确性。青岛市社会保险服务中心的建设为参保人员提供了便利和高效的服务，得到了广泛认可。
篇三：医保案例申报
医保为民办实事的小案例
标题：医保为民：小案例展示
导语：医保是一项重要的社会保障制度，关系到人民的健康和福祉。下面列举了十个医保为民的小案例，展示了医保在实际中为民办实事的具体效果。
一、医保跨省就医轻松行
在过去，跨省就医需要大量的手续和费用，给患者带来了很大的困扰。如今，医保系统的互联互通使得跨省就医变得更加便捷，患者只需凭医保卡就能享受到医疗服务，减轻了患者的负担。
二、医保报销速度提升
过去，医保报销需要等待很长时间，给患者带来了经济压力。现在，医保部门加强了报销流程的管理和技术支持，大大提升了报销速度，让患者能够及时获得医疗费用的报销，减轻了患者的经济负担。
三、医保定点医院覆盖面扩大
医保定点医院的覆盖面扩大，使得患者能够更方便地就近就医。不仅减少了患者的交通费用，还缩短了就医的时间，提高了医疗效率。
四、医保统筹支付减轻患者负担
医保统筹支付是医保制度的重要特点之一，通过对医疗费用的统一支付，减轻了患者的负担。患者只需支付自己的个人部分，剩余部分由医保统筹支付，降低了患者的经济压力。
五、医保对特殊人群的保障
医保为特殊人群（如低保户、残疾人等）提供了特殊的医疗保障政策。这些人群可以享受到更多的医疗服务和报销待遇，有效地保障了他们的健康权益。
六、医保对大病保险的支持
大病保险是医保制度的重要组成部分，为患有重大疾病的人提供了额外的保障。患者只需支付一定的个人负担，剩下的费用由大病保险和医保共同支付，减轻了患者的经济负担。
七、医保对药品价格的控制
医保通过对药品价格的控制，使得患者能够以合理的价格购买到药品。这不仅降低了患者的用药费用，还有效地遏制了药价过高的现象。
八、医保对基层医院的支持
医保鼓励基层医院提高服务质量，提供更多的医疗服务。医保为基层医院提供了一定的资金和政策支持，使得基层医院能够更好地为患者提供医疗服务。
九、医保对家庭医生签约的支持
医保鼓励患者与家庭医生签约，建立长期的医生患者关系。签约后，患者可以享受到更多的医疗服务和优质的医疗资源，提高了患者的就医体验。
十、医保对健康管理的关注
医保不仅关注患者的治疗和康复，还注重健康管理和疾病预防。医保鼓励患者进行健康体检和健康教育，提高了患者的健康水平，减少了患病的风险。
结语：医保为民办实事，使广大人民能够享受到更好的医疗服务和保障。通过以上的小案例，展示了医保在实际中的具体效果，为人民的健康和福祉做出了积极的贡献。
篇四：医保案例申报
国家医疗保障局关于征集医保定点医疗机构优秀典型案例的公告
文章属性
【制定机关】国家医疗保障局
【公布日期】2024.06.25?
【文
号】
【施行日期】2024.06.25?
【效力等级】部门规范性文件
【时效性】现行有效
【主题分类】医疗机构与医师
正文
关于征集医保定点医疗机构优秀典型案例的公告
国家医保局微信公众号平台，积极为广大参保人服务，为医疗机构服务，为医护人员服务，也为医药企业服务。
近一段时间以来，我们发布了《医保赋能医疗机构：主动规范医保基金使用，来看看这些医疗机构怎么做！》系列文章，介绍了一些医院在规范医保基金使用方面的好做法、好经验，供广大医疗机构参考，起到了较好的示范效果。
为进一步赋能广大医疗机构，国家医保局面向全国，公开征集医保定点医疗机构的优秀典型案例。优秀典型案例的内容包括但不限于：医保定点医疗机构如何更好规范管理医保基金，如何落实结余留用等激励机制、推进支付方式改革等重大医保政策，如何创新举措为参保患者提供优质服务，如何防范打击欺诈骗保，如何宣传基本医保，如何推动支付便利化，如何引进更多医保目录药物等。
欢迎广大定点医疗机构踊跃投稿。我们将选择其中具有复制、推广意义的典型做法，在国家医保局官方平台对外发布，供全国各地医疗机构参考学习。
投稿邮箱：*****************.cn
注意事项：1.语言生动简洁，举措切实可行，1500字以内。2.投稿请用word版本，同时需附上加盖本医疗机构公章的同意发稿函（PDF扫描件）。3.稿件如未采用刊发，不再另行告知。
国家医疗保障局
2024年6月25日
篇五：医保案例申报
医保经典案例分析
一、小女孩江琳琳,2岁时因母亲去世而随外公外婆在A城生活。3岁时上幼儿园,她的日常所需费用由其父亲承担。4岁时,江琳琳的父亲再婚,江琳琳便与其父亲和继母在B城生活,并从A城幼儿园转至B城幼儿园。在江琳琳离开A城时,她的外公为她买了一份少儿平安险,并指定自己为受益人。江琳琳到B城后不久,在一次游玩中不幸溺水死亡。事发后,江琳琳的外公及时向保险公司报案,要求给付保险金,但保险公司以江琳琳的外公对江琳琳不具有保险利益为由拒绝给付。双方引起争议并导致诉讼。f第一种意见:江琳琳的外公和江琳琳之间已经形成抚养关系,江琳琳的外公对江琳琳具有保险利益,保险合同成立并生效。但是,江琳琳的外公不能指定自己为受益人。保险公司应向江琳琳的父亲给付保险金。
第二种意见:江琳琳的外公和江琳琳之间是委托监护人与被监护人的关系。江琳琳的外公作为委托监护人对江琳琳不具有保险利益,但其作为委托监护人,可代江琳琳的父亲为江琳琳投保。因江琳琳的父亲对江琳琳具有保险利益,所以,保险合同成立并生效。但是,江琳琳的外公不能指定自己为受益人。保险公司应向江琳琳的父亲给付保险金。
第三种意见:江琳琳的外公作为委托监护人,可代江琳琳的父亲为江琳琳投保。但是,在该案中,江琳琳的外公并不是“代”江琳琳的父亲为江琳琳投保,而是以自己的名义投保。因江琳琳的外公对江琳琳不具有保
险利益,所以保险合同无效,保险公司不应承担保险责任、不应给付保险金。
1保险利益的法律效应及其意义
定义:保险仍对保险标的所具有的符合法律规定的经济利益。
保险利益的法律效应:人身保险投保时,保险利益必须存在
确定保险利益的意义:防止道德风险合与赌博相区别
保险利益的确认原则
(1)英国、美国:利益原则
(2)日本、德国、瑞士:同意原则,又叫承认原则
(3)法定原则:通过法律列明一定范围的亲属关系
(4)我国:混合原则——限定家族成员我国保险法对家庭成员关系
范围内保险利益的确定关系范围并结合被保险人同意原则
《保险法》第53条
投保人对下列人员具有保险利益:(一)本人;(二)配偶、子女、父母;(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。
除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益。有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属(1)祖父母与孙子女
(2)外祖父母与外孙子女
(3)兄弟姐妹之间的关系
(4)公婆与儿媳、岳父母与女婿
(1)有负担能力的祖父母和外祖父母对父母已死亡的为成年的孙子女(外孙子女)有抚养义务
(2)有负担能力的孙子女(外孙子女)对父母已死亡的为祖父母和外祖父母成年的有赡养义务
祖父母与孙子女、外祖父母与外孙子女具有保险利益的条件
1经济上要有能力
2被抚养人必须为未成年人,被赡养人必须为需赡养的老人
3被抚养人的父母或被赡养人的子女已经死亡或者丧失劳动能力
民法对监护权和监护人的规定
监护权是承担对无行为能力的人或限制行为能力的人的人身、财产或其他一切合法利益的监督和保护职责的能力。
分为:法定监护人:父母、配偶、关系密切的亲属和朋友
指定监护人:由有关单位在被监护人的近亲属中指定
由有关单位代为监护
本案中江琳琳未成年,父亲为唯一的法定监护人。
外公是事实上的委托监护人,履行委托监护权,视为委托监护人,与江琳琳的父亲一样,履行江琳琳的身心健康和抚养教育、财产管理的权力。
监护权的特殊性
监护权是监护人对被监护人的抚养、教育和管教的权力。一般权力是体现自身的权力,但监护权是体现一种职责。
江琳琳的外公作为委托监护人可以为江琳琳投保,事实上是代江琳琳的父亲投保。
保险公司对监护人指定的收益人的认定
被监护人是无行为能力人或限制行为能力人时,受益人由监护人指定
江琳琳是无民事行为能力人,江琳琳的父亲是江琳琳的法定监护人,所以,该保险合同的受益人应由江琳琳的父亲指定。该案中,江琳琳的外公擅自指定自己为受益人,为无效民事行为,视为未指定受益人。
保险合同订立后有效的条件
1合同主体具有合同主体的资格
江琳琳外公具有监护权,可以投保,具有投保资格
2当事人意思表示真实
3合同内容合法
民法规定继承顺序
第一顺序:配偶、子女、父母。
第二顺序:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
对本案的解析
1江琳琳是未成年人
2外公有抚养能力
3江琳琳父亲仍在,仍承担抚养义务,第三条标准不满足,因此,江琳琳外公不存在保险利益
4保险合同有效,事故属于保险事故
5保险金作为江琳琳的遗产处理
6按民法规定继承顺序进行继承。
篇六：医保案例申报
医保违规案例分析
1.背景
医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，旨在减轻人民群众因病造成的经济负担。然而，在医疗保险的运行过程中，部分医疗机构、医务人员和患者存在违规行为，导致医疗保险基金的流失和医疗保险制度的破坏。为了维护医疗保险基金的安全，保障人民群众的合法权益，我们对医保违规案例进行分析，以提高医保基金的使用效率和监管水平。
2.医保违规类型及案例
2.1医疗机构违规
医疗机构违规主要表现为虚假报销、违规开具处方、诱导患者住院等。
案例一：
某医院为了提高自身的医保基金收入，故意为不符合住院条件的患者办理住院手续，虚增住院天数，违规套取医保基金。
案例二：
某医疗机构与患者串通，虚构医疗服务项目，虚假报销医保基金。
2.2医务人员违规
医务人员违规主要表现为违规开具处方、不合理检查、过度治疗等。
案例一：
某医生为患者开具大量高价药品，明显超出临床治疗需要，造成医保基金浪费。
案例二：
某医务人员利用职务之便，为亲朋好友违规报销医保基金。
2.3患者违规
患者违规主要表现为虚假就医、冒用他人医保卡、过度报销等。
案例一：
某患者为了骗取医保基金，使用他人的医保卡就医，虚报医疗费用。
案例二：
某患者故意夸大自己的病情，频繁就诊，导致医保基金浪费。
3.医保违规原因分析
医保违规的原因主要包括以下几个方面：
1.医疗机构追求经济利益，忽视医保基金监管。
2.医务人员职业道德缺失，法制观念淡薄。
3.患者对医保政策了解不足，存在侥幸心理。
4.医保基金监管力度不足，处罚力度不够。
4.应对措施
为了有效遏制医保违规行为，保障医保基金的安全，应采取以下措施：
1.加强医保基金监管，完善监管制度体系。
2.加大对医疗机构、医务人员和患者的违规处罚力度。
3.提高医保政策宣传力度，增强人民群众的医保意识。
4.建立多元化的医保支付方式，引导医疗机构合理使用医保基金。
通过以上措施，有助于减少医保违规行为，提高医保基金的使用效率，为广大人民群众提供更好的医疗保险服务。
篇七：医保案例申报
医保定点典型案例剖析材料
1.案例一：小明的医保报销
小明是一名大学生，因患有重度近视眼，需要进行眼球矫正手术。他按照医保规定选择了定点医院进行手术。手术后，小明向医保部门提交了相关报销材料，经过一段时间的审核，他成功获得了医保报销的费用，减轻了自己的经济负担。
2.案例二：张阿姨的门诊报销
张阿姨是一名退休职工，最近身体不适，需要频繁去医院进行门诊治疗。她按照医保定点医院的规定选择了就近的医院就诊，在每次就诊后及时向医保部门提交了相关报销材料。经过一段时间的审核，张阿姨成功获得了医保的门诊报销，减轻了自己的经济压力。
3.案例三：王先生的住院报销
王先生是一名上班族，最近因患有急性胃炎住进了医院。他选择了医保定点的三甲医院进行治疗。在住院期间，王先生及时向医保部门提交了住院报销材料，经过一段时间的审核，他成功获得了医保的住院报销，减轻了自己的经济负担。
4.案例四：李先生的特殊病报销
李先生是一名患有罕见病的患者，需要长期进行特殊病治疗。他选择了医保定点的专科医院进行治疗，并按照医保规定向医保部门提交了特殊病报销申请。经过一段时间的审核，李先生成功获得了医
保的特殊病报销，减轻了自己的经济负担。
5.案例五：王女士的药品报销
王女士是一名高血压患者，需要长期服用降压药物。她每次按照医生的处方到医保定点药店购买药品，并及时向医保部门提交了药品报销材料。经过一段时间的审核，王女士成功获得了医保的药品报销，减轻了自己的经济负担。
6.案例六：赵先生的手术费用报销
赵先生是一名工人，最近因患有胆结石需要进行手术治疗。他选择了医保定点的三甲医院进行手术，并按照医保规定向医保部门提交了手术费用报销材料。经过一段时间的审核，赵先生成功获得了医保的手术费用报销，减轻了自己的经济负担。
7.案例七：刘先生的门诊慢性病报销
刘先生是一名患有糖尿病的患者，需要长期进行门诊治疗。他每次按照医生的处方到医保定点的门诊部进行治疗，并及时向医保部门提交了门诊慢性病报销材料。经过一段时间的审核，刘先生成功获得了医保的门诊慢性病报销，减轻了自己的经济负担。
8.案例八：杨女士的生育费用报销
杨女士是一名准妈妈，她选择了医保定点的妇产科医院进行分娩。在产后，杨女士按照医保规定向医保部门提交了生育费用报销材料。经过一段时间的审核，杨女士成功获得了医保的生育费用报销，减
轻了自己的经济负担。
9.案例九：陈先生的门诊手术报销
陈先生是一名工程师，最近因患有鼻窦炎需要进行手术治疗。他选择了医保定点的耳鼻喉科医院进行手术，并按照医保规定向医保部门提交了门诊手术报销材料。经过一段时间的审核，陈先生成功获得了医保的门诊手术费用报销，减轻了自己的经济负担。
10.案例十：王先生的康复治疗报销
王先生是一名中风患者，需要进行长期的康复治疗。他选择了医保定点的康复中心进行治疗，并按照医保规定向医保部门提交了康复治疗报销材料。经过一段时间的审核，王先生成功获得了医保的康复治疗费用报销，减轻了自己的经济负担。
这些案例展示了医保定点的重要性以及患者通过医保报销获得的实际效益。通过选择医保定点医院，患者可以获得更多的报销金额，减轻了经济负担，提高了就医的便利性。同时，这些案例也凸显了医保部门的审核工作，保障了医保资金的合理使用，确保了患者的权益。医保定点制度的运行需要进一步完善，以满足患者的需求，促进医疗资源的合理配置。
