陈 莹，袁 昕
（1.泗阳县中医院肿瘤科，江苏 宿迁 223700；
2.扬州大学附属医院肿瘤科，江苏 扬州 225000）
食管癌是原发于食管上皮的高发性恶性肿瘤，会引起胸骨后疼痛、吞咽困难与异物感等，若未及早治疗，还会累及邻近器官，威胁患者生命健康，存在发病隐匿、淋巴结转移风险高、恶性程度高及病情进展快速等特点[1-2]。临床上当前对于早期与极早期食管癌患者仍以外科根治手术为主，该术式能最大限度根治肿瘤，控制病情进展。而对于中晚期食管癌患者，外科根治手术治疗虽能达到部分治疗效果，但复发或转移风险较高，且部分患者无法接受手术治疗，远期预后欠佳，后期还需放射治疗以延长患者生存期限[3]。随着近年临床放射治疗技术、影像学技术的发展，调强放射疗法在多种恶性肿瘤治疗中广泛应用，能经计算机辅助优化程序，按照要求调整照射野截面内各点输出剂量，通过旋转照射促使放射方向和肿瘤形状一致，并经调节照射野和射束强度杀灭肿瘤细胞，减少对周围正常器官组织造成的损伤，延长患者生存时间[4-5]。鉴于此，本研究对调强放射治疗食管癌的临床效果及预后实施分析，探讨预后相关影响因素，以期为临床优化和完善食管癌治疗方案提供参考依据，现报道如下。
1.1 一般资料回顾性分析2014年1月至2016年12月于泗阳县中医院行调强放射治疗的202例食管癌患者临床资料。两组患者一般资料具体见表1。本研究通过泗阳县中医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合《食管癌规范化诊治指南（第2版）》[6]中食管癌有关诊断标准，并经影像学、食管内镜、细胞学/组织活检等检查明确诊断；
②均具备调强放射治疗指征；
临床资料详细，且完整登记。排除标准：①初次入院就诊显示远处脏器转移或肿瘤溃疡程度深、感染不可控等者；
②合并恶病质及严重梗阻而无法进食者；
③合并其他肿瘤者；
④研究前有化疗、手术等相关治疗既往史者；
⑤易过敏体质者；
⑥有严重的基础疾病者；
⑦放疗前心、肺、肝、肾功能筛查及血常规显示异常者。
表1 单因素分析结果[例(%)]
1.2 研究方法
1.2.1 放疗方法 ①调强放射治疗。所有患者均行调强放射治疗，具体如下：协助患者采仰卧位，对患者头颈肩膜或体膜实施固定，利用西门子SOMATOM Confidence大孔径16排定位CT机实施定位，选择薄层（5 mm）增强扫描，控制扫描范围是颅底到肝下缘。勾画靶区，大体肿瘤区域（GTV）：以影像学与肉眼、内镜能见的食管原发肿瘤长度及外侵范围，并以内镜检查或食管造影检查结果明确肿瘤长度；
阳性淋巴结（GTVnd）：影像学检查显示的肿大转移淋巴结（最大短径≥1 cm）；
临床靶区（CTV）：包括淋巴引流区、GTV及GTVnd；
计划靶区（PTV）：在CTV基础上外扩2～3 cm。控制放射剂量：95%PTV处方剂量56～60 Gy/2 Gy/28～30 f。②同步化疗。选择顺铂与多西他赛联合方法，即于放疗第1天静脉滴注75 mg/m2多西他赛（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20020543，规格：0.5 mL∶20 mg），并于放疗第1～3 d静脉滴注20 mg/m2顺铂（南京制药厂有限公司，国药准字H20030675，规格：20 mL∶20mg），每21 d化疗1次。
1.2.2 资料收集方法 ①通过自制调查量表采集和了解患者临床资料，涉及性别、年龄、肿瘤病灶位置、临床TNM分期、卡式体力状态（KPS）评分、治疗模式、放疗剂量、是否放疗同步化疗、GTV体积和近期疗效。其中，KPS评分标准[7]包括10个等级，10分为1个等级，满分是100分，评分越高代表机体健康状况越好，以80分为临界，≥80分代表患者能耐受放化疗，＜80分代表抗肿瘤治疗难以实施。②近期疗效评估：参照实体瘤RECIST1.1标准[8]。完全缓解：治疗后肿瘤病灶基本消失，且维持时间在30 d及以上；
部分缓解：较治疗前，治疗后3个月肿瘤病灶的体积减小≥30%，且维持30 d；
疾病稳定：介于部分缓解和疾病进展之间；
疾病进展：较治疗前，治疗后3个月后发现肿瘤病灶体积扩大20%，或出现新病灶。于调强放射治疗结束后3个月进行评定，总缓解率=完全缓解率+部分缓解率，总有效率=完全缓解率+部分缓解率+疾病稳定率。③预后结果：调强放射治疗结束后进行5年随访，统计患者5年总生存率，并将随访期间患者再次放化疗或由于淋巴结转移、远处转移等疾病进展、复发后死亡记作预后不良，反之为预后良好。
1.3 统计学分析采用SPSS 21.0统计学软件实施数据分析，计量资料用（±s)）描述，行t检验；
计数资料用[例(%)]描述，行χ2校验，等级资料行秩和检验；
将单因素分析后差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析法，筛选出影响调强放射治疗食管癌患者预后不良的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 近期疗效202例患者中完全缓解6例、部分缓解51例、疾病稳定80例、疾病进展65例，总缓解率为28.22%（57/202），总有效率为67.82%（137/202）。
2.2 预后结果随访发现，202例食管癌患者调强放射治疗后5年总生存率是20.79%（42/202），因疾病进展、复发而死亡的患者有160例。将42例存活患者纳入预后良好组，160例死亡患者纳入预后不良组。
2.3 单因素分析结果单因素分析显示，预后不良组年龄≥60岁、临床TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、KPS评分＜80分、GTV体积＞40 cm3、近期疗效差患者占比均高于预后良好组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；
两组患者性别、肿瘤病灶位置、治疗模式、放疗剂量、放疗同步化疗比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。
2.4 多因素分析结果将调强放射治疗食管癌患者预后不良纳为因变量，将单因素分析结果显示差异有统计学意义的变量纳为自变量实施赋值，见表2；
多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、临床TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、KPS评分＜80分、GTV体积＞40 cm3、近期疗效差是影响调强放射治疗食管癌患者预后不良的危险因素，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
表2 自变量赋值表
表3 影响调强放射治疗食管癌患者预后不良的多因素Logistic分析
临床TNM分期（T：原发肿瘤大小、范围，N：区域淋巴结，M：有转移）；
KPS：卡式体力状态；
GTV：大体肿瘤区域。
食管癌为临床消化内科常见的恶性肿瘤，病因比较复杂，多认为与不良饮食习惯、遗传因素、长期吸烟、饮酒及亚硝胺类化合物等有关，临床发病率相对较高，且受人群易感性、生存环境影响，发病存在显著的地域差异，患者预后差，临床病死率高。外科手术为临床治疗食管癌的重要手段，可延缓疾病进展，但单纯手术疗效不理想，患者术后5年整体生存率较低（约为20%），且有40%左右患者术后伴区域淋巴结转移及局部复发情况。临床调查表明，由于食管癌早期症状表现不明显或是缺乏特异性，临床TNM分期：T为原发肿瘤大小、范围，N为区域淋巴结转移情况，M为远处转移情况；
KPS：卡式体力状态；
GTV：大体肿瘤区域。难以引起患者重视，众多患者入院确诊时病情已进展至中晚期，丧失外科手术干预机会，需寻求其他疗法，以延长患者的生存时间[9]。目前，临床对于无法做手术或是不可行手术切除治疗的食管癌多采取放射治疗、化疗等综合治疗，能从一定程度上延长患者生存时间。近年调强放射治疗食管癌等多种恶性肿瘤治疗中逐渐应用，该方法能够能对照射范围进行更准确勾画，确保肿瘤区域病灶受照剂量，使正常组织器官受照射剂量、体积减小，提升治疗安全性及有效性[10-11]。本研究结果显示，202例食管癌患者接受调强放射治疗的总缓解率是28.22%，总有效率是67.82%，提示调强放射治疗食管癌的近期疗效较为确切，能减缓疾病进展。本研究通过分析患者远期预后发现，202例食管癌患者调强放射治疗后5年总生存率是20.79%，提示调强放射治疗虽能延长部分食管癌患者生存时间，但整体病死率仍较高，远期预后效果不甚理想，临床需加以重视。
本研究结果显示，年龄≥60岁、临床TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、KPS评分＜80分、GTV＞40 cm3、近期疗效差是影响调强放射治疗食管癌患者预后的主要因素。其原因可能如下：①年龄≥60岁及KPS评分＜80分，随着患者年龄增长，身体器官组织不断衰退，常伴多种基础疾病，加之放射治疗的副作用较大，若患者的身体整体健康水平较低，则难以耐受调强放射治疗，从中获益较少；
由于机体功能损害和营养耗损严重，导致患者可能无法接受彻底放射治疗，故病情转移、复发风险更高，预后更差[12]。②临床TNM分期（Ⅲ～Ⅳ期）。Ⅲ～Ⅳ期食管癌患者预后欠佳，可能是因高分期食管癌病灶细胞向颈部淋巴结与锁骨上区、上纵隔等部位转移的风险高，加上癌症浸润深度增加，病情较重，调强放射治疗后病情控制效果较差，病死可能性更高[13]。③GTV体积（＞40cm3）。随着GTV扩增，乏氧细胞会随之不断增加，致使肿瘤细胞对调强放射线产生的敏感性降低，进而影响放疗近期疗效，造成预后不良[14]。④近期疗效差。调强放射治疗效果欠佳的食管癌患者，疾病进展或是复发风险较高，常需再次入院治疗，多次治疗会对患者身体造成影响，致使机体免疫力下降，增加急性放射性肺损伤、感染等并发症发生风险，进而影响临床疗效和预后。
综上所述，调强放射治疗食管癌的近期疗效相对较好，但患者远期预后欠佳，5年内病死率仍较高，而高龄、肿瘤临床分期、KPS评分＜80分、GTV体积＞40cm3、近期疗效差是影响患者预后的高危因素，临床应据此针对性制订干预措施，以进一步降低患者病死风险。但由于本研究纳入病例数较少，未就组织病理学指标对患者预后的影响实施分析，可能导致研究结果有所偏移，后期可扩增样本量，开展大样本及多中心研究，以完善结果的临床可靠性。
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