刘磊 钟巍 周俊辉
胸腔镜手术是肺癌患者常用的治疗方法，该手术方法创伤小且恢复快。但由于该类手术需要在术中进行组织切除、分离等操作，需要在全身麻醉的环境下进行［1］。因此，选择合适的麻醉药物，保证术中麻醉效果是肺癌患者的胸腔镜手术能够顺利完成的前提。舒芬太尼作为临床上常用的阿片类镇痛剂，具有相对较小的不良反应，但该麻醉药物的使用常复合辅助药物以降低舒芬太尼的用量［2］。瑞马唑仑作为一种新型苯二氮类药物，该药物用于麻醉起效快且半衰期短，患者恢复较快，持续输注能够无蓄积且不依赖器官代谢，对患者的器官伤害较弱，具有较高的安全性［3］。目前临床上尚缺乏瑞马唑仑联合舒芬太尼应用于胸腔镜患者的报道［4］。故本研究探讨瑞马唑仑联合舒芬太尼对胸腔镜下肺癌手术患者血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、肺表面活性蛋白质A（surfactant protein A，SP-A）水平的影响，以期为胸腔镜手术的麻醉方式的选择提供参考依据。
1.1 一般资料
选取2021 年1 月至2022 年7 月于河南省胸科医院行胸腔镜手术的肺癌患者90 例作为研究对象。纳入标准：①符合原发性肺癌的相关诊断标准［5］；
②完成胸腔镜手术；
③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级［6］；
④患者均签署知情同意书。排除标准：①具有胸科或肺部手术史；
②合并其他部位恶性肿瘤；
③对本研究使用药物过敏；
⑤术前接受放化疗以及免疫抑制药物治疗患者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各45 例。观察组男30 例，女15 例；
平均年龄（63.37±3.36）岁；
美国麻醉医师协会分级：Ⅱ级31 例，Ⅲ级14 例。对照组男33 例，女12 例；
平均年龄（64.39±3.71）岁；
ASA 分级：Ⅱ级30 例，Ⅲ级15 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院伦理委员会审批通过。
1.2 方法
两组患者均需术前12 h 禁食。进入手术室后，为患者建立静脉通路并监测患者的各项指标，确保两组患者的麻醉深度相同。本研究使用的舒芬太尼由宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字为H20054256，甲苯磺酸瑞马唑仑由江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字为H20190034。对照组采用2～4 mg 咪达唑仑+3～4 μg/kg 舒芬太尼+0.2 mg/kg 依托咪酯+（0.15～0.20）mg/kg 顺阿曲库铵进行配制用于麻醉，配制完成后，采用静脉滴注的方式给药。气管插管并进行机械通气后，采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h）＋瑞芬太尼（0.1～0.3）μg/（kg·min）+100 mL+舒芬太尼（2.5 μg/kg）+0.9%氯化钠注射液复合静脉滴注的方案进行麻醉维持。观察组在对照组的基础上，于静脉滴注舒芬太尼时联合瑞马唑仑，以12 mg/（kg·h）的速度给药进行麻醉诱导，麻醉维持以（1.0～2.0）mg/（kg·h）的速度给药进行。术中间隔追加顺阿曲库铵。采用镇痛泵以及止痛药进行术后镇痛。
1.3 观察指标
1.3.1 麻醉效果
患者肌松效果良好，切皮时无明显痛感，手术顺利即为麻醉效果优；
患者有轻微不适但未影响手术进行即为麻醉效果良；
患者严重不适且伴随有大声喊叫，呻吟等，需补充镇静药物的情况即为麻醉效果差。麻醉总优良率=（优+良）/总例数×100%［7］。
1.3.2 血清学指标
于术前、术后2、12、24 h 抽取空腹静脉血5 mL，以3 500 r/min 的速度，离心半径6.5 cm 的条件离心15 min，分离血清，采用酶联免疫吸附法检测IL-6、PGE2、SP-A 水平，试剂盒均购自上海心语生物科技有限公司。
1.3.3 量表评分
采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）量表［8］评估患者术后2、12、24 h 的疼痛情况。满分为10 分，疼痛程度与评分正相关。采用Ramsay 镇静评分［9］评估患者术后2、12、24 h 的镇静效果，满分6 分，镇静效果以分值呈正相关。
1.3.4 不良反应
记录2 组患者是否出现术后嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐以及低氧血症等不良反应。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析；
符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；
计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；
以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组麻醉效果比较
观察组的麻醉效果优良率为97.78%与对照组的82.22%相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组麻醉效果比较［n（%）］Table 1 Comparison of anesthetic effects between the two groups［n（%）］
2.2 两组自主呼吸恢复时间、呼叫睁眼时间以及拔管时间比较
观察组的自主呼吸恢复时间、呼叫睁眼时间以及拔管时间明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组自主呼吸恢复时间、呼叫睁眼时间以及拔管时间比较［（），min］Table 2 Comparison of spontaneous respiration recovery time，call eye opening time and extubation time between the two groups［（），min］
表2 两组自主呼吸恢复时间、呼叫睁眼时间以及拔管时间比较［（），min］Table 2 Comparison of spontaneous respiration recovery time，call eye opening time and extubation time between the two groups［（），min］
2.3 不同时间点的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比较
不同时间点的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比较为：手术前＜术后2 h＜术后12 h＜术后24 h，差异具有统计学意义（P＜0.05）。手术前，两组的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组手术后2、12、24 h 的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平均低于同期对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 不同时间点的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比较［（），ng/L］Table 3 Comparison of serum IL-6，PGE2 and SP-A levels at different time points［（），ng/L］
表3 不同时间点的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比较［（），ng/L］Table 3 Comparison of serum IL-6，PGE2 and SP-A levels at different time points［（），ng/L］
2.4 术后2、12、24h 的VAS 评分、Ramsay 镇静评分比较
术后2、12 h，对照组的VAS 评分均高于于观察组，且Ramsay 镇静评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 术后2 h、12 h、24 h 的VAS 评分、Ramsay 镇静评分比较［（），分］Table 4 Comparison of VAS score and Ramsay sedation score at 2 h，12 h and 24 h after surgery［（），score］
表4 术后2 h、12 h、24 h 的VAS 评分、Ramsay 镇静评分比较［（），分］Table 4 Comparison of VAS score and Ramsay sedation score at 2 h，12 h and 24 h after surgery［（），score］
2.5 两组不良反应情况比较
观察组的不良反应发生率为4.44%与对照组的17.78%相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 两组不良反应情况比较［n（%）］Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups［n（%）］
胸腔镜手术具有伤口小、危害小、恢复快等优势，同时能够减少术后并发症的发生以及死亡率［10］。麻醉方式的选择决定手术质量的好坏，目前临床上进行胸腔镜手术常用的麻醉方案为丙泊酚或咪达唑仑联合舒芬太尼，但两者各有特点［11］。目前，寻求具有更佳镇静镇痛效果的麻醉药物是迫切需要突破的问题。瑞马唑仑作为一种新型超短效镇静药物，能够通过非特异性组织酶快速水解，在安全性以及有效性上均具有优势。目前，瑞马唑仑联合舒芬太尼在临床上已应用于无痛肠胃镜检查、上消化道内镜、纤维支气管镜等检查中，但临床上尚未对瑞马唑仑联合舒芬太尼应用于胸腔镜肺癌手术患者的应用效果进行报道［12］。
本研究结果显示，观察组的麻醉效果优良率明显高于对照组，观察组的自主呼吸恢复时间、呼叫睁眼时间以及拔管时间明显小于对照组；
且术后2 h、12 h，观察组的VAS 评分均低于对照组，且Ramsay 镇静评分高于对照组；
观察组不良反应发生率明显低于对照组。提示瑞马唑仑联合舒芬太尼的麻醉镇痛以及镇静效果较舒芬太尼单独使用时佳，且加快患者的术后恢复速度。考虑可能原因为瑞马唑仑作为γ-氨基丁酸A 型受体激动剂，具有较高的安全性，对人体的循环系统以及呼吸系统等影响较小。同时，瑞马唑仑能够通过γ-氨基丁酸受体作用以降低神经元的兴奋，同时还能够提高组织氧化酶的活性，抑制脂质过氧化反应，保护神经细胞，促进患者的恢复［13］。
此外，不同时间点的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比较为：手术前＜术后2 h＜术后12 h＜术后24 h，且观察组手术后2、12、24 h 的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平均低于同期对照组。考虑原因为：胸腔镜手术过程中，外部刺激如疼痛、创伤等因素促进前列腺素内氧化酶还原酶的活性的提高，使得机体发生炎症级联反应，炎症因子表达过量，从而提高IL-6 的水平。而瑞马唑仑能够减轻炎症反应，抑制炎症介质的释放进而减少IL-6 的水平［14］。且瑞马唑仑的镇痛效果主要是通过麻醉神经以阻断神经递质传递起到作用的，因此使用瑞马唑仑进行麻醉能够减少PGE2 等疼痛介质对外周神经末梢的刺激。患者围术期的镇痛效果与其术后的炎症反应密切相关，瑞马唑仑通过提升术后的镇痛效果，抑制术中出现的炎症反应从而减轻患者的肺部损伤［15］。同时，瑞马唑仑与丙泊酚相比，对呼吸的抑制较轻，呼吸循环抑制轻微，对肺部的损伤较小，因而使用瑞马唑仑进行麻醉后，SP-A 的表达水平较低［16］。
综上所述，瑞马唑仑联合舒芬太尼应用于胸腔镜肺癌患者手术的麻醉能够提高麻醉效果，增强镇痛镇静效果，降低IL-6、PGE2、SP-A 水平，并且具有较高安全性。
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