花 奔,花艮春,段黄强,韦华桐,汤文杰,喻 亮,王 辉,康照利
腰椎间盘突出症(LDH)是脊柱外科常见病,其中L4～5、L5～S1节段突出的占比达90%～97%[1]。虽然传统开窗减压椎间盘摘除术疗效较好,但存在手术创伤大、出血多等问题。随着微创脊柱技术的迅速发展,经皮内镜技术已成为治疗LDH的主流术式,按照手术入路不同可分为经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术(PETD)和经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(PEID)。L4～5、L5～S1LDH患者常伴有髂嵴较高、横突肥大、关节突增生等特点,采用PETD治疗有操作复杂、需椎间孔成形、多次透视的缺点,且复发率相对偏高[2];采用PEID治疗有术中穿刺相对简单、透视次数较少、镜下解剖结构简单等优点,尤其适合关节突肥大的中央型或旁中央型LDH患者。2020年10月～2021年6月,我科采用PEID治疗44例LDH患者,疗效满意,报道如下。
1.1 病例资料本组44例,男29例,女15例,年龄21～78(46.61±14.85)岁。均为单节段突出,其中L4～5节段11例,L5～S1节段33例。患者直腿抬高试验为阳性,均有明显的神经根性症状,包括神经支配区疼痛、麻木,其中22例伴感觉减退、肌力减退,1例伴肌肉萎缩。MRI检查显示中央型13例,旁中央型31例。病程1～60个月。
1.2 手术方式硬膜外麻醉。患者俯卧位,胸髂部垫高5 cm使胸腹部悬空。屈髋、屈膝,腰背拉伸平直,消除腰椎生理前凸,使椎板间隙拉大。C臂机正位透视下确定椎板间孔中心位置平面,从棘突中线旁0.8 cm处定位穿刺点,置入穿刺针至对应节段黄韧带层面,侧位透视下再次明确责任间隙,切开皮肤、筋膜约0.8 cm,插入扩张管、工作通道,置入内镜,调节灌注速度至影像清晰。镜下电凝止血,找到椎板间孔范围,明确骨性标志。在近关节突边缘处切开黄韧带,扩大黄韧带窗口找到神经根,分辨镜下神经与椎间盘解剖结构,必要时切除椎板间孔骨性结构。从神经根肩上或腋下找到突出的椎间盘,经椎板间孔进入后,旋转通道使舌口分离两侧神经根并推移神经,在椎间盘表面预先止血后切除椎间盘。确认神经根无压迫、髓核无残留、神经根自主搏动良好且无明显出血后,放置1根引流管,拔除套管,逐层缝合切口。
1.3 术后处理术后24 h内无明显出血后拔除引流管。静脉滴注消肿、止疼药物对症治疗3 d。口服营养神经药物1～3个月。嘱患者尽可能卧床休息3周,卧床时可行直腿抬高练习,避免神经根粘连。8周内避免提重物等剧烈活动。8周后采用五点支撑法进行腰背肌功能锻炼。
1.4 观察指标及疗效评价记录并发症发生情况。采用JOA评分评价功能改善情况,疼痛VAS评分评价腰腿痛情况,改良MacNab标准评价手术疗效。
患者均获得随访,时间6～12个月。1例62岁女性患者术中因颈项疼痛不适、烦躁、血压升高,不能耐受,考虑类脊髓高压综合征,立即暂停手术,予以平卧10 min后疼痛、烦躁等症状消失,然后在中转通道下行髓核摘除术(术后各项评价均予以剔除);其余43例均顺利完成手术。6例术中诉颈部不适,给予止痛药并按摩颈部肌肉后疼痛明显缓解。2例术中发生硬膜囊破裂,因破口较小,无神经嵌顿,术中未予修补处理,术后嘱患者绝对卧床,采用头低脚高位,经补液、消肿等对症治疗后痊愈。手术时间65～255(117.11±34.55) min,住院时间3～17(8.11±2.95) d,术中透视3～7(4.18±1.07)次。2例术后腰腿痛症状较术前缓解不明显,腰椎MRI检查显示1例椎间盘摘除不彻底、髓核残留,1例侧隐窝狭窄、减压不彻底,均行开窗减压术后恢复。4例术后仍有下肢疼痛、麻木症状,予以双氯芬酸钠、甲钴胺等药物治疗2周后症状减轻,无需再次手术。患者均无切口感染、神经损伤等并发症发生。疼痛VAS评分、JOA评分:术后3 d、3个月、末次随访时均明显优于术前(P<0.05);随术后时间延长各评分均越来越优(P<0.05);见表1。末次随访时,39例腰痛症状完全消失,下肢皮肤感觉、肌力均恢复正常,下床活动无明显异常;4例皮肤感觉恢复较差,下床活动有麻木感;采用改良MacNab标准评价手术疗效:优27例,良10例,可4例,差2例,优良率为86.05%。
表1 手术前后疼痛VAS评分、JOA评分比较[n=43,分,
典型病例见图1～6。
图1 患者,男,43岁,L5～S1椎体LDH,采用PEID治疗 A.术前X线片,显示腰椎骨质增生,小关节退行性变,L5～S1椎间盘病变;B.术前MRI,显示L5～S1椎间盘向左侧突出并压迫神经根;C.术后5个月MRI,显示突出髓核已摘除干净,神经根减压彻底 图2 患者,男,37岁,L4～5椎体LDH,采用PEID治疗 A.术前X线片,显示腰椎骨质增生,L4～5椎间盘病变;B.术前MRI,显示L4～5椎间盘向右侧突出并压迫神经根;C.术后MRI,显示突出髓核已摘除干净,神经根减压彻底 图3 患者,女,45岁,L5～S1椎体LDH,采用PEID治疗 A.术前X线片,显示腰椎骨质增生,小关节退行性变;B.术前MRI,显示L5～S1椎间盘向左侧突出并压迫神经根;C.术后6个月MRI,显示L5～S1椎间盘无明显突出 图4 患者,男,64岁,L4～5椎体LDH,采用PEID治疗 A.术前X线片,显示腰椎骨质增生,小关节退行性变;B.术前MRI,显示L4～5椎间盘向左侧突出并压迫神经根;C.术后6个月MRI,显示L4～5椎间盘无明显突出
图5 患者,男,28岁,L5～S1椎体LDH,采用PEID治疗 A.术前X线片,显示L5～S1椎间盘病变;B.术前MRI,显示L5～S1椎间盘向右侧突出并压迫神经根;C.术后5个月MRI,显示L5～S1椎间盘无明显突出,神经根减压彻底 图6 患者,男,30岁,L5～S1椎体LDH,采用PEID治疗 A.术前X线片,显示腰椎骨质增生,L5～S1椎间盘病变;B.术前MRI,显示L5～S1椎间盘向右侧突出并压迫神经根;C.术后6个月MRI,显示L5～S1椎间盘无明显突出,神经根减压彻底
3.1 传统手术与PEID的比较传统开窗减压术疗效肯定,但具有如下缺点:① 手术创伤大,对椎旁肌肉、筋膜等损伤较大。② 切除骨性结构会对脊柱稳定性产生一定影响,可能影响远期疗效。③ 手术需全身麻醉,不仅增加了手术费用,而且提高了心脑血管意外发生的风险。④ 术后卧床时间长等诱因可能会导致坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生[3]。与传统开窗减压术相比,PEID具有如下优势:① 手术创伤小、患者术后早期可下床功能锻炼、术后并发症发生率低。② 手术在硬膜外麻醉下进行,罗哌卡因对感觉阻滞作用强,对运动阻滞作用弱,在消除疼痛感的同时能保留运动功能,即下肢感觉与运动分离,术中患者可及时反馈神经情况,提高了手术的安全性[4]。③ 术中通过体位拉伸使椎板间隙拉大,在孔镜小器械系统的帮助下能尽可能减少骨质结构特别是小关节的过多切除,且不影响节段的稳定性,提高了远期疗效。
3.2 PETD与PEID的比较PETD治疗LDH具有适应证广的优点,但有如下缺点:① 解剖相对复杂,穿刺、成形术操作有时需在盲视下进行,而且通过腹膜后,容易损伤内脏、血管和神经,并发症相对较多且凶险[5]。② 因L4～5、L5～S1椎间孔较小,髓核降解失去水分时会使间隙塌陷,导致椎间孔空间变窄。另外部分患者存在高髂嵴、关节突关节增生肥大等问题,这使椎间孔手术窗口更窄、穿刺难度更大。③ 工作通道经椎间孔到达椎管时,突出的椎间盘破口较狭小,容易导致椎间盘纤维环被二次破坏。④ 椎间孔入路很难进入椎间隙,很难将已脱离但还未突出的纤维环髓核摘除,这可能会增加术后的复发率。相较于PETD,PEID治疗LDH的优势明显:① 入路解剖简单、透视次数少,理论上只需透视2次(正、侧位)即可确定责任间隙,减少了医师的放射线曝露。本研究中平均透视次数为4次,考虑主要是由透视机调校所致。
② 部分患者因存在腰骶部神经根变异,采用PEID治疗手术视野清晰,镜下能有效分辨椎间盘与神经根和变异神经根的毗邻关系,可避免误伤神经根[6]。③ 术中解剖对于有开放手术经验的医师更容易操作,学习曲线相对平坦。④ PEID入路组织水平清晰,穿刺针穿过皮肤、浅筋膜、垂直脊肌后可到达黄韧带。椎板间隙入口处仅覆盖黄韧带,无重要神经通过,可较快确认穿刺部位,缩短了手术时间,并能极大降低小关节突损伤或医源性腰椎不稳的风险。
3.3 采用PEID治疗LDH的疗效及并发症本研究中,随术后时间延长,疼痛VAS评分、JOA评分均越来越优(P<0.05)。末次随访时,39例腰痛症状完全消失,下肢皮肤感觉、肌力均恢复正常,下床活动无明显异常;4例皮肤感觉恢复较差,下床活动有麻木感。末次随访采用改良MacNab标准评价手术疗效:优27例,良10例,可4例,差2例,优良率为86.05%,疗效满意。但需注意如下事项:① 本组2例患者发生硬膜囊破裂,其中1例是因早期使用环锯所致,故应尽可能在保留黄韧带时使用磨钻以降低损伤硬膜囊的风险。另外,患者通过屈髋、屈膝俯卧位可使椎板间隙扩大,也可避免或减少高速磨钻的使用,进一步降低硬膜囊的损伤风险。另1例是椎管内注射治疗时导致椎管内粘连,术中分离造成了硬膜囊撕裂。因此,笔者认为,对于腰椎间盘突出较大、神经损伤较重的患者,因术后恢复期较长,甚至有少部分患者难以恢复,建议尽早手术,尽量减少椎管内注射治疗。② 术中6例诉颈部不适,考虑主要是由术中体位和手术时间偏长引起,予以止痛药及按摩颈部肌肉后疼痛明显缓解。③ 术后4例有下肢疼痛、麻木症状,考虑随访时间较短,神经损伤未能完全恢复,另外这些患者病程较长,康复锻炼也需要时间。因此笔者认为,术后指导患者进行功能锻炼,如腰肌锻炼、适当的负重,对于提高患者远期疗效至关重要。④ 术后2例腰腿痛症状较术前缓解不明显,其中1例椎间盘摘除不彻底、髓核残留,考虑患者下床负重活动过早,纤维环破裂口粘连还未修复,因此术中髓核应摘除彻底。另1例侧隐窝狭窄,减压不彻底,因此做好术前影像学评估,对术中探查、神经根减压尤为重要。
综上所述,采用PEID治疗LDH疗效确切、神经根减压彻底、患者疼痛显著改善。
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