杨桂棠 崔丽杰 孙胜楠 王昊 朱宇 侯爱洁
患者男性,39 岁,因持续性心悸、胸闷、气短3 个月入院。诊断:持续性房颤(简称房颤),心功能Ⅲ级。入院时超声心动图示左房内径43 mm,左心室舒张内径54 mm,左室射血分数0.36。经食管超声心动图:左心耳内血流淤滞,自发显影阳性,未见血栓形成,左心耳血流速度44 cm/s。动态心电图示持续性房颤。改善心功能后,在KODEX-EPD(飞利浦)三维标测系统下进行冷冻球囊消融术。术中常规穿刺左股静脉放入冠状窦电极及心室电极,右股静脉穿刺放入8.5F鞘,房间隔穿刺后经导丝交换15F 冷冻可调弯鞘管至左房,经此鞘管送入二代冷冻球囊和Achieve环形标测电极(美敦力公司),在KODEX-EPD 三维标测系统指导下Achieve电极构建左房及肺静脉三维解剖图及心腔内结构全景视图(图1)。将Achieve电极送入肺静脉,球囊充气封堵肺静脉前庭,使用KODEX-EPD系统评估是否封堵完好,分别采用基线法和注射法评估封堵效果。基线法:球囊未封堵肺静脉前庭时,Achieve电极记录基线介电系数,此时屏幕上显示红色圆圈,球囊封堵肺静脉后,Achieve电极计算环形电极周围介电系数的变化,封堵完好部位显示绿色,存在泄漏部分显示红色。调整球囊位置,直至全部显示绿色,表明封堵完全,没有血流通过。注射法:球囊封堵肺静脉前庭后注射造影剂,Achieve电极计算周围组织介电系数的变化,通过压力曲线的变化判断球囊封堵是否完好(图2)。四支肺静脉采用基线法、注射法和X 线造影三种方法结合进行封堵评估,相互验证。冷冻一支肺静脉结束后Achieve电极在心腔内结构全景图下移动到另外一支肺静脉内,减少X 线曝光量。四支肺静脉共封堵和冷冻7次(左上肺静脉、右上肺静脉及右下肺静脉各2次,左下肺静脉1次,每次冷冻时间均为180 s),基线法、注射法和X 线造影剂评估封堵效果一致。冷冻四支肺静脉的最低温度为－46℃～－55℃,肺静脉隔离时间(TTI)为23～56 s。冷冻结束后行电压标测,肺静脉及前庭均未检测到电位(图3)。冷冻左下肺静脉时房颤转为心房扑动(简称房扑),拖带标测提示三尖瓣环折返性房扑,将鞘管、球囊及Achieve电极撤至右房,行右房激动标测,证实围绕三尖瓣环折返性房扑,全景视图下可见红紫相接(图4)。应用国产消融导管(心诺普公司)在KODEX-EPD三维标测系统指导下行三尖瓣峡部线消融(温控55 ℃38 W),房扑终止(图5)。术中心脏结构全景图可展示三尖瓣峡部的心内膜面,导管与组织贴靠时可显示压力范围(绿色代表导管压力10～30 g,红色代表压力超过30 g,灰色代表压力低于10 g)。术后给予异丙肾上腺素及电生理检查均未诱发出房扑。随访6个月未发生房颤、房扑、房性心动过速等房性心律失常。
图1 三维解剖图及心腔内结构全景视图
图2 基线法及注射法显示球囊封堵是否完好
图3 冷冻四支肺静脉后行左房基质标测,红色为低电压区
图4 房扑时进行右房激动标测,显示围绕三尖瓣环折返
图5 消融三尖瓣峡部后房扑终止
讨论房颤的发病率逐年增高,导管消融术是治疗房颤的有效手段。冷冻球囊导管消融是治疗房颤的标准方法之一[1－2],在安全性及有效性方面已得到证实[3]。但冷冻球囊是在二维X 线下进行操作,还存在一些不足,首先消融术后不能对左房基质进行标测,其次X 线曝光量要高于射频消融[3－4],另外房颤患者有合并其他心律失常的可能,且术前检查并非均能发现,如果术中出现房扑、室上性心动过速等心律失常需要同时消融,在二维X线下可能存在一定困难,三维导管消融又增加手术费用,且术中更换三维系统较为繁琐。KODEX-EPD 作为一种新型标测系统,能与冷冻球囊Achieve电极相结合,解决上述问题。本文报道1 例应用KODEX-EPD 三维指导冷冻球囊导管消融房颤后在三维标测系统下房扑消融成功。
KOPEX-EDP标测系统通过测量不同组织介电系数进行三维成像。术前将电极片贴于患者胸背部皮肤,术中Achieve电极在KODEX-EPD 指导下可以构建左房和肺静脉三维电解剖模型,进行基质标测,同时术中提供两种方法评估球囊封堵肺静脉前庭是否完好[5－6],更重要的是如果术中出现房扑等心律失常,可以直接行激动标测,判断心律失常的机制,找到折返环进行消融,较在二维下消融明显提高成功率,尤其在出现复杂心律失常的情况下更凸显优势。
本例患者在冷冻隔离肺静脉的过程中,房颤转为房扑,KOPDX-EPD 新型三维标测系统根据心房激动顺序进行激动标测,与传统的三维标测方法类似,能标测出折返环的激动顺序,判断折返路径。此患者房扑为三尖瓣环峡部依赖的右房大折返,行三尖瓣环峡部线消融,消融过程中不仅在三维下操作,而且可在心腔内结构全景视图下(即心内膜面可视下)消融,应用国产普通消融导管亦可显示压力范围。因其为介电成像技术,三尖瓣峡部心内膜面如果出现欧式嵴也能清晰展示,指导导管有效贴靠、消融。
KODEX-EPD 三维标测系统结合冷冻球囊导管消融,既能减少X 线曝光时间和曝光量、评估球囊封堵情况,又能标测除房颤以外的其他心律失常,填补了冷冻球囊的不足。KODEX-EPD 系统结合冷冻球囊也必将扩大冷冻球囊消融房颤的适应证,提高手术成功率和安全性。
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