金建飞
患者女性,62岁,因“胸闷、气急20年,腹痛10天,双下肢水肿5天”入院,患者20余年前无明显诱因下出现活动后胸闷、气急,至当地医院就诊,诊断为“肥厚型心肌病”。4年前患者活动后胸闷、气急症状较前明显加重,稍活动后即感胸闷、气急,仅能平地行走,不能爬楼梯,每年因急性心力衰竭住院2～3次。6个月前因行走时突发晕厥于当地医院住院治疗后好转出院(具体治疗不详)。3个月余前患者再次无明显诱因下出现发作性呼吸困难、心悸,伴大汗、呕吐,呕吐物为胃内容物,自行口服“速效救心丸”后出现意识丧失、血压测不出,抢救成功后意识恢复,查心肌酶谱提示增高,心电图提示前壁ST 段抬高,诊断为“冠心病,急性ST段抬高型心肌梗死”,收住入中国人民解放军总医院,冠状动脉造影见前降支中段局限性狭窄70%,住院期间频发室性心动过速(简称室速),行埋藏式心脏转复除颤器(ICD)植入术,症状好转后出院。10 天前患者无明显诱因下出现右上腹痛,初始为隐痛,后疼痛程度加重,伴压痛、反跳痛,Murphy′s征阳性,伴呕吐,呕吐物为胃内容物,考虑为“胆囊炎”,当地医院抗感染治疗后,腹痛未缓解,为求进一步诊治来本院就诊。
急诊查心电图:宽QRS波心动过速,频率142次/分,部分导联可见QRS波似乎有两部分组成,不仔细观察,极易把其中一部分误认为T 波,但仔细对比不同导联,可以发现两部分均为QRS波,总时限达260 ms,诊断特宽性QRS波室速,类似于固定型同源性心室分离心电图表现[1](图1);心脏超声心动图:缺血性心脏病,左室、右房增大,左室节段性运动异常,心尖部室壁瘤形成,左心功能减低,ICD 植入术后。腹部增强CT:子宫前壁肿块,考虑子宫浆膜下肌瘤可能;胆囊内高密度,请结合临床;腹盆腔少量积液。急诊诊断为“腹痛待查:胆囊炎”,予抗感染等对对症支持治疗后,腹痛缓解,出现双下肢水肿,为求进一步就诊,收住入院。入院后为明确心动过速性质,行食管内心电图检查,可见房室分离,明确室速(图2),可达龙治疗未能转律,给予150 J体外同步电复律,转为窦性心律,QRS波时限150 ms(图3),室速未再发作后出院。
图1 入院前急诊心电图
图2 入院后食管与12导同步记录的心电图
图3 电复律后恢复窦性心律的心电图
讨论特宽性QRS波,是指QRS波时限≥160 ms,基本节律可以是窦性、房性、交界性或室性甚至是起搏心律,是心室内传导系统和弥漫性心室肌除极化过程异常缓慢的表现,是一种预后严重的心律失常[2]。搜索文献时发现报道的病例主要见于高钾血症、心肌病、三尖瓣下移或临终前心电图[2－4],尤其是QRS 波时限≥200 ms者。高钾血症引起QRS波显著增宽的机制是跨膜钾离子梯度减小,静息膜电位降低,0相除极速度和幅度减小。本病例血钾正常,缺血性心脏病,左室增大,窦性心律时QRS波时限150 ms,室速时QRS波由两部分组成,时限达260 ms,表明心室除极过程异常缓慢,可能与其本身存在室内阻滞、心肌缺血等基础疾病有关。本例患者3个月前因频发室速已植入ICD,室速发作未见ICD 干预,是由于本次室速频率较慢(140次/分左右),未达到ICD 设置的室速诊断条件。
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