杨航怡 黄悦琦 朱丞 唐文新*
强迫症（OCD）终生患病率0.8%～3.0%［1］，与生活质量低、生活成本高有关，在疫情期间更为多见。强迫症存在8 个维度，对于治疗存在不同的反应性，如禁忌思想/囤积维度对认知行为治疗（CBT）的反应较差［2］，研究OCD 不同症状维度可能有利于个体化治疗。家庭顺应性行为（FA）是家庭成员通过直接参与强迫行为，或帮助回避来缓解OCD 患者的焦虑［3］。已有研究表明污染维度、回避的严重程度、照顾者的关系、较差的工作和社会适应都能预测FA［4］。高水平FA 与OCD 症状的严重程度增加、CBT 反应降低，与治疗停药风险增加有关［5］，但FA 是否会影响不同的症状维度尚无明确结论。既往文献多研究强迫信念、冲动特质、脑白质结构、焦虑、认知融合对强迫症状维度的影响［6］，国内关于FA 的研究较少，家庭干预相对于单独暴露和仪式预防（ERP）能更快减轻强迫的严重程度［7］，本研究探讨FA 对OCD 症状维度的影响。
1.1 临床资料 选择2021 年3 月至2022 年6 月杭州市第七人民医院强迫症门诊或住院的OCD 患者100 例（OCD 组）。纳入标准：①符合DSM-V 强迫症诊断标准；
②年龄14～60 岁；
③文化程度：初中及以上文化；
④入组时Y-BOCS ≥16 分且HAMD 17 项＜17 分；
⑤无重大躯体疾病史。排除标准：①符合DSM-V 的其他诊断；
②有精神活性物质使用史。招募社区健康人90 例（HC 组），纳入标准：①年龄14～60 岁；
②文化程度：初中及以上文化；
③无符合DSM-V 诊断疾病史；
④无重大躯体疾病史。本研究已获得杭州市第七人民医院伦理委员会批准。
1.2 方法 由1 名熟悉Y-BOCS、DY-BOCS 和HAMD量表评定的精神科主治医师独立完成所有患者的临床评定。（1）自行编制人口学资料调查表收集患者的一般信息，包括年龄、性别、受教育年限等基本信息。（2）耶鲁-布朗强迫症维度量表（Y-BOCS）是OCD 症状严重程度的主要衡量标准，分别评估OCD 思维和行为的严重程度，总分为0～40 分。该量表具有良好信效度，是临床应用最广泛的OCD 评估工具。（3）耶鲁-布朗强迫症状维度量表（DY-BOCS）［8］从6 个不同症状维度评估OCD 患者当前和最严重时期的症状：①攻击性（或伤害相关）强迫和相关强迫；
②性/宗教强迫和相关强迫；
③对称强迫和计数或排序/检查的强迫；
④污染强迫和清洁强迫；
⑤囤积强迫；
⑥混和强迫和其他强迫（如对躯体疾病担忧和迷信）。（4）汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）：该量表是临床上用于判断抑郁状态时常用的量表，具有良好的信效度。（5）强迫症家庭顺应性行为患者版（FAS-PV）［9］，该问卷第一部分描述了强迫思维和强迫行为，并要求患者确认最近的强迫症状。第二部分要求患者确认他的亲属可能改变他/她的行为或日常以回应他强迫症状的可能方式。从患者的角度评估FA，包括家属或主要照顾者参与强迫行为、回避触发OCD 的因素、帮助患者承担责任和修改自己的生活方式。FAS-PV 总分具有良好的内部一致性和重测信度，子量表评分也具有良好的内部一致性。FAS-PV从患者的角度评估FA［10］，减少因家属不了解或未观察到患者强迫症状带来的误差。
1.3 统计学方法 采用IBM SPSS 26.0 统计软件。正态分布计量资料以（±s）表示，偏态分布计量资料以M（MIN，MAX）表示。两组比较用Mann-Whitney U 检验，计数资料用χ2检验。以DY-BOCS 症状维度为因变量，将FAS-PV 4 个分量表得分及两组间差异有统计学意义的人口学变量纳入多元Logistic 回归方程，以Cox-Snell法和 Nagelkerke 法测定伪R方，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组人口学资料比较 见表1。
表1 强迫症组与对照组的人口学资料
2.2 Y-BOCS 评分、HAMD 评分、FAS 评分比较 OCD组Y-BOCS 总分及强迫思维、强迫行为得分，HAMD 总分，FAS 总分及参与、回避行为、承担、修改4 个分量表得分均高于HC 组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。
表2 强迫症组与对照组的临床资料［M（MIN，MAX），分］
表3 症状维度与家庭顺应性行为、年龄、受教育年限多元Logistic回归分析
2.3 各症状维度比例及FA 发生率 在100 例患者中，攻击/伤害维度有3 例（3%），性/宗教维度有1 例（1%），检查维度有47 例（47%），清洗维度有38 例（38%），混合维度有11 例（11%）。将攻击/伤害、性/宗教维度、混合维度3 个维度合并为其他维度（15%）。其中89%的OCD 家庭具有FA，80%主要照顾者参与强迫行为、80%回避触发强迫症的因素，75%帮助患者承担责任，69%修改自己的生活方式。
2.4 强迫症症状维度的多元Logistic 回归分析 以DY-BOCS 中检查、清洗、其他维度作为多分类因变量，FAS-PV 中4 个分量表得分及年龄、受教育年限为自变量进行多元Logistic 回归，结果发现，FA 中的回避行为可能是检查维度的影响因素（OR=1.221，P=0.042），清洗维度受共同参与强迫行为（OR=1.178，P=0.048）和回避行为（OR=1.325，P=0.005）的共同影响，家庭主要照顾者修改日常行为可能影响其他症状维度（OR=1.732，P=0.002）。未发现年龄和受教育年限对OCD 症状维度有显著影响。
本研究结果表明，回避、参与、修改日常行程这三种不同的FA 均可影响不同的OCD 症状维度。FA 中的回避行为包括家庭主要照顾者等待患者完成强迫仪式、帮助回避行为、不触摸已经清洗、检查或分类的物品以及容忍重复的行为。本研究表明，回避行为可能会对OCD 的清洗、检查两种维度产生影响。与此类似的是，有研究发现与较高水平的FA 相关的症状有：污染（P＜0.001）、精确性（P=0.001）［11］，这可能是因污染相关的强迫症状更易被观察到，也更易被家庭成员理解。同时，也有研究表明，与FA 呈正相关的家庭成员特征在囤积维度上得分更高［12］，但在本项调查中，未发现囤积症状。在DSM-5 中将囤积障碍独立于强迫性障碍放在强迫相关障碍的范畴之下，这可能提示囤积与其他强迫亚型之间的发病、病程、自知力、治疗反应、神经机制方面存在较多差异［13-14］。
既往研究表明FA 组比HC 组更易出现污染/清洗症状［15］，本研究进一步探索发现FA 中的家庭成员共同参与强迫行为与清洗维度相关，而与检查维度未发现相关性。清洗和检查作为最常见的强迫外显性行为，具有不同的病理机制，检查维度在运动皮质对情绪刺激的反应升高，而清洗维度在前岛叶和眶额叶皮层中升高［16］，家庭成员共同参与强迫清洗行为可能在特定脑区起到促进作用。由于长期共同居住，照顾者也可能受患者影响，扩大“污染”的范围，从而形成恶性循环。因此，可能有必要对OCD 患者的家庭成员进行CBT 治疗，可以通过减少FA，尤其是共同参与强迫行为，从而缓解OCD 清洗维度的症状，从而改善预后。
据研究显示，20.0%的患者家属修改了个人日常生活方式［17］，34.1%的患者家属修改了家庭日常生活模式［18］，这与本研究其他维度中结果相似。这可能是因其他维度多为强迫性思维，家属难以观察或理解患者的思维内容，从而很难参与或帮助回避行为。且这些症状带来的痛苦体验和日常社会功能的受损，易使家庭成员减少或忽视自己的休闲时间以便有更多的时间和精力照顾患者。对于患者而言，由于家人无微不至的照顾，可能沉迷于性/宗教问题的时间更多，或更担心有伤害家人的冲动及担心家人受到伤害。
本研究的创新在于采用DY-BOCS 进行症状维度划分，而以往研究多采用多维强迫量表（DOCS）［19］和强迫症症状分类量表（OCI）［20］。DY-BOCS 弥补上述量表维度覆盖不全或重复的不足。本研究存在一定的局限性。除检查和清洗维度外的其他症状维度样本有限，需要进一步扩大样本量，全面进行DY-BOCS 6 个维度分析。此外，本研究为横断面研究，未来可完善纵向随访研究，进一步探讨两者因果关系。本研究发现不同种FA 与不同症状维度的关系，为开展个体化家庭治疗提供方法依据，可能有助于缩短病程改善预后，减轻家庭负担，具有一定临床意义。
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