张志刚,付红燕,陈卓
黄石市中医医院肛肠科,湖北黄石 435001
肛瘘属常见直肠肛管疾病之一,其致病因素常与肛隐窝感染有关,它包含肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道,其内口位于齿线附近,外口多位于肛门周围皮肤上,反复、淋漓不断向外流脓或脓血,时常污染内裤,严重影响患者生活质量[1]。根据内口深度,可分为低位及高位,根据外口及瘘管的数量可分为单纯性肛瘘及复杂性肛瘘,其临床常见类型多以低位单纯性肛瘘为主[2]。发病人群以中青年男性为主,多因嗜食辛辣刺激性食物、长期大便异常或体质因素而诱发此病。因老年人体质特殊,故发病有区别于其他患病人群,具有一定特点。老年患者细胞新陈代谢活跃度减弱,组织再生能力相对较差,且多因其忍耐阈值较高并常伴随基础疾病,导致病情拖延。而肛瘘为慢性感染性疾病,随患者时间延长常可导致感染病灶范围、深度扩大,故多具有病程长、病情重等特点。拖延日久可严重影响老年患者身体状态,甚至造成一定心理疾病[3]。肛瘘以清创祛腐为主要手术治疗原则,相比较其他肛肠疾病手术来讲创面一般更大,且老年患者身体一般情况常不如中青年患者,致使术后创面恢复时间长,或因术后创面疼痛等不适症状可增加诱发心脑血管隐性疾病发作几率,严重影响老年患者术后安全性及满意度。目前,多数医院均采用经典中成药制剂复方黄柏液熏洗坐浴治疗肛瘘术后创面,促进切口愈合,减轻术后疼痛。但经我科多年临床使用观察并参阅相关文献,针对于肛瘘术后老年患者特殊人群,在术后疼痛缓解、促进创面愈合等方面治疗效果不甚理想。从中医角度而言,老年肛瘘患者术后多由于气血不足、经络阻塞、瘀脓未尽、脏腑失和而导致切口出血、疼痛、创面难以愈合,影响术后创面恢复。中药熏洗坐浴属于从古至今延续的中医常见外治法之一,通过辨证论治采用恰当中药煎制,先熏后洗进行治疗,使得药液直接作用于术后创面从而发挥药效。红光照射为目前热门冷光物理治疗方式之一,安全性高,并可加速创面血液循环,降低创面炎症反应。鉴于此,本研究发现通过辨证论治,应用祛腐生肌液熏洗坐浴联合红光照射可明显促进老年患者低位单纯性肛瘘术后创面愈合及减轻术后疼痛、渗出等不适症状,经长期临床观察疗效较好,并可明显降低术后血清炎症因子(即PGE2、 SP、 IL-1β)表达水平,且治疗效果优于复方黄柏液。
1.1一般资料选取2020年1月—2022年8月黄石市中医医院肛肠科收治的老年肛瘘患者80例,采取数字表法随机分为试验组和对照组,每组40例。试验组中男性29例,女性11例;年龄61～79岁,平均年龄(71.4±3.2)岁;创面面积8.45～13.11 cm2,平均(10.22±2.15)cm2。对照组中男性30例,女性10例;年龄61～80岁, 平均 (70.8±3.6)岁;创面面积8.53～13.26 cm2,平均(10.25±2.33)cm2。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2纳入和排除标准纳入标准：
(1)低位单纯性肛瘘诊断标准参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》[4],即内口位于肛门外括约肌深部以下,且内外口、瘘管数量均为1个; (2)患者年龄61～80岁; (3)无其他肛门直肠疾病手术史; (4)术后创口表面有分泌物且创面切口≤2个; (5)患者或家属知情同意并签字。符合以上全部标准的患者纳入本研究。排除标准：
(1)既往有本研究中所使用药物过敏史; (2)有严重精神、心理疾病; (3)合并恶性肿瘤; (4)合并凝血功能障碍; (5)合并慢性皮肤病; (6)合并严重肛门直肠炎症性疾病或认知功能障碍且无法配合。具有上述任1标准的患者不纳入本研究。
1.3方法2组患者均行肛瘘切除术,术后均给予常规抗感染治疗3 d,并配合常规换药, 2次/d。治疗期间均禁食辛辣刺激性食物,戒烟酒,多食膳食纤维食物,保持大便通畅。对照组：应用复方黄柏液(山东汉方制药有限公司,规格：100 mL,国药准字Z10950097)50 mL兑热水至1 500 mL,先以热气熏蒸肛周局部,高度距离药液平面约20 cm,待水温降至38 ℃左右时坐浴治疗,全过程累计时间约20 min。试验组：应用祛腐生肌液以上述同样方式进行熏洗坐浴,药物组成：轻粉12 g、五倍子20 g、延胡索30 g、苦参30 g、蛇床子30 g、当归20 g、三七20 g、黄柏20 g、萆薢20 g、芒硝30 g、川乌10 g。上述药物均由医院中药房统一提供,经本院制剂室煎制成浓缩液装袋,每付规格为100 mL。熏洗坐浴治疗结束10 min后再行红光照射治疗(威海市博华医疗设备有限公司生产的红蓝光治疗仪,注册证号为鲁械注准20192090592),将红蓝光治疗仪推至患者床旁,照射肛门创面部位,期间嘱咐患者避开照射光线,照射距离为20 cm,功率为15 W,照射时长为15～20 min, 2次/d。上述治疗均在伤口换药前进行,早晚各1次,直至创面愈合结束。
1.4观察指标与方法(1)创缘水肿、创面渗出、瘙痒、肉芽组织生长评分：参照《肛肠科常见疾病诊疗指南》[5],分别于治疗前、术后第5天、术后第10天对以上3个指标进行评分和记录。创面水肿：
0分：无水肿; 1分：创缘皮色稍亮伴轻度隆起,皮纹变浅; 2分：创缘皮色明显发亮伴中度隆起,皮纹模糊; 3分：创缘皮色发亮伴明显隆起,皮纹消失。创面渗出：
0分：无渗出; 1分：稍有渗出液,未浸透纱布; 2分：渗出液明显,伴轻度潮湿感,浸透纱布1～2层; 3分：渗出液较多,有明显肛门潮湿感,浸透纱布超过2块。瘙痒感：
0分：无瘙痒; 1分：偶发瘙痒; 2分：瘙痒发作频繁,可见少许抓痕; 3分：瘙痒难耐,肛周皮肤可及搔抓皮损。肉芽组织生长：
0分：创面平整,红润; 1分：创面欠平整,色苍白与鲜红并重,生长缓慢; 2分：创面凹陷,色苍白,生长迟缓; 3分：创面凹凸不平,色晦暗,未见明显生长。(2)VAS疼痛评分：应用视觉模拟评分表对患者疼痛感进行评估量化。0～10分代表疼痛程度,分值与疼痛程度成正相关。(3)创面愈合时间：记录术后第1天至创面触诊坚韧,无出血,表皮完全上皮化的时间。(4)血清学炎症因子表达水平：
2组患者均于治疗前(术后第1天)、治疗后第10天(术后第11天)晨起空腹抽取静脉血,经酶联免疫吸附测定白介素-1(IL-1β)、 P物质(SP)及前列腺素E2(PGE2)表达水平,且数值越高即代表伤口炎症反应越重。所用试剂盒为西唐生物科技有限公司进口采购,设备采用北京普朗新技术有限公司生产自动酶标分析仪进行测定,产品型号为DNM-9602,研究步骤严格按标准化执行。(5)不良反应发生率：记录治疗期间出现的皮疹、发热或其他药物不良反应。不良反应发生率=不良反应发生例数/总例数×%。
1.5疗效评估参照《肛肠疾病临床诊治指南》[6],治疗3 周后进行疗效评价。(1)痊愈：创面晚期完全愈合,疤痕干燥坚硬,局部无疼痛感或疼痛轻微,不影响其睡眠及生活质量; (2)显效：与治疗前相比,创面缩小比例≥75%,创面有新生肉芽组织,干燥,无附着脓腐组织,轻微疼痛,不影响其睡眠及生活质量; (3)有效：与治疗前相比, 25%<创面缩小比例<75%,创面有新生肉芽组织,疼痛可忍受,对睡眠及生活质量稍有影响; (4)无效：与治疗前相比,创面缩小比例≤25%,其他症状无显著改善。
2.12组临床疗效比较试验组治疗总有效率高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.22组创缘水肿、创面渗出、瘙痒及肉芽组织生长、VAS疼痛评分比较治疗前2组以上指标值差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗前、治疗后10 d以上指标值组内比较,差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后5 d、治疗后10 d以上各指标值进行组间比较,试验组改善情况优于对照组(P<0.05)。见表2～6。
表1 2组临床疗效比较[例(%)]
表2 2组患者创缘水肿评分比较分)
表3 2组患者创面渗出评分比较分)
表4 2组患者瘙痒评分比较分)
表5 2组患者肉芽组织生长评分比较分)
表6 2组患者VAS疼痛评分比较分)
2.32组患者创面愈合时间比较试验组创面愈合时间为(28.68±3.64) d,对照组创面愈合时间为(36.22±5.88) d,试验组创面愈合时间少于对照组(P<0.05)。
2.42组患者血清学炎症因子表达水平比较治疗前, 2组患者血清学炎症因子水平差异无统计学意义(P>0.05);治疗10 d后, 2组患者以上指标值改善情况均优于同组治疗前(P<0.01),且试验组改善情况优于对照组(P<0.05)。见表7。
2.52组不良反应发生率比较试验组不良反应发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表8。
肛瘘疾病大都由肛周脓肿破溃后,未行及时有效治疗导致。从中医角度分析,肛周脓肿的发生与饮食不节、过食辛辣刺激食物引起的湿热内生、热毒内结有关。或因皮肤受损,邪毒侵袭,入内致瘀血阻滞,经络不畅,血脉肉腐而致[7]。继而湿热下迫肛门致气滞血瘀,郁久化热,蒸酿成脓。终因破溃后久不收口,湿热余毒未清,血行不畅而致肛瘘。故其病机上与热、毒、瘀、腐等情况密切相关。现代医学认为,肛瘘多由齿线处肛隐窝感染引起,肛瘘因其内口位置高低,瘘管复杂程度分为四型,其中以低位单纯性肛瘘最为常见[8]。肛瘘确诊后,均需采取手术治疗方式才能达根治之效。目前广大肛肠医家针对肛瘘术后患者治疗多以生肌为原则,而老年患者却有其特殊性,老年患者新陈代谢速度迟缓,细胞分裂活跃度不足,手术后创面脱腐能力相对较弱,因此针对肛瘘术后老年患者有必要采取祛腐治疗。特别是对于部分瘘管较深肛瘘老年患者,采用手术治疗无法做到彻底清创,因其一般病程较长,导致瘘管走行较长且较深,手术又因需要保护肛门括约肌的正常形态及功能,无法实现对所有瘘管的全部切除[9]。因此,针对于肛瘘术后老年患者应以祛腐与生肌并重,方能获得更加满意的疗效。
表7 2组PGE2、 SP、 IL-1β表达水平比较
表8 2组不良反应发生率比较[例(%)]
本研究所采用祛腐生肌液为我科经验方剂,该方为《外科正宗》中记载的生肌玉红膏的改良方剂,而生肌玉红膏以生肌为主,祛腐能力较弱,故本方采用改良方剂祛腐生肌液,兼顾祛腐生肌活血、清热燥湿止痛功效。方中,轻粉具有脱腐、敛疮、攻毒之功效,为君药。五倍子具有敛疮、固涩之功。苦参、蛇床子共具杀虫、止痒之功。芒硝具软坚散结、脱腐之功。上药合而用之,助君药轻粉解毒消肿、生肌敛疮,故均为臣药。当归、三七共具活血、补血之功。黄柏、萆薢有清热燥湿、止痒之功。延胡索具有行气止痛、活血之功。川乌祛风去湿、温经散寒。以上药物从血、气等方面助君臣药疗疮之力,共为佐使药。肛瘘因湿、热、瘀、毒4种因素相互作用而致病,以上方药合用,共奏祛腐生肌、清热燥湿、活血化瘀、解毒止痒、敛疮止痛之功。现代药理学研究表明,轻粉主要成分为氯化亚汞,外用具有类抗生素作用,尤其对大肠杆菌等具有明显抑制作用[10]。苦参主要成分为苦参碱,可明显抑制痢疾杆菌、大肠杆菌生长,稳定细胞膜,抑制炎症因子表达,具有明显解热、抗炎、抗过敏作用[11]。蛇床子内含香豆素成分,具有明显抑制病原微生物生长、减少组织液渗出作用[12]。三七主要成分三七皂苷,有抗血小板作用,降低白细胞粘附力,减少5-HT表达水平[13]。以上药物经过熏洗坐浴方式可使药物有效成分直接作用于创面。
红光照射治疗为目前较为安全、无明显热反应的一种物理治疗方式。可以刺激内皮细胞繁殖,增加代谢率,促进肉芽组织生长,加速创面愈合,并可有效抑制炎症反应,抑制神经兴奋及松弛括约肌,缓解痉挛,从而达到明显止痛效果。且红光具有较强穿透力,加速局部组织淋巴及血液回流,改善血液循环,改善局部组织营养状态,促进药物吸收,减轻创面水肿[14],从而对肛瘘术后创面愈合起到较好的治疗效果。由此得知,祛腐生肌液熏洗坐浴联合红光照射可明显减轻老年患者肛瘘术后创缘水肿、瘙痒感及疼痛感,促进肉芽组织生长,加快切口愈合,且本研究所得数据经统计学分析,疗效优于复方黄柏液。
PGE2,又称前列腺素E2,为机体中重要的细胞生长及调节因子,为疼痛递质中重要分子,可扩张血管并具有较强抑制病原微生物及抗炎作用[15]。IL-1β,又称白介素-1β,主要由淋巴细胞、单核细胞产生,可作用于全身,为细胞因子中关键因子,可诱导趋化因子、黏附因子、组织重建酶等合成,在抗感染、抗癌过程中起重要作用[16]。SP,又称P物质,广泛存在于神经纤维中,与疼痛感、瘙痒感传递密切相关[17]。本研究表明,治疗后试验组各项炎症因子表达水平(PGE2、 IL-1β、 SP)均优于对照组,提示祛腐生肌液熏洗坐浴联合红光照射可明显降低老年患者肛瘘术后炎症反应活跃度,且效果优于复方黄柏液。2组治疗期间不良反应发生率对照组高于试验组,但无显著统计学差异。
综上可知,应用祛腐生肌液熏洗坐浴联合红光照射治疗老年低位单纯性肛瘘术后创面总有效率(100%)高于复方黄柏液坐浴治疗方式(95%),且差异无统计学意义(P>0.05)。但应用祛腐生肌液熏洗坐浴联合红光照射治疗可明显改善老年单纯性肛瘘患者术后创缘水肿、创面渗出、瘙痒、疼痛等局部症状,促进肉芽组织生长,促进创面愈合,可明显降低PGE2、 IL-1β、 SP炎症因子表达水平,且不良反应发生率低,值得临床更进一步扩大样本量进行研究以证实疗效,为促进老年低位单纯性肛瘘术后创面愈合提供更佳治疗方法。
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