邓光彪
( 雷州市仁康医院, 广东 雷州 524200 )
股骨粗隆间骨折(Intertrochanteric fracture of femur,IFF)属于临床上常见的骨折类型,一般好发于老年群体,IFF 发生后可造成患者剧烈疼痛、活动受限,痛苦程度较高[1]。
另外此类群体身体状态较差,存在营养不良、骨密度不足、骨质疏松、自我修复速度差、骨骼生长愈合迟缓等特征[2]。
针对该类患者的治疗较为棘手,再加上老年患者的手术耐受性较差,实际手术治疗中,患者仍需面临长期卧床,很容易出现各类并发症,如深静脉血栓等[3]。
而对老年患者采取保守治疗也不可取,尽管IFF 的愈合率较高,但据相关数据统计显示,保守治疗的老年IFF 患者有50%的概率出现髋内翻畸形,而且死亡率更是超过30%[4]。
因此一般对其实施外科手术治疗,关于IFF 的治疗,临床上手术方案较多,但是可以总结归纳为2 类,一类是手术复位内固定术,另外一类即关节置换术[5-6]。
复位内固定术的代表术式为股骨近端防旋髓内钉固定术(Proximal femoral nail antirotation,PFNA),该术式是基于髓内钉固定术升级而来,其解决了既往髓内钉固定术容易旋转的问题,在一定程度上可以保证患者的骨骼正常恢复,但是术后存在再骨折风险,而且受固定材料、骨质疏松影响,患者有一定概率出现固定物松动,且整体恢复时间较长[7]。
而关节置换术的代表术式即人工髋关节置换术(Total hip replacement,THR),该术式主张直接置管整个股骨头,通过置换股骨头完成肢体膝关节功能重建,不存在再次骨折、固定物异常所致畸形的问题,但是其需要髓操作,会造成2 次损伤,同时整体恢复速度缓慢,手术创伤巨大,应激显著,而且股骨距的破坏,增加假体柄松动的风险,手术风险较高,因此目前该术式的关节功能重建效能较高,因此临床上采取该方案较多[8]。
关于PFNA 与THR 的优劣,目前存在较大的争议,本研究基于此对照分析2 种方案在IFF 患者中的效能,以为临床手术选择提供参考,论证PFNA 在IFF 中的可行性与有效性。
现报告如下。
1.1 一般资料
本次研究对象选取我院骨科室2019 年1 月—2021 年1 月接收的股骨粗隆间骨折患者98 例,分组方式为随机抽签方式,分别为观察组、对照组,2 组均为49 例。
观察组患者女性为26 例,男性为23 例;年龄最小为61 周岁,最大为84 周岁,平均年龄为(70.13 ±3.14);对照组中女性为25 例,男性为24例;年龄最小为57 周岁,最大为84 周岁,平均年龄为(70.51 ±3.49)。
从一般资料对比分析可观察到,本次研究的2 组患者的自身一般病例信息具备较高的相似性(P＞0.05),可进行对比。
经我院医学伦理委员会进行审批予以批准。
(1)纳入标准:①本研究遵循自愿原则,患者自身已通过文字或语言等方式完全了解本次研究的全部内容,自愿加入本次研究;②所有患者均符合股骨粗隆间骨折的临床诊断标准;③患者意识清晰,能够对医护工作人员进行回应。
(2)排除标准:①患者除去该疾病之外,在此前或者突发其他影响观察结果的疾病,如心脑血管、肝肾功能障碍或其他严重疾病;②患者自身携带精神类疾病,如人格分裂、阿兹海默症等,临床上无法对其反馈的信息进行确认。
1.2 方法
对照组患者实施人工髋关节置换术治疗。
具体措施如下:患者入院后完善相关检查,通过X 线片以及三维CT 重建后确定患者的骨折部位,并提前准备好合适的假体;指导患者采取侧卧体位,做好消毒与腰硬联合麻醉后,沿着艘关节后外侧做1 个长度为13 cm 的切口,切开皮肤与皮下组织,钝性分离臀大肌,充分暴露关节囊,并沿着纵向方向切开:外旋髋关节,充分暴露骨折部位,在小转子上方l cm 处进行截骨,取出股骨头,并切除髋臼周围软组织和关节囊;做好复位后,用钢丝固定好骨折块,采用髓腔锉扩髓后置入假体模型,并调整位置;最后,向股骨髓腔注人骨水泥,安装假体。
手术结束后置入引流管,缝合并重建关节囊,最后逐层缝合切口。
观察组患者实施股骨近端防旋髓内固定手术治疗。
具体操作如下:(1)对患者实施常规的术前检查,并对患者的手术风险予以评估,完成后对其5—7 天内进行手术,并在术前对患者行抗感染等常规治疗;(2)依据患者自身的情况对其进行麻醉方案制定,一般选择对患者实施腰硬联合麻醉或者全身麻醉;(3)将患者置于适宜手术的体位,一般为仰卧位,然后在患侧的股骨大转子顶点外侧上延位置进行6 cm 的纵向开口,对其的臀中肌实施钝性分离,促使其的股骨大粗隆顶点暴露于术野中,并于顶点前的1/3 处对骨膜进行切开,对患者实施持续性牵引,直到其内收20 °—30 °停止牵引。
最后对患者的患处进行检查,在需要进钉处开口,使用空心钻把需要钉入处的皮质予以扩开处理,完成后将主钉钉入,最后相关物品予以安装,并对相关部位予以定位后,将导针置于内部,将相关螺旋刀片予以拧入,最终安装好远端锁定钉,对手术部位予以观察,确认无误后对相关部位予以缝合。
1.3 观察指标
观察指标如下:(1)观察比较2 组患者的手术治疗信息。
即手术时长、术中出血量、骨折愈合时间、术后卧床时间。
(2)观察比较2 组患者在不同时间段的Harris 评分以判定患者的恢复情况,取术前、术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月。
(3)观察比较2组患者的炎症因子水平及疼痛感受。
即患者的白介素6(IL -6)、白介素10(IL -10)、肿瘤坏死因子(TNF-α),C 反应蛋白(CRP)。
采用美华公司提供的IL-6、IL-10、TNF -α 试剂盒,将试剂与待检测标本置于室温下20—30 分钟,对所有的血清置于4 ℃低温环境下进行离心,2 000 r/min,持续20 分钟,其与步骤按说明书进行。
疼痛感受使用视觉疼痛模拟量表(VAS)评定(0—10 分,分数越高疼痛感越强),术后测定时间为术后2 周。
(4)观察比较2组患者的手术并发症发生率。
本次研究采集范围为感染、深静脉血栓、固定物(植入物)松动、髌内翻、基础疾病恶化。
1.4 统计学方法
将数据纳入SPSS21.0 系统软件中进行计算,以(±s)进行计量统计,以(%)进行计数统计,分别行t检验与x2检验,P＜0.05则表示有统计学意义。
2.1 2 组患者手术信息比较
观察组患者的手术时长、术中出血量均低于对照组,骨折愈合时间、术后卧床时间则观察组相对高于对照组, 组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。
见表1。
表1 2 组患者手术信息比较( ±s,n=49)
表1 2 组患者手术信息比较( ±s,n=49)
组别 手术时长(min)术中出血量(mL)术后卧床(d)骨折愈合(d)观察组 43.71±9.35 117.11±13.96 43.45±7.07 50.37±9.17对照组 74.78±12.91 198.16±19.23 40.37±9.51 45.29±9.09 t 13.644 23.875 9.995 7.547 P 0.000 0.000 0.000 0.000
2.2 2 组患者不同时间段Harris 评分比较
观察组患者在术前的Harris 评分与对照组并无明显差异(P＞0.05),在术后2 组患者的Harris 评分均有明显的改善,但是观察组患者的Harris 评分评分在1—3 个月改善均显著理想于对照组,而6 个月时对照组则高于观察组,组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。
见表2。
表2 2 组患者不同时间段Harris 评分比较( ±s,n=49,分)
表2 2 组患者不同时间段Harris 评分比较( ±s,n=49,分)
组别 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月观察组 42.13±6.45 58.23±5.31 75.12±7.25 90.14±7.56对照组 40.14±6.56 59.42±5.31 76.43±6.88 92.97±7.04 t 1.514 4.843 5.386 3.273 P 0.133 0.000 0.000 0.002
2.3 2 组患者术前术后炎症因子、疼痛指标比较
手术开展前,2 组患者的IL-6、IL-8、TNF -α、CRP、VAS 指标并无显著差异,术后2 周2 组患者的炎症指标均有一定的降低,且观察组的IL - 6、IL-8、TNF-α、CRP、VAS 低于对照组,组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。
见表3。
表3 2 组患者术前术后炎症因子、疼痛指标比较( ±s,n=49)
表3 2 组患者术前术后炎症因子、疼痛指标比较( ±s,n=49)
注:ap 表示该指标与对照组存在显著差异,bP 表示该指标与术前存在显著差异,P ＜0.05。
时间 组别 IL-6(ng/L) IL-8(ng/L) TNF-α(ng/L) CRP(mg/L) VAS术前 观察组 113.11 ±6.76 97.94 ±8.98 26.78 ±3.81 247.12 ±27.25 6.36 ±1.26对照组 113.46 ±6.98 97.64 ±9.06 26.73 ±3.73 248.43 ±26.88 6.37 ±1.27术后2 周 观察组 83.14 ±7.77ab 78.77 ±5.96 20.71 ±2.76ab 166.56 ±15.78ab 2.03 ±0.85ab对照组 97.36 ±5.14a 85.48 ±6.31 23.49 ±3.79a 195.48 ±15.74 3.98 ±1.02a
2.4 2 组术后并发症发生率比较
观察组患者的术后并发症发生率为16.33%,显著低于对照组患者的34.46%,组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。
见表4。
表4 2 组术后并发症发生率比较(n,%,n=49)
IFF 的骨折部位一般位于股骨颈基底至小粗隆间,IFF 在全年龄段均可发生,但是青少年、中年群体的IFF 主要是高能量外力损伤,一般在临床上较为少见,当下此类患者主要为老年群体[9]。
老年IFF一般合并有骨质疏松,其的发生与非老年IFF 存在一定的差异,其主要是因为骨质疏松导致骨密度不足,股骨支撑能力与强度降低,在遭遇一般能量外力下即可出现损伤,另外还有一些患者因为骨质疏松过于严重,在轻微外力下就出现IFF[10]。
IFF 发病后可造成患者的骨折部位肿胀、疼痛、活动能力受限,而且肿胀发生了会影响局部血运、循环,若不及时予以处理可能造成下肢严重损伤[11]。
针对IFF 的治疗临床上存在较多的争议,目前的研究大多围绕着IFF 患者当展开哪类手术进行,当下具有代表性的手术方案一共有3 类,即PFNA、全髋关节置换术与半髋关节置换术[12]。
临床上较早时间的研究文献一般偏向建议IFF 患者实施髋关节置换术,大量的研究结果认为髋关节置换术可以使患者在较短时间内恢复髋关节运动能力,可以在较早阶段开展康复运动[13]。
而对此的前瞻性研究得出的结论也显示IFF 患者实施髋关节置换术效能较佳,但是随着临床应用范围的增加,大创伤的髋关节置换术应用于IFF 常见群体,即老年群体中,临床发现,患者恢复也比较缓慢的,而且在术后采取髋关节置换术患者的疼痛感更为强烈,且更为持久,基于此有学者认为IFF 的手术方案值得商榷[14]。
PFNA是基于PFN 防旋进行升级的固定手术,其具备创伤小、术后恢复效果佳、并发症少等优势,但是与PFN相似,是一种临床常用的老年股骨骨折治疗方案。而且近些年医学界发现了东亚地区采取PNFA 术后出现位移、松动的主要原因,即PFNA 使用的髓内钉固定物与我国人群的股骨匹配度较低。
现代研究显示基于Schmutz 模型,欧美人群的平均股骨曲率在0.96—0.98 m 左右,而我国人群的股骨曲率与该数据存在显著差异(一般为0.78 m 左右),这也是PFNA 固定后患者出现髋关节疼痛与大腿周围疼痛、活动受限、活动能力未完全恢复的原因之一。
基于此,我国开始依据本国居民的股骨参数设计PFNA 固定材料,并且在近些年获得国家批准已经成功上市,符合我国人群的PFNA 固定材料使得手术的效能理论上是可以达到欧美研究水平,因此再次评估PFNA在IFF 患者中的治疗效果具有重要意义[15]。
本研究结果显示:观察组患者的手术时长、术中出血量均低于对照组,骨折愈合时间、术后卧床时间则观察组相对高于对照组,组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05);观察组患者在术前的Harris 评分与对照组并无明显差异(P＞0.05),在术后2 组患者的Harris 评分均有明显的改善,但是观察组患者的Harris评分评分在1—3 个月改善均显著理想于对照组,而6 个月时对照组则高于观察组,组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05);手术开展前,2 组患者的IL-6、IL -8、TNF - α、CRP、VAS 指标并无显著差异,术后2 周2 组患者的指标均有一定的降低,且观察组的IL -6、IL -8、TNF - α、CRP、VAS 低于对照组,组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05);观察组患者的术后并发症发生率为16.33%,显著低于对照组患者的34.46%,组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。
首先本研究选择的病例样本最低年龄超过60 周岁,是IFF 的主要发病群体,符合临床实际,基于此类样本的观察,有助于提升针对大多数群体手术方案选择的可行度与可信度。
在结果中观察组患者的手术创伤指标,术中出血量与手术时长相对低于对照组,该结果表示PFNA 的手术创伤低于髋关节置换术,该情况符合临床实际,无论是半髋关节置换术还是股骨头置换术均需要在术中对患者进行扩髓操作,该操作会显著增加手术时间[16]。
而术后恢复信息骨折愈合时间与卧床时间观察组则高于对照组,值得肯定的是关节置换术可以快速恢复患者的关节功能,其之所以缓慢愈合亦或是长期卧床主要是因为关节置换后出现的排异反应与长期疼痛,而PFNA 的恢复则主要依赖股骨自身的生长发育,因为研究样本的年龄偏高,其需要较长时间属于正常情况,需要注意的是尽管PFNA 与髋关节置换术的恢复信息存在统计学差异,但是其的时间并不特别大,该情况提示PNFA 手术的恢复时间的增加并不会显著增加患者的不良情况。
关于Harris,Harris是评估关节活能力的主要工具之一,PFNA 的早期Harris 更为优势,与多种因素相关,髋关节的替换虽然可以完成关节结构的完整性,但是因为与周围组织存在一定的排异,需要一定的时间磨合,再加上疼痛以及老年群体自身的耐受能力较低,导致了尽管髋关节置换术恢复了关节结构,但是其的活动能力仍然不足[17]。
而当替换的股骨头完全适应耐受后,PFNA 手术的患者因为股骨强度、骨密度、固定物影响等,造成其Harris 恢复上限不及髋关节置换术,该情况符合临床实际,需要注意的是两者的数值均超过了90,因此,可以认定为PFNA 与髋关节置换术最终的髋关节功能均可以满足患者的正常是生活。
结果提示,我们在以恢复患者髋关节功能,恢复患者的日常活动能力为目标下,PFNA 与髋关节置换术均可以达到目标,但是PFNA 的早期恢复速度更快,尽管患者下床可能较慢,但是其仍然可以进行床上活动,而且疼痛感更小。
关于炎症因子与疼痛,髋关节置换术的的过程是将患者的骨折的部位使用人工假肢进行替代,从而完成患者关节重建,其在操作过程中费时费力,需要扩髓操作,造成2 次损伤,同时替换的人工股骨头可能与患者的髓腔差异过大,也可能扩髓操作后适应性不佳,需要反复进行,即便是适应性高,整个手术需要反复确认,因此其的时间较长,损伤显著。
同时在术后患者植入物与周围组织存在一定的排异反应,进而造成了持续性的炎症反应与长期疼痛[18]。
而PFNA 手术则是一种较低创伤的方案,而基于符合东亚人群股骨顶固的PFNA更是一种近几年才在临床出现的骨折治疗方式,其可以采取微小的螺钉钢板固定,再加上固定材料的支持,使其可以在固定的时候甚至可以采用克氏针进行股骨头的临时固定,如此操作可以在未置入旋转刀片前就判断刀片置入后的情况,进而显著降低手术损伤,不需要反复的进行调整,患者在术后的疼痛感较低,且炎症反应可以持续减退[19]。
关于并发症,老年骨折患者的死亡原因主要就是并发症,IFF患者更需要重视,其的骨骼密度较低,同时长期卧床,非常容易出现压疮、深静脉血栓等问题。
针对安全性的问题需要逐个进行分析,感染与深静脉血栓的发生是IFF 主要致死原因,关节置换术感染发生率较高,主要是人工关节置入后有一定的置管时间,其为感染提供了基础,另外人工关节置入后的排异反应会造成创口愈合缓慢。
而深静脉血栓的是否发生主要是依据IFF 患者的卧床时间决定的,但是PFNA 的患者与髋关节置换术患者的卧床时间差距虽然有统计学意义,但是不足1 周[20]。
而固定物松动与髋内翻则是影响IFF 患者最终恢复的主要并发症,关节置换术患者的固定物松动发生率较高的原因是因为扩髓操作造成的髓腔损伤恢复缓慢,同时股骨距离受到一定的破坏,假体柄容易出现松动,PFNA 发生率较低则是因为基于东亚人群的PFNA固定物材料与我们的股骨弧度贴合度非常高,固定效能有极大的提升,因此不易出现松动。
髋内翻是常见的股骨PFNA 并发症,关节置换术则是因为其没有复位内固定,因此一般不会发生。
总的来说PFNA 方式能够利用髓内钉对患者的骨折端的旋转功能进行改善,提升其的抗压、抗拉情况,而远端置入的锁定钉还能够对患者的股骨粗隆间进行加强固定的效果,这样可能减轻股骨干的压力,避免了患者因为其他原因再次出现不良情况[21]。
就基础性疾病的加重,主要是代谢与循环所致,髋关节置换术后疼痛极为显著,且持续时间较长,导致了患者的循环异常,进而存在较高的基础性疾病进展风险。
综上所述,在股骨粗隆间骨折患者的临床术式中,股骨近端防旋髓内固定手术相较于人工髋关节置管术,其有助于促进患者的早期恢复,同时降低术后疼痛感,减少手术并发症,有助于患者的最终康复,具有重要应用价值。
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