文/王戈（首都医科大学附属北京朝阳医院）
公立医院作为我国医疗卫生事业发展的核心主体，其在确保广大群众身体健康、生命安全等方面发挥着不可比拟的作用，其并非是以经济盈利为主要目标，具有一定的公益性、服务性。在新经济常态下，公立医院经营管理、服务环境产生了较大的变化，必须根据时代发展潮流，应用先进、正确的策略提升医疗服务质量，还要科学把控公立医院的医疗成本，以此来提高医疗资源使用效率，从该维度分析加强成本管理，既是公立医院跟随时代发展的必由之路，又是实现经济性、公益性的内在需要。2019 年我国正式出台和实施《政府会计制度》，政府会计制度的落地，为公立医院经营、发展带来多方面的影响，尤其是在推行“双功能、双基础、双报告”的核算体系后，公立医院的成本管理和会计核算模式产生重大变化，在此背景下还要发挥自身主动性、积极性，改进和优化公立医院成本管理，以此来提升经营水平，获取较佳的综合效益。
成本管理作为公立医院的重要的内容，其直接关系着公立医院的经营效益，对于医院的服务质量产生较大的影响。政府会计制度下，对于公立医院成本管理产生多方面的影响，主要体现在以下几方面：
（1）转变成本管理理念。政府会计制度的实施对公立医院成本管理产生了深刻的影响，医院的成本管理理念发生了较大的变化。一方面，在政府会计制度下，医院逐步重视“业财融合”理念的融合与应用，在成本管理实践中管理人员需要注重加强财务、业务部门的关联性，从实际业务出发做好成本关联，并且在实际关联中注重全体人员参与，激发人员参与成本管理的积极性。另一方面，实施政府会计制度后，公立医院注重预算管理作用的发挥，特别是全面预算管理理念的指导下，医院管理人员将预算管理视为成本把控的出发点，准确开展成本编制、执行和监督考核，实现成本全流程管理，切实提升成本管理水平[1]。
（2）增加成本核算维度。成本核算是公立医院的重要的内容，成本核算结果是否完整、准确，关系着公立医院经营、服务水平。实施政府会计制度后，公立医院开始使用“双功能、双基础、双报告”的核算体系，既扩展和延伸了公立医院财务核算的深度、广度，又使得各类信息披露完整、准确。
（3）细化财务数据颗粒度。现代化管理理念下，将财务信息披露的详细的水平称为财务数据颗粒度，通常颗粒度较大，则表示数据细节较少，整体数据较为抽象，反之表示财务数据充分、细节较为详细。落实政府会计制度后，公立医院财务数据的颗粒度能够实现精细化，全面展示各方面的数据信息，为信息相关使用人员提供参考，以便于公立医院稳定、可持续发展。
（一）成本核算体系不完善，成本管理信息透明化较低
成本核算是加强成本管理的重要基础和前提，只有确保成本核算结果准确、可靠，才能为成本管理提供参考，使得成本管理获取较佳的效果。要想使得成本核算实施到位，必须要根据医院实际情况，结合新《政府会计制度》，构建成本核算体系，实现“双功能、双基础、双报告”核算体系的应用，以此来保证成本核算结果的完整性、准确性，为成本管理提供参考。但从实际情况分析可知，一些医院会计核算人员仍沿用传统的核算理念和模式，未能做好会计核算创新和优化，既降低了成本核算的效率，又导致人员核算产生误差使得成本核算质量不达标。与此同时，成本核算体系不先进、适用性较低，公立医院核算方法使用存在一定的缺陷，主要表现在核算方式单一，不符合多属性要素成本核算的现实需要。
（二）成本管理意识薄弱，成本管理效果不佳
对于公立医院来说，做好成本管理有利于实现降本增效，促进医院稳定、持续性发展。现如今，政府会计制度下，公立医院成本管理意识薄弱，未能摒弃传统成本管理理念和模式，使得成本管理效果不理想，主要体现在以下几方面：其一，领导层成本管理意识薄弱。公立医院领导层对政府会计制度解读不到位，未能注重成本管理，将重点放在了战略决策、服务质量提升等方面，不能通过新政府会计制度创新成本管理理念，也无法将其融入到具体行为中，难以为成本管理实施到位提供思想指导，弱化成本管理的效果。其二，员工成本管理意识淡薄。公立医院员工成本意识的强弱，关系着最终成本管理的效果，由于一些部门和人员片面认为成本管理是财务部门的工作，与自身并无关联，对于我国新出台的政府会计制度认识不全面，难以形成正确的成本管理意识，实现成本管理可控化。
（三）医疗服务成本管理不到位，内控监督管理薄弱
公立医院在实际经营和发展过程中，会耗损大量的成本，既涵盖财政项目支出、人员支出，又包含药品和医用耗材成本，在以上成本要素中财政项目支出、人员支出成本管理较为简易，而药品、医用耗材相关成本管理较为复杂、难度大，并且在实践管理过程中，缺少内控监督管控，不能对成本全过程进行管控，无法发挥监督的作用，一定程度影响成本管理的效果。就药品成本来说，分别要从西药、中药两个方面分析，医用耗材中包含一些高值耗材，如心脏介入、人工关节等，显著增加医院成本支出。通过对药品、医用耗材实际采购现状分析，公立医院对于药品及医用耗材成本管控效果不理想，难以符合公立医院现实需求，主要体现在：其一，公立医院在实践经营、发展过程中，医疗部门与财务部门缺少衔接和沟通的桥梁，各部门交流不畅通，无法准确掌握各部门药品、医用耗材的实际需求，编制完善的采购计划，使得采购过程中成本较高，这一定程度增加了药品和医用耗材的原始成本。其二，药品、医用耗材配置和使用过程中，未能深入、全面地分析政府会计制度，全方位执行权责发生制，并且对各类成本核算没有进行有效的监督，使得无法准确判定药品和医用耗材配置使用的问题，导致大量资源使用低效，大大增加了医院成本支出。其三，缺少健全的内控管理体系，这导致内控监督管理效果不理想，在医疗服务中不能充分考虑医用耗材成本管理，一定程度制约了医院成本控制的效果[2]。
（四）成本管理方法滞后，未实现信息化管理的预期目标
医院成本管理的方法是否先进，关系着最终成本管理的实际成效，只有结合公立医院实际情况，筛选最先进的成本管理方法，才能提高成本管理水平，帮助公立医院稳定、健康地发展。尤其是信息时代下，成本管理要迎合时代发展潮流，加强成本管理信息化建设，借助先进的信息技术，有效处理成本管理工作，以此来提升成本管理的效率、质量。但现实情况是，公立医院受思想意识、投入资金等影响，成本管理信息化建设不到位，不能搭建完善的成本管理信息化系统，并且与其他科室的系统没有及时衔接，存在统计口径不统一、数据间不能实现完美对接，这大大降低了成本核算的效率、质量。除此之外，成本管理信息化系统建设过程中，为公立医院带来多个机遇的同时，也面临着许多风险，尤其是信息泄露风险，没有及时引进先进的安全防护及时，影响医院成本管理的质量。
（一）完善医院成本核算体系，增强信息透明度
政府会计制度下，为了提升公立医院成本管理水平，要完善成本核算体系，使得会计核算结果完整、准确，公立医院全体人员都要全面认识成本核算的重要作用，加大成本核算相关知识的宣传，确保全体人员参与到成本核算管理中，为成本核算构建良好的环境，以此来提高成本核算水平，为成本管理提供指导。成本核算体系构建和创新过程中，对于“双功能、双基础、双报告”核算体系的使用，管理者要创新和优化成本核算方法，在该项工作实施中，着重做好以下几方面：其一，实际开展成本核算时，除全面成本法、标准成本法等，公立医院管理人员还要强调责任成本法、作业成本法等先进成本核算方法的使用，在这些成本核算管理方法应用中，管理者要严格遵循政府会计制度的基本要求，坚持以相关工作流程和实施执行到位，以此来保证成本核算的合法性、可靠性，使得成本核算结果完整、准确。其二，在新形势下，实施公立医院成本核算时，管理者还要综合性、系统性地考虑成本的实际比例，明确成本核算指标，对于不同的项目来说，对成本控制指标进行合理设置和拆分，以此来提升成本管理水平，帮助公立医院稳定、健康地发展。其三，全面开展医院成本管理的同时，还要及时做好成本管理相关信息的公示管理，使得医院成本管理信息化更具透明化，实现成本精细化管理，帮助公立医院可持续发展[3]。
（二）以新《政府会计制度》为导向，创新成本管理理念
成本管理在公立医院的经营活动中发挥着重要作用，其管理水平的高低关系着医院的生产经营效率、提高竞争力，要对其加以重视。要想使得公立医院成本管理到位，建议以新《政府会计制度》为核心导向，持续性创新成本管理理念，为成本管理执行提供指导，要着重做好以下几方面：第一，强化领导层成本管理意识。管理层要带头学习和解读新《政府会计制度》，了解其对成本核算、管理的影响，主动将其融入到成本管理中，增强成本管理的意识，为这项工作高质量地知识提供思想保证。第二，强化员工成本管理意识。广大科室人员要树立成本管理意识，将成本管控指标归纳到科室绩效考核中，全面实施目标成本管理，以此来调动人员参与成本管理的积极性。定期做好专题培训，提炼新政府会计制度的重点内容，及时做好培训和宣传，使得人员能够正确了解和认识新《政府会计制度》，并且明确自己在成本管理中的地位和作用，形成先进、正确的成本管理意识，为各项工作顺利、有序地开展提供指导。
（三）加大医疗服务过程成本管理，强化成本内控
在新时期下，规范化、标准化开展医疗服务过程成本管理，作为降低成本的重要前提和基础，符合公立医院经营、发展的要求。在新会计制度下，公立医院设置了多个工作岗位，将各环节工作进行细化，以此确定医疗服务活动实施中各项成本实际支出，并且做好有效的管理。通过对公立医院成本支出构成进行分析，发现高价值耗材、其他材料、药品占据成本比重较高，将作为成本管控的重点：第一，强化医用耗材的采购管理。采购成本是公立医院成本管理的内容，降低采购成本，是有效控制总成本的重要举措，所以公立医院要强化财务成本管理部门、物资采购部门和服务部门的联系，构建良好的沟通渠道和平台，实现信息共享，准确掌握各部门实际情况及耗材情况，制定完善的采购计划，并且深入到市场中做好调研，选取综合资质较高的供应商提供医用耗材，在保证医用耗材质量的基础上，合理把控采购成本支出。第二，重视医用耗材应用管理，在该环节中要将重点放在价值较高材料中，对这些材料成本做好控制，能够提升成本管理水平。
例如，某医院创建于1958 年，是一所集医疗、教学、科研为一体的三级甲等医院，是首都医科大学第三临床医学院，也是北京市医疗保险A 类定点医疗机构。该公立医院为了积极响应国家提出的“过紧日子”的战略理念，着重开展成本管理，在具体实施过程中财务管理人员严格遵循相关原则开展管理，其中对于药品成本管理中选择划分类别管控，主要包含外购药品、自制药品，对其成本进行细化管理。医用耗材成本管理过程中，除了一般办公用品等易耗品之外，快速确定本院高价值医用材料的成本，将其做好分类，根据物品特征进行科学管理和成本控制，减少材料的浪费[4]。
（四）创新成本管理方法，加大成本管理信息化建设
大数据时代下，借助先进的信息技术，创新成本管理方法，是当前公立医院着重需要关注的要点，使用互联网信息技术，高效处理成本重复、繁琐类工作，减少成本管理人员工作量，能够拥有更多的时间和精力用于成本数据分析中，从中确定成本管理中的问题，并且深究其形成原因，继而制定有效的策略和方法，实现成本管理闭环控制。使用大数据、云计算、人工智能等先进技术，构建信息化成本管理系统，并且将其与其他业务系统进行对接，实现内部信息互通和共享，使得各部门都能参与到成本管理中，并且动态监控成本实际支出，将其与预算目标做好比对，如果存在偏差及时纠偏和调整，以提高成本管理效率、质量。在成本管理信息化系统运行过程中，要注重信息安全防护，引入先进的信息安全防护技术，从多维度避免黑客、病毒的入侵，使得成本管理信息化系统高效运行，提高成本管理效率[5]。
例如，某公立医院年门急诊量约为150 万人次，年收治住院病人约30000 人次，手术约为15000 例，在实际经营和管理过程中，为了优化资源配置、有效把控成本支出，切实提高医院运营效率，实现医院成本精细化管理，应用先进的信息技术，构建成本一体化管理系统，能够切实提升本院的运营管理效率，做到实物流、资金流、业务流、信息流“四流合一”，在重要的业务场景，预先做好一体化的建设和规划，实现基础资料一体化、业务流程一体化、内部控制一体化、业务财务一体化，打破了该医院各部门、科室间的数据壁垒，达成互联互通，提高成本管理水平，助力医院良好发展。
加强成本管理是现代化公立医院实现降本增效、提高经营水平的重要手段，特别是在新《政府会计制度》落实背景下，其对成本管理产生了多方面的影响，具体表现在创新和转变成本管理理念、增加成本核算维度、细化财务数据颗粒度。但是，公立医院开展成本管理过程中，由于对新《政府会计制度》了解和认识不足，不能分析其对成本管理的影响，制定有效的成本管理创新策略，保证成本管理实施到位，以此来提高公立医院经营水平。
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