陈德胜，李金容
（英山县中医医院1.超声影像科 2.妇产科, 湖北 黄冈 438700）
盆腔恶性肿瘤主要包括阴道癌、宫颈癌、输卵管癌、子宫内膜癌与卵巢癌等。近年来，受宫内操作增多等多种因素的影响，此类疾病的临床发病率明显增加，对女性的身心健康造成极大威胁。当前，临床治疗早期盆腔恶性肿瘤的主要方式是进行手术，但受其自身恶性程度较高等病理生理特点的影响，术后容易复发，从而会对患者的生存率产生直接影响。可见，术后密切随访患者的重要性不容小觑[1]。彩色多普勒超声的图像清晰且检查无痛苦。此检查具有良好的重复性，目前已被广泛应用于浅表器官、心脏、腹部、肢体血管及妇产科相关检查中[2]。本研究选择60 例盆腔恶性肿瘤术后复发患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，旨在探究经阴道彩色多普勒超声诊断盆腔恶性肿瘤术后复发病灶的效果。
1.1 基础资料
选取本院2017 年10 月至2022 年10 月期间收治的60 例盆腔恶性肿瘤术后复发患者，其中年龄最大者72 岁、最小者34 岁，平均年龄（48.11±1.35）岁。病理检查结果显示，这些患者所患疾病包括子宫恶性肿瘤（n=30）、恶性葡萄胎（n=1）、卵巢恶性肿瘤（n=26）、恶性腹膜间皮瘤（n=1）、阴道黑色素瘤（n=1）、阔韧带梭形细胞恶性肿瘤（n=1）。这些患者子宫恶性肿瘤的类型包括宫颈癌（n=15）、内膜肉瘤（n=8）、内膜腺癌（n=5）、平滑肌肉瘤（n=2）。这些患者卵巢恶性肿瘤的类型包括恶性腺纤维瘤（n=2）、浆液性乳头状囊腺癌（n=1）、恶性伦勃勒氏瘤（n=1）、恶性上皮性肿瘤（n=15）、内膜样腺癌（n=3）、未成熟畸胎瘤（n=4）。研究参与者均已签署知情同意书，项目经院内伦理委员会审批通过。纳入标准：行手术治疗者；
术后存在复发病灶者。排除标准：无参与研究意愿者；
临床资料缺失者。
1.2 使用仪器
1.3 检查方法
所有参与患者均需排空膀胱，取截石位，行常规经阴道探查，观察其盆腔内是否存在肿物[3]。准确记录患者的盆腔病变形态、内部回声结构、大小以及与周边组织关系等情况。借助彩色多普勒能量图观察肿物内部、周边血管的形态、具体分布状况，通过频谱多普勒对搏动指数和血流阻力指数进行测量。彩色多普勒血流分级的判定标准是：（1）0 级：在肿块内未观察到血流信号的存在；
（2）Ⅰ级：在肿块内部偶尔观察到短暂血流信号，抑或是可观察到一根血管；
（3）Ⅱ级：肿块内部存在多点血流信号，或病灶被清晰管壁的血管穿过；
（4）Ⅲ级：肿块内部很容易观察到大血管或是大量血流信号[4]。
2.1 经阴道超声检查特征表现的分析
根据经阴道超声检查结果可知，最大肿块的大小是100 mm×100 mm，最小肿块的大小是15 mm×15 mm。实性肿物53 例（88.33%），表现为类圆形或是不规则形，均为低回声，且内部回声呈不均匀分布状态，经观察发现肿块边界清晰或模糊。在观察到实性肿物的患者中，对膀胱造成侵犯的有2 例，导致局部膀胱壁影像中断、毛糙，对直肠前壁造成侵犯的有4 例，且有2 例患者合并盆腔积液。混合性肿物6 例（10.00%），经观察发现肿物内部回声混乱，且存在液性无回声区，呈不规则形状，区域边界模糊。囊性肿物1 例（1.67%），经观察可发现肿物内部存在粗细不均的分隔光带，且囊壁厚度较大，边界欠清晰。对盆腔复发肿块进行彩色多普勒检查（结合彩色多普勒能量图）后发现，实性肿物与混合性肿物患者（98.33%,59/60）中，有0 ～Ⅰ级血流患者5 例（8.33%），Ⅱ～Ⅲ级血流患者54 例（90.00%），1 例（1.67%）囊性肿块患者未检测出血流信号。根据频谱多普勒测量结果可知，肿块血流阻力指数的平均值为0.61，搏动指数的平均值为1.25。
2.2 误诊率分析
结合灰阶超声图像与彩色多普勒血流特征，经阴道彩色多普勒超声诊断盆腔肿块术后复发的吻合率是88.33%（53/60），误诊率是11.67%（7/60）。
2.3 典型病例的影像学分析
患者女，53 岁，彩超结果显示：子宫大小正常，居中，后倾位，子宫长径4.8 cm，前后径3.9 cm，横径4.6 cm。宫壁光点回声不均匀，内部可见多个大小不等的低回声团块，边界清晰且内部回声不均匀。子宫内膜居中，厚度约为1.1 cm，后方回声增强，回声不均。宫颈前后径3.5 cm，内部可见多个大小不等的无回声区，边界清晰，后方回声增强，肥大伴多发囊肿，右侧附件区囊肿。见图1。
盆腔肿瘤是我国女性常见的肿瘤类型，对我国女性的生命健康产生了严重影响。子宫内膜癌、宫颈癌和卵巢癌均为临床常见的盆腔恶性肿瘤。晚期盆腔恶性肿瘤患者的预后较差，必须尽快接受诊断、治疗，以延长其生存期。肿瘤细胞属于畸形细胞，其代谢十分旺盛且生长异常迅速。对肿瘤内血管的生成情况与生长速度进行观察有助于对肿瘤的生长展开系统化评价[5]。子宫动脉起自髂内动脉，正常的子宫动脉超声图像以点状血流信号或是细条状彩色血流信号为主。经阴道彩色多普勒超声通过对阴道探头的使用，紧贴子宫与附件完成检查，可扫查盆腔内脏器病灶回声、肌层浸润状况与边界等，亦可清晰显示病灶与周围肌层内的血流分布状况[6]。盆腔恶性肿瘤患者行手术后，其盆腔复发灶被漏诊的概率较高，这很容易对预后效果产生不利影响。究其原因为，术后复发病灶常位于盆腔深部，加之术后盆腔结构相对紊乱，会直接增加临床触诊的难度。而且，复发病灶早期的阳性体征与自觉症状均相对不明显[7]。相关早期诊断方法的特异性不显著，很多血清肿瘤标志物的检测结果会出现假阴性。临床检查中，经腹部B 超检查很容易受到肠道内气体的干扰，其探头与检查目标的距离相对较远，可有效分辨直径大于25 mm 的肿块，但在扫查直径在15 ～25 mm 之间的肿块时其分辨率偏低，且无法分辨直径小于15 mm 的肿块，检出与盆壁贴近的片块状肿块的概率也相对较低，因而采用此检查很难准确地识别小于2 cm 的复发病灶。有研究指出，灰阶超声对于复发病灶、阴道残端血肿或机化等的鉴别难度较大[8]。经阴道超声检查因探头与盆腔更接近且频率相对较高（7.5 MHz），所以其图像的分辨率较高，其对血流信号的敏感性也更高，能够将病灶大小、形态、内部回声特点及与周围组织的关系等清晰地显示出来[9]。但有研究指出，经阴道超声也具有一定的局限性，主要是因为阴道探头的频率较高，但穿透力差，显示的深度在12 cm 以内，对较大盆腔占位全貌的显示并不理想。在对患者进行经阴道超声检查前，需要做好准备工作。应告知患者要将探头放入其阴道内，了解患者有无阴道检查禁忌证[10]。检查前患者需排空膀胱。检查过程中，首先要定位宫颈，将子宫纵切面显示出来，然后缓慢移动探头，观察宫颈处的情况及子宫内膜的情况。随后旋转、移动探头，进行全面检查。借助彩色多普勒能量图能够将肿物内部和周边血流的形态显示出来，包括血管走行、丰富程度、管径及分布情况。以此为基础与频谱多普勒联合运用可保证血流动力学指标（血流阻力指数、搏动指数）的测量结果更准确[11]。另外，选择使用性能良好的彩色多普勒超声仪器可将直径小于2 mm 的细小血管显示出来，同样可将低流速（2 ～3 mm/s）、低流量的血流显示出来，其在明确病变性质方面的作用不容小觑。有研究指出，联用经阴道超声、彩色多普勒能量图以及频谱多普勒诊断盆腔复发病灶的效果较好[12]。在本研究中，经阴道超声对盆腔复发病灶的检出率是100%。有研究指出，经阴道超声诊断盆腔复发病灶的敏感性较高。本研究的结果显示，大部分盆腔复发病灶是实性回声肿块（88.33%），以低回声为主，且内部回声并不均匀，呈不规则形态或类圆形块状形态，边界相对清晰，多表现出毛糙感。其对周围器官的侵犯会使局部相关组织影像出现连续性中断的情况，这为临床诊断提供了参考依据。有学者指出，早期肿瘤复发与局部治疗不彻底或首次治疗期间已经出现亚临床转移存在一定关联，而肿瘤复发的主要部位就是手术期间没有切除的完全临床靶病灶或亚临床病灶。阴道残端或盆壁处肿块的生长呈浸润性，并会向周边侵袭。以盆腔内部为起源的亚临床病灶，其生长空间则较大，通常肿瘤呈现为规则块状。复发癌通常会并发腹水，在早期检出少量腹水可为临床诊断提供参考依据。本研究中检查出1 例腹水，且经超声检查后确诊为复发病灶。恶性肿瘤会迅速生长，对宿主微血管造成侵袭的同时还会使邻近宿主组织的毛细血管不断生长并形成血管网，从而为肿瘤组织提供营养。其内部血管的走行相对紊乱，这在一定程度上可作为采用彩色多普勒超声进行相关鉴别诊断时的参考依据[13]。彩色多普勒能量图属于血流成像技术，其基于红细胞运动能量及多普勒信号强度的显示形成，非依赖性较强，对于低速低流量血流的检测具有较高的敏感性，可将血流血管束的完整性特征充分显示出来[14]。彩色多普勒能量图所显示出恶性肿瘤复发病灶的血管形态通常呈分叉状或树枝状，且血流分级主要为Ⅱ～Ⅲ级（与恶性肿瘤原发病灶的表现相同）。综合考虑病灶经阴道超声检查声像图的特点与彩色多普勒能量图对其血管形态、血流分布状况的显示情况，即可科学合理地判断其性质。有少数不典型的病变会因病灶偏小、内部血流少等因素的影响而被错误地诊断成阴道残端或术后疤痕[15]。另外，部分囊性病变在经阴道超声图像中会表现为液性回声，且无法在其内部探及血流信号。现阶段，临床对盆腔恶性病变诊断时将相关临界值确定为：血流阻力指数＜0.4，搏动指数＜1.0。而在本研究中，肿块血流阻力指数的平均值为0.61，搏动指数的平均值为1.25。两项指标均高于上述临界值。究其原因为，多数患者在接受手术治疗期间都会经历各种方案的治疗（包括不同剂量的放化疗），易使病灶内部的微血管管壁硬化，这会增加复发病灶内部的血流阻力，降低血流速度。可见，盆腔复发病灶的血流动力学特点与尚未接受治疗的原发肿瘤存在明显的差异[16]。
总体来讲，经阴道超声检查技术的进步与发展，为临床诊断盆腔复发病灶提供了极大的帮助。而经阴道彩色多普勒超声融合了经阴道超声、彩色多普勒能量图和频谱多普勒，能够检出盆腔内部较小的复发病灶，同时可将复发病灶的内部结构特征、血流形态学表现、血流动力学表现准确地显示出来，在盆腔恶性肿瘤患者术后追踪与观察方面具有较高的临床应用价值[17-18]。通过联合运用血清学肿瘤标记物检测方法，可为术后复发病灶的早期诊断提供参考依据。
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