陈正升
（深圳远大肛肠医院肛肠科，广东 深圳 518001）
肛裂是指齿状线下肛管皮肤层的纵行裂伤或形成的梭形慢性溃疡，主要临床表现为疼痛、便血、便秘等[1]。肛裂具有病程长、易反复发作的特点，给患者的生活质量带来了严重影响，是肛肠科常见的疾病之一。急性肛裂8 ～12 周不愈，反复发作，裂口形成溃疡和纤维化即会演变成慢性肛裂[2]。目前，对于慢性肛裂临床主要采取手术治疗，常用的手术方法有肛裂切除术及肛门内括约肌侧切术[3]。近年来，有研究认为改良纵切横缝术在治疗慢性肛裂中效果显著[4]。为了进一步完善我院针对慢性肛裂患者的临床治疗方案，本次研究纳入我院2020 年1 月至12 月收治的100 例慢性肛裂患者作为研究对象，分为观察组和对照组，分别应用改良纵切横缝术与肛裂切除联合肛门内括约肌部分切断术进行治疗，对比两组的临床疗效，现报道如下。
1.1 一般资料
选 取 我 院2020 年1 月 至12 月 收 治 的100 例慢性肛裂患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄18 ～70 岁；
（2）符合《肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准》中关于Ⅱ～Ⅲ期慢性肛裂的诊断标准[5]。排除标准：（1）合并严重的心、肺、脑、肝、肾等器官疾病；
（2）合并血友病等凝血功能障碍性疾病；
（3）合并溃疡性结肠炎、克罗恩病、肛瘘、环状混合痔等肛肠疾病；
（4）合并糖尿病且血糖控制不佳；
（5）肛门严重狭窄；
（6）处于妊娠期。随机将患者分为观察组与对照组，每组各50 例。观察组中，男23例，女27 例；
平均年龄（36.22±10.06）岁；
平均病程（14.40±5.97）个月；
慢性肛裂分期：Ⅱ期22 例，Ⅲ期28 例；
裂口位置：前侧10 例，后侧38 例，前后侧2 例。对照组中，男26 例，女24 例；
平均年龄（34.56±11.93）岁；
平均病程（14.00±6.33）个月；
慢性肛裂分期：Ⅱ期29 例，Ⅲ期21 例；
裂口位置：前侧7 例，后侧38 例，前后侧5 例。两组在性别、年龄、病程、裂口位置、慢性肛裂分期方面相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本次研究及手术方法均已告知患者并征得患者同意，签署知情同意书。
表1 两组一般资料的比较
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予对照组肛裂切除联合肛门内括约肌部分切断术。术前进行清洁灌肠，常规椎管内麻醉（腰麻），取左侧卧位，消毒、铺巾。自肛裂口的下缘向上纵行剔除肛裂溃疡组织至裂口的顶端（齿线处），切口向肛缘外延长1 ～1.5 cm。以蚊式钳自肌间沟探入，向内向上挑出0.5 ～1.0 cm 的内括约肌，以高频电刀予以切断，之后手指扩肛至3 ～4 指。修整创面，将肛缘外切口修剪成梭形，以便引流通畅，用高频电刀对创面进行止血。如患者合并有哨兵痔、肛乳头肥大、潜行瘘管等，一并切除。
1.2.2 观察组 给予观察组改良纵切横缝术。在行肛裂切除联合肛门内括约肌部分切断术的基础上，用组织钳分别向下牵拉切口中上缘的两侧，使切口形成倒立的三角形。如果牵拉时张力明显，需对切口两侧皮下及黏膜下进行适当潜行分离。牵拉成倒立的三角形时，用4 号丝线由内向外缝合三角形底边及相邻两边，一侧常规缝合4 针，缝合时注意两侧的对称性。缝合后切口大致呈“T”字形状，中间的纵向切口开放，便于引流。
1.2.3 术后处理 术后当天两组均常规卧床休息，维持半流质饮食2 d，之后保持清淡饮食。使用抗生素预防感染3 d，常规口服麻仁丸预防大便干结。每天常规换药1 ～2 次，无特殊情况均住院3 d。
1.3 疗效判定标准与观察指标
（1）比较两组的临床疗效，疗效判定标准为治愈、有效、无效。治愈：裂口愈合，临床症状和体征消失；
有效：裂口和创面缩小，肛门疼痛、排便症状改善；
无效：裂口无变化，临床症状和体征未改善[6]。总有效率=（治愈例数+ 有效例数）/ 总例数×100%（2）记录并比较两组的手术时间、术后24 h 的疼痛程度、术后创面水肿程度、切口感染情况及创面愈合时间。术后24 h 的疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）评定，总分为10 分，1 ～3 分为轻度疼痛，4 ～7 分为中度疼痛，8 ～10 分为重度疼痛。术后创面水肿程度分为三度，轻度：水肿范围小于肛缘的1/4；
中度：水肿范围占肛缘的1/4 ～1/2 ；
重度：水肿范围大于肛缘的1/2[7]。切口感染的判定依据为《肛肠疾病肛周手术切口医院感染诊断标准》[8]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计处理和分析。计数资料采用例数和百分数表示，两组间比较采用卡方（χ²）检验；
计量资料采用±s表示，两组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组临床疗效的比较
观察组的临床总有效率为100.00%（其中治愈44 例，有效6 例，无效0 例），与对照组的98.00%（其中治愈42 例，有效7 例，无效1 例）相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。
表2 两组临床疗效的比较[例（%）]
2.2 两组手术时间、术后VAS 评分及创面愈合时间的比较
观察组因术中需要对切口进行部分缝合，所以手术时间要明显长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后24 h 的VAS 评分及术后创面愈合时间相比差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。
表3 两组手术时间、术后VAS 评分及创面愈合时间的比较（± s）
表3 两组手术时间、术后VAS 评分及创面愈合时间的比较（± s）
组别 手术时间（min）术后24 h 的VAS 评分（分）术后创面愈合时间（d）观察组（n=50）33.20±6.29 5.00±1.92 19.98±9.11对照组（n=50）16.20±4.23 4.34±1.85 22.50±11.42 t 值 15.857 1.753 -1.22 P 值 ＜0.001 0.083 0.226
2.3 两组术后创面水肿、感染情况的比较
对照组术后的创面水肿程度总体轻于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后的切口感染率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。
表4 两组术后创面水肿、感染情况的比较[例（%）]
肛裂的发病因素较多，以往学术界先后提出过损失学说、感染学说等观点[9]。但近年来学术界普遍认为肛裂最常见的病因是粪便干结，肛门内括约肌的高张力或痉挛以及局部缺血是引起肛裂的主要病理因素；
90% 的肛裂发生在肛管后正中线，这与肛管后侧区域血液供应较差及括约肌痉挛减少了局部血流量有关[10]。因此，解除肛门内括约肌的痉挛，恢复肛管后位的血供是治疗肛裂的关键[11-12]。部分急性肛裂患者通过清淡饮食、软化大便、中药坐浴等保守治疗可以治愈[13]。保守治疗无效的患者，因病情反复发作，经久不愈，遂演变成慢性肛裂，有些患者还伴有哨兵痔、肛乳头肥大或皮下瘘。慢性肛裂所导致的反复疼痛、便血、便秘严重影响患者的生活质量。针对这种情况，需要通过手术治疗才能缓解患者的临床症状。
本次研究中，观察组和对照组都对肛裂病灶及伴发的哨兵痔、肥大肛乳头、皮下瘘进行了切除，且对肛门内括约肌均进行了部分切断，两者都达到了切除病灶、解除肛门内括约肌痉挛的目的。研究结果显示，两种手术方法疗效相当（观察组、对照组的临床总有效率分别为100.00%、98.00%），差异无统计学意义（P＞0.05）。说明采用改良纵切横缝术与肛裂切除联合内括约肌部分切断术治疗慢性肛裂均能取得良好的疗效，而改良纵切横缝术相比肛裂切除联合内括约肌部分切断术在疗效方面并没有明显优势。这与孟红印[14]的研究结论相符。本研究中由于观察组术中需要对切口进行部分对齐缝合，因此手术时间明显长于对照组，（33.20±6.29）min vs（16.20±4.23）min；
在术后疼痛程度方面，观察组的VAS 评分为（5.00±1.92）分，与对照组的（4.34±1.85）分相比差异无统计学意义（P＞0.05）；
在创面愈合时间上，观察组的（19.98±9.11）d 短于对照组的（22.50±11.42）d，但组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）。虽然改良纵切横缝术只对切口进行了部分缝合，中间切口有减轻切口张力和引流的作用，但本次研究结果显示观察组术后中重度创面水肿和感染的发生率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能与横缝造成切口张力上升，排便时横缝处容易存留粪水、粪渣，进而导致术后创面水肿及切口感染的风险增高有很大关系。有研究指出，在术后并发症方面，改良纵切横缝术的总并发症发生率低于常规的纵切横缝术，但两者各并发症单独比较并无显著差异[15]。虽然改良纵切横缝术能显著增加患者术后的肛管直径，但相对于肛裂切除联合内括约肌部分切断术来说，两组差异性并无统计学意义[16-17]。并且有研究显示，两种手术患者术后6 个月的病情复发率相比也无明显差异[18]。黄河、熊永强等[19]研究发现，在治疗慢性肛裂的5 种术式（传统肛裂切除术、肛裂切除术+ 内括约肌切开术、肛裂切除术+ 外括约肌切开术、纵切横缝术、改良纵切横缝术）中，肛裂切除术+ 内括约肌切开术的治愈率最高，且并发症的发生率也最低。
综上所述，在术后不禁食不控便的情况下，改良纵切横缝术与肛裂切除联合内括约肌部分切断术治疗慢性肛裂在临床疗效、术后疼痛及创面愈合时间方面并没有明显区别，在术后并发症与手术时间方面，肛裂切除联合内括约肌部分切断术优于改良纵切横缝术，且手术也相对简单。临床在为慢性肛裂患者选择手术方案时，要全面考虑患者的病情及术后是否禁食、控便，合理选择手术方式。
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