王迎伟 莫双阳 孔红祥
结肠镜检查是筛查和诊断结直肠疾病的关键技术,尤其是结直肠息肉和结直肠癌[1]。早期发现病变能够做到早期诊断及治疗,改善预后。卓有成效的肠道准备与肠镜检查质量密切相关。肠道残存粪渣、粪水较多,大量泡沫附着黏膜等均可导致肠黏膜显示不清,遗漏微小病变。据统计,约1/3～1/2腺瘤患者因肠道准备不足而在结肠镜中漏诊[2]。操作过程中反复冲洗增加了检查时间,从而增加了患者术后腹痛、腹胀等并发症发生的可能。因此,为患者选择合适的清肠方案对提高结肠镜检查质量至关重要。目前国内常用清肠方案包括口服20%甘露醇、50%硫酸镁、复方聚乙二醇(PEG)电解质散、磷酸钠盐等。PEG是一种口服等渗溶液,因具有良好的有效性、安全性及耐受性而被推荐为一线肠道准备方案[3-4],但部分患者应用PEG时肠道仍有较多气泡影响观察,应适当加入去泡剂提高肠道准备治疗,提高腺瘤检出率[5]。本研究通过比较3种不同的清肠方案,探讨PEG联合西甲硅油清肠效果,为进行高效、合理肠道准备提供参考。
1.对象:2020年1月～12月在柳州市人民医院消化内科住院行结肠镜患者253例,其中部分为既往行肠息肉切除术定期返院复查肠镜的体检患者。采用随机、单盲的研究方法将所有患者分为A组(79例)、B组(85例)和C组(89例)。纳入标准:(1)年龄18～75岁;(2)符合结肠镜检查适应证;(3)配合问卷调查。排除标准:(1)充血性心力衰竭[美国纽约心脏病协会(NYHA)分级为Ⅱ～Ⅳ级];(2)慢性肾脏病(CKD,分期为2～5期);(3)妊娠或哺乳期;(4)伴精神分裂症;(5)既往有炎症性肠病病史、结肠手术史或结直肠癌家族史。本研究经柳州市人民医院伦理委员会审核批准,所有患者均签署知情同意书。
2.方法
(1)一般临床资料收集:包括性别、年龄及临床表现(腹痛、腹泻/便秘、消瘦)。
(2)肠道准备及评分:所有患者检查前1周停用促胃肠动力药物,检查前1天进少渣半流食,禁食水果及蔬菜,术前12 h禁食。A组患者检查前1天晚21时口服50%硫酸镁60 ml(加入1 000 ml温水),检查当天口服2 000 ml 5%氯化钠葡萄糖;B组患者检查前1天晚21时口服PEG电解质散73.59 g(加入1 000 ml温水1 h内服用完),检查当天口服PEG电解质散147.18 g(加入2 000 ml温水,2 h内服用完);C组患者在B组服药方案基础上,在检查当天最后服用的200 ml PEG溶液中加用西甲硅油30 ml口服。所有患者均使用Olympus CF-260电子结肠镜进行检查,检查时间为14∶30～17∶30。由4名固定的三年以上主治医师及高级职称医师进行操作。采用波士顿评分系统(BBPS)[6]对肠道清洁情况评分,BBPS每段评级为0～3分,总分为9分。肠道清洁满意:BBPS总分≥6分且任一肠段≥2分;肠道清洁不满意:BBPS总分<6分且任一肠段<2分。根据肠道清洁情况对肠道准备评级:A级:肠道清洁评分为8～9分;B级:肠道清洁评分为6～7分;C级:肠道清洁评分为4～5分;D级:肠道清洁评分<4分;A、B级为清肠满意,C、D级为清肠不满意。肠道气泡评分[7]:根据肠道泡沫量多少及对黏膜观察的影响程度将肠道祛泡程度分为0～3级:0级和1级为祛泡满意,2级和3级为不满意。
(3)结肠镜检查结果、不良反应发生情况及耐受性:记录所有患者结肠镜检查结果及不良反应(检查后腹胀、腹痛及恶心、呕吐等)发生情况。评估患者可耐受性,能接受第2次肠镜检查定义为可耐受,拒绝再次结肠镜检查定义为不耐受。
1.3组患者一般临床资料比较:3组性别、年龄、腹痛、腹泻/便秘、消瘦患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 3组患者一般临床资料比较[例,(%)]
表2 3组患者肠道准备评级及肠道气泡评分情况[例,(%)]
图1 结肠镜下肠道泡沫情况(A:0级;B:1级;C:2级;D:3级;A、B:C组;C:B组;D:A组)
表3 3组患者结肠镜检查结果、不良反应及耐受性比较[例,(%)]
2.3组患者肠道准备评级及肠道气泡评分情况比较:A、B、C3组患者肠道清洁满意度分别为67.1%(53/79)、81.2%(69/85)、85.4%(76/89),3组患者肠道清洁满意度比较差异有统计学意义(χ2=8.882,P=0.012);A组患者肠道清洁满意度低于B组及C组(χ2=4.266,χ2=7.867,P<0.05),B组与C组患者肠道清洁满意度比较差异无统计学意义(χ2=0.557,P=0.456)。A、B、C3组患者祛泡满意度分别为64.6%(51/79)、69.4%(59/85)、84.3%(75/89),3组患者祛泡满意度比较差异有统计学意义(χ2=6.324,P=0.042);C组患者肠道祛泡满意度高于A组及B组(χ2=8.674,χ2=5.421,P<0.05),A组与B组患者肠道祛泡满意度比较差异无统计学意义(χ2=0.437,P=0.509)。3组患者肠道准备评级及肠道气泡评分情况见表2。结肠镜下肠道泡沫情况见图1。
3.3组患者结肠镜检查结果、不良反应及耐受性比较:3组结肠息肉、肿瘤、肠道炎症及溃疡、无异常、不良反应及可耐受患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结肠镜检查微小病变患者比例比较差异有统计学意义(P=0.033)。C组微小病变患者比例高于A组及B组,不良反应患者比例低于A组(P<0.05)。其余指标各组两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
结肠镜是筛查结直肠癌及其癌前病变的首选方式。多数结直肠癌是由腺瘤进展而来,而结肠镜可发现腺瘤并可在内镜下将腺瘤切除,预防其进展为恶性肿瘤[8]。清洁的肠腔是结肠镜检查及内镜下治疗的前提,有效的肠道准备可减少对肠道病变特别是微小病变的误诊率及漏诊率[9]。目前,国内清肠方案多种多样且均有其优缺点。《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南精简版(2019年,上海)》中建议将3 000ml PEG分次服用方案作为中国人群的肠道准备方案[10]。但部分患者口服PEG清肠存在肠道泡沫残留,肠道黏膜泡沫较多时会影响肠镜检查质量[11]。同时短时间服用大量清肠液及肠镜操作过程中结肠充气等可能导致患者出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不良反应,个别患者甚至因剧烈呕吐出现贲门黏膜撕裂症[12]。因此,选择合适的清肠方案对于结肠镜检查和患者均具有重要意义[13]。
硫酸镁是传统肠道准备清洁剂,但硫酸镁有导致肠道黏膜炎症及肠道溃疡的风险,也不适合CKD患者使用。PEG电解质散包含聚乙二醇、氯化钾、氯化钠等,加入水形成等渗液,清肠效果明显,不会引起体液变化和电解质紊乱。本研究所选研究对象主要临床表现为腹痛、腹泻或便秘、消瘦及定期返院复查肠镜患者,经比较患者一般临床资料差异无统计学意义。本研究显示应用PEG清肠的B组和C组患者清肠效果明显优于A组,提示PEG较硫酸镁清肠效果更佳。西甲硅油由二氧化硅和二甲硅油组成,是稳定的表面活性剂。其可改变消化道气泡的表面张力,促进气泡裂解,释放出的气体可通过肠蠕动排出或肠黏膜吸收,减轻结肠镜检查引起的腹胀症状[14]。据报道,西甲硅油可显著提高息肉的检出率[15]。不同剂量的西甲硅油对清肠效果亦有较大影响[16]。针对西甲硅油在肠道准备的剂量选择原则也是尚待探讨的问题。不同剂量的西甲硅油对肠道清洁效果有显著差异。陶海燕等[17]的研究结果显示,肠镜检查前2 h口服10 ml西甲硅油比5 ml西甲硅油具有更好的祛泡效果,而患者的耐受性无显著差异。王缃兰等[16]通过对比PEG电解质联合不同剂量西甲硅油进行肠道准备,结果显示口服10 ml西甲硅油比15 ml和30 ml西甲硅油祛泡效果差,在微小病变检出率方面比较差异有统计学意义。而口服15 ml和30 ml西甲硅油祛泡效果和病变检出率方面比较差异无统计学意义,认为PEG电解质散联合15 ml西甲硅油为较理想的清肠方案。本研究结果显示,C组在口服清肠溶液中加入西甲硅油30 ml,其肠道祛泡效果及微小病变的检出率明显高于其他两组。西甲硅油消胀作用良好,故其结肠镜检查及治疗术后不良反应发生率明显低于其他未加西甲硅油组。本研究不足之处在于未设立磷酸钠盐组,这也是今后的研究方向;为控制医疗成本,需进一步探讨服用西甲硅油的最佳剂量及最合适的服药时间。
综上所述,PEG电解质散联合西甲硅油能够使肠道清洁和祛泡效果更好,肠镜检查图像更加清晰,便于充分观察结肠黏膜,减少病变的误诊和漏诊率。西甲硅油良好的消胀作用,降低了结肠镜术后腹胀等不良反应发生率。此清肠方案清肠效果明显,安全性良好,适合临床推广使用。
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