黄 慧
（广西壮族自治区妇幼保健院，广西 南宁 530002）
主动脉缩窄（CoA）是一种先天性疾病，病情较为危重，需要尽早手术治疗。现阶段，体外循环下一期主动脉缩窄合并心内畸形矫治术是主要治疗方法，术中处理主动脉狭窄段时将对脑血流灌注产生影响，脑部缺血缺氧会损伤中枢神经系统，引发神经系统并发症[1]。本研究，统计分析了不同体外循环方法在小儿主动脉缩窄合并心内畸形矫治中的效果，报告如下。
1.1 一般资料 选取2018 年11 月至2022 年1 月本院小儿主动脉缩窄合并心内畸形患儿31 例，分为DHLF组18 例，DHCA 组13 例。DHLF 组女4 例，男14 例；
年龄11 d～7 月，平均（1.40±0.13）月；
体重（2～5）kg 16 例，（6～11）kg 2 例；
合并症：动脉导管未闭10 例，室间隔缺损8 例，房间隔缺损2 例，室间隔缺损合并房间隔缺损3 例，卵圆孔未闭5 例。DHCA 组女3 例，男10 例；
年龄5 d～6 月，平均（1.50±0.20）月；
体重（2～5）kg 12 例，（6～11）kg 1 例；
合并症：动脉导管未闭9 例，室间隔缺损7 例，房间隔缺损2 例；
室间隔缺损合并房间隔缺损2 例，卵圆孔未闭4 例。两组一般资料比较差异均不显著（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 麻醉前用药盐酸戊乙奎醚0.1mg/kg，患儿入室后常规监测心电图、有创血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳分压、血氧饱和度、右额脑氧饱和度、体温、尿量等[2]。麻醉诱导予静脉注射丙泊酚2mg/kg+舒芬太尼1μg/kg+顺式苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg。气管插管机械通气，将呼吸比、呼吸频率、潮气量、吸入氧浓度分别设定为1：1.5、20～28 次/min、8～10 ml/kg、30%～50%。术中给予患儿持续静脉泵注1～2μg/（kg·h）舒芬太尼+0.10～0.15mg/（kg·h）顺式苯磺酸阿曲库铵，间断吸入1%～2%七氟醚维持麻醉[3]。
1.2.2 体外循环方法 采用迈可唯体外循环机（HL-20 型）、泰尔茂膜式氧合器（FX-05 型）、西安西京体外循环管道。依据术前血细胞压积（HCT）、血浆白蛋白浓度将红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、20%白蛋白、勃脉力A 加入预充液，对呋塞米、氨甲环酸、5%碳酸氢钠进行常规应用。建立体外循环后开始以较慢的速度均匀体表、血液降温，控制血温和水温的温差在5℃以内，降低肛温到约32℃时将升主动脉阻断，常规使用HTK 心脏停博液灌注。采用PH-稳态对血气进行管理，体外循环开始后常规超滤，停机后均行改良超滤。
1.2.3 DHCA 组 在肛温降低到17～20℃时，以轻柔的动作对患儿腹部进行按压，尽可能向储血罐中引流体内血液，将腔静脉阻断，拔除右房插管，对静脉管路进行钳夹，体外循环机以低流量自身循环。将储血罐内血液缓慢泵入体内直至液面接近初始高度，开放静脉回流，逐渐恢复全身循环，偿还氧债并缓慢复温。复温过程完成心内畸形的矫治。维持鼻咽温、肛温与水箱温差在5℃之内。维持转流中HCT26%～28%，改良超滤后HCT36%～45%。
1.2.4 DHLF 组 在肛温降低到25℃～28℃时，从无名动脉向上深入主动脉插管，进行选择性顺行脑灌注，将脑灌流量设定为30～50ml/（kg·min），改良超滤后HCT36%～45%。
1.3 观察指标 （1）术中体外循环转流情况；
（2）术后一般情况；
（3）术后并发症发生情况；
（4）术后再缩窄发生率。
1.4 统计学分析 采用SPSS21.0 软件处理，计数资料用（%）表示，用χ2检验，P<0.05 具有统计学意义。
2.1 两组术中体外循环转流情况比较 DHLF 组患儿的最低肛温高于DHCA 组（P<0.05），DHLF 组患儿的体外循环时间短于DHCA 组（P<0.05）。但两组患儿的主动脉阻断时间、DHLF/DHCA 时间、手术时间、最低HCT、转流中尿量间差异均不显著（P>0.05），见表1。
表1 两组术中体外循环转流情况比较（±s）
表1 两组术中体外循环转流情况比较（±s）
组别n 最低鼻咽温/℃最低直肠温/℃术中体外循环时间/min DHLF 组 18 22.56±2.8625.02±3.03135.25±20.86主动脉阻断时间/min 71.02±10.45选择性顺行灌注/深低温停循环时间/min 34.12±5.36 DHCA 组 13 18.23±1.3421.23±1.41185.62±32.75 73.02±10.45 t 值14.8539.7685.2350.526 31.25±5.93 1.407 P 值<0.001<0.001<0.001 0.603 0.170手术时间/h最低HCT/% 转流中尿量/（ml/kg·h）5.02±1.32 27.35±2.476.86±1.26 5.24±1.36 26.42±2.416.75±1.14 0.4521.0450.249 0.6550.3050.805
2.2 两组术后一般情况比较 DHLF 组术后24 h 胸引流量（9.02±3.23）ml/kg 少于DHCA 组（16.25±5.16）ml/kg（P<0.05），机械通气时间（51.75±8.26）h 短于DHCA 组（81.86±15.42）h，（P<0.05），但两组患儿术后24 h 尿量、正性肌力药物得分、ICU 停留时间（65.86±10.62）ml/kg、（15.86±2.56）分、（5.54±1.42）d vs（78.86±16.45）ml/kg、（16.42±2.57）分、（7.02±1.30）d 间差异均不显著（P>0.05）。
2.3 两组术后并发症发生情况比较，DHLF 组和DHCA 组患者术后并发症发生率26.67%（4/15）、40.00%（6/15）之间的差异不显著（χ2=0.600，P>0.05）。
研究结果显示，DHLF 组患儿的最低肛温高于DHCA 组（P<0.05），DHLF 组患儿的体外循环时间短于DHCA 组（P<0.05）。DHLF 组术后24h 胸引流量少于DHCA 组，机械通气时间短于DHCA 组。DHLF 组和DHCA 组均未出现截瘫、肌张力增高等神经系统并发症，术后并发症发生率22.22%（4/18）、23.07%（3/13）间差异不显著（P>0.05）。两组术后均未出现再缩窄情况。原因可能为，DHLF 将深低温损伤凝血功能的程度减轻，由于降温、升温过程均缩短，总体外循环时间减少，从而减少膜肺、管道等对凝血物质的吸附和破坏，最终使得术后出血减少[4]。而DHLF 组体外循环时间的减少，也一定程度上减轻了肺的缺血再灌注损伤，使得术后机械通气时间缩短。
综上，选择性顺行脑灌和深低温停循环均可满足小儿主动脉缩窄合并心内畸形矫治术中脑保护的需求，在术后呼吸功能恢复和减少术后出血方面，选择性顺行脑灌可能更有利。
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