马晓杰 姚波暖 游咏 蒋鸿涛
我国慢性肾病发病率超过10.8%，其中超过0.03%的患者会发展成终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD），严重影响患者的寿命和生活质量[1]。肾移植是ESRD 最有效的临床治疗手段，与透析治疗的患者相比，肾移植受者的生存率和生活质量较高，能够获得更好的临床结局[2]。随着肾移植技术的发展，我国肾移植手术量已达到世界领先水平，优化围手术期管理、减少围手术期并发症、促进受者快速康复成为近年来移植团队关注的重点。ESRD 患者在等待肾移植过程中会出现身体机能下降的情况，主要表现为衰弱和心肺功能下降，致使肾移植术后的病死率、移植物丢失率增加，加重医疗保险负担[3]。康复作为肾移植加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）实施过程的多学科团队成员之一，以功能障碍为导向的功能训练是改善肾移植受者围手术期活动能力、心肺功能和心理功能的有效手段。本文总结国内外肾移植围手术期康复治疗研究进展，以期为肾移植围手术期康复治疗提供参考，促进肾移植受者快速康复。
外科学概念由以“疾病”为中心的生物医学模式转变为以“患者”为中心的生物-心理-社会医学模式，促进了ERAS 概念的不断更新。ERAS 采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，实行外科、麻醉、护理、营养、康复等多学科协同诊疗模式，以减少手术患者的生理、心理创伤应激为目的，促进患者快速康复[4]。
虽然ERAS 协会未发布肾移植ERAS 指南，2022年9月，Tan 等[5]基于ERAS 协会标准总结了相关文献证据，制定了肾移植ERAS 指南，提出推荐意见，术前措施包括咨询教育、功能优化、碳水化合物负荷，术中措施包括液体管理、局部浸润麻醉、引流管及尿管，术后措施包括物理治疗及早期活动、饮食和排便、输尿管支架管理、术后教育及咨询，荟萃分析结果显示肾移植受者实施ERAS 策略可缩短住院时间，且不影响再入院率。在国内，2018年由国家卫生健康委员会医管中心加速康复外科专家委员会器官移植学组制订的《中国肾移植围手术期加速康复管理专家共识》结合移植相关学科特点，引入康复管理，形成多学科综合诊疗模式下的肾移植ERAS 体系，20 多个元素贯穿在肾移植术前、术中、术后，多学科诊疗团队围绕调整术前整体健康状况、减少围手术期身心应激反应、加快术后恢复开展工作，减轻肾移植受者心理、生理创伤应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，降低住院费用，使其在免疫抑制状态下快速康复，提高肾移植术后生存率[4]。近年来，国内外学者关于肾移植ERAS 的研究陆续报道。Prionas等[6]发现与传统围手术期治疗相比，ERAS 可以降低肾移植受者输尿管狭窄和尿路感染等泌尿系统并发症的发生率，缩短住院时间，并未增加计划外再入院率。Dias 等[7]发现无论供者来源是活体、心脏死亡或脑死亡器官捐献，ERAS 方案均可显著缩短肾移植受者住院时间，且与常规治疗相比，移植物功能延迟恢复发生率差异无统计学意义。Elsabbagh 等[8]比较了40 例肾移植受者的资料，发现ERAS 组受者住院时间缩短，疼痛评分降低，首次行走时间、口服营养时间、首次排便时间提前，术后移植物功能和30 d 再入院率与非ERAS 组差异无统计学意义，表明在肾移植中实施ERAS 是可行的。
与其他外科专业相比，ERAS 在移植领域的应用进展较慢，文献较少，证据基础相对缺乏。首先，可能与肾移植受者术前衰弱的状态、合并症多相关，如高血压、心脑血管疾病及贫血等；
其次，肾移植受者在手术后需要使用免疫抑制药，感染和伤口延迟愈合的风险增加；
最后，肾移植受者术后可能出现移植物功能延迟恢复而需要透析治疗，诸多因素影响ERAS在肾移植领域的应用，仍有待进一步的研究和开发。
在ERAS 概念下，筛查和治疗肾移植受者功能障碍应在肾移植术前开始，术后根据手术情况和患者具体情况实施重症康复或早期康复，因此肾移植受者围手术期系统性康复包括预康复、术后急性期康复。肾移植受者术前常见的功能障碍包括衰弱、心肺功能下降、认知功能障碍、心理功能障碍；
术后主要围绕早期离床、血栓预防、肺部并发症预防3 大元素。
2.1 以功能障碍为导向的预康复
ERAS 提倡在择期手术的术前等待期适当干预，优化患者基线生理及心理功能，提高手术耐受力，减少术后并发症，加速患者恢复。预康复是一种以运动为基础、旨在改善患者术前健康状况以取得更好术后结果的治疗方案[9]。目前最常用的为基于ERAS 提出的包括营养（nutrition）、运动（exercise）和应对焦虑（worry）的新型术前三联预康复管理策略，预康复可显著改善患者术后住院时间、术后并发症等短期效果及功能能力、生活质量等长期效果[10]。
2.1.1 衰 弱 衰弱是因多系统生理储备功能下降使机体抗应激能力减弱、对不良结局易感性增加的临床综合征[11]，是慢性肾病的一个重要特征，且随着肾病的发展，衰弱发生率也逐渐升高，ESRD 血液透析者衰弱发生率高达93.8%[12]。肾移植手术易引起机体围手术期内环境及功能紊乱或失衡，并发症发生率增加，导致住院时间较长、术后早期再入院率增加、免疫抑制药不耐受、生活质量下降和病死率升高等。在一项纳入了10年中7 078 例等待肾移植者的前瞻性研究中，发现衰弱的发生率随等待肾移植时间的延长逐渐增加，且衰弱是等待肾移植过程中病死率升高的独立危险因素[13]。Schaenman 等[14]研究显示，肾移植术前衰弱评分较低的患者其术后住院时间增加，再入院率升高。Kao等[15]分析101项实体器官移植研究发现，衰弱可增加移植等待者和移植受者的病死率，并增加术后并发症和延长住院时间。Pérez-Sáez 等[16]对296 例肾移植受者的回顾性研究显示，肾移植受者在等待移植期间的病死率随着身体衰弱表型评分增加而逐渐增加。
衰弱的有效干预措施包括全面的医学评估、运动及营养等，其中运动是最有效的方式。研究表明运动可改善慢性肾病患者衰弱，但缺乏运动对死亡和心血管事件影响的数据[17-19]。此外，在医院进行的监督下运动或居家运动对肾移植围手术期相关并发症的影响需待更多循证医学证据。
2.1.2 心肺功能下降 心血管疾病是慢性肾病患者的主要死亡原因。Lim 等[20]通过前瞻性队列研究显示，与单纯高血压患者相比，ESRD 患者峰值耗氧量显著降低、左心室质量指数较高、左心室射血分数显著降低，随访12 个月后，患者峰值摄氧量进一步降低。而峰值耗氧量降低与肾移植受者心血管事件和病死率显著相关，是肾移植受者术前风险分层的有力指标[21]。
除良好的血压控制及充分透析外，运动是改善ESRD 患者心肺功能有效措施。一项评估27 项随机对照试验的荟萃分析显示，运动可改善ESRD 患者6 min步行距离、从坐到站的时间或重复次数、握力、踏步和爬楼梯次数、动态灵活性和简易体能状况评估分数[22]。但是ESRD 患者的最佳运动方式不确定，其中有氧运动、抗阻运动或两者结合是最常见的干预措施。Yamamoto 等[23]纳入了15 项关于慢性肾病有氧运动的随机对照试验，结果显示有氧运动可以改善慢性肾病患者的体质量指数、峰值摄氧量、血压及运动时间。多项研究显示血液透析期间对ESRD 患者进行2～6 个月的运动干预可明显提升6 min 步行距离及身体机能[24-25]。
然而，目前缺乏针对此类人群不同运动训练的荟萃分析来比较它们的疗效和差异，根据患者具体情况设置的个性化康复训练方案是未来ESRD 患者运动方面的关注重点。
2.1.3 认知功能障碍 ESRD 患者轻度认知障碍发生率高达58.2%，严重影响移植物存活率和患者生存质量[26-27]。其发生机制可能与脑小血管损伤，尿毒症毒素对神经元的直接损伤引起脑代谢功能紊乱，以及细胞因子、趋化因子、氧化应激和肾素-血管紧张素-醛固酮系统等有关[28]。
运动通过增加脑血流量、前额皮质和海马的脑容量、脑神经营养因子和神经结构的参与来改善执行功能，并且可以降低C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6 等炎症标志物水平，从而改善大脑的可塑性和执行功能[29]。Baggetta 等[30]针对年龄＞65 岁的透析患者进行家庭运动训练，6 个月后运动组认知功能保持不变，而非运动组降低。Bogataj 等[31]分析6 项运动改善血液透析患者认知功能的试验，4 项为透析期间运动，2 项为家庭运动干预，结果发现与对照组相比，运动干预可以改善血液透析患者的认知表现。McAdams-DeMarco 等[32]研究表明，认知功能训练与运动训练均可预防血液透析患者认知功能下降。二者结合可以增强脑细胞间的突触连接，改善脑可塑性，效果优于单独运动或认知功能训练，但是否可以改善肾移植受者生活质量、预防认知功能障碍还需要进一步研究并长期随访[33]。Anwar 等[34]发现ESRD患者肾移植术后3 个月的认知功能评分可恢复到正常人水平，说明肾移植治疗本身就可以改善认知功能障碍。但值得注意的是，衰弱的ESRD 患者认知功能评分显著低于非衰弱患者。在肾移植术后1～4年，非衰弱肾移植受者的认知功能改善达到平稳状态，而衰弱肾移植受者认知功能再次下降，说明在肾移植受者中，衰弱与认知功能密切相关，针对此类患者术前多维度的康复评估与治疗非常有必要。
2.1.4 心理功能障碍 在肾移植受者中，85%出现不同程度的抑郁、焦虑和睡眠障碍，严重影响受者生活质量[35-36]。活体肾移植受者较尸体肾移植受者有着更加明显的内疚感，且表现出现更强的责任感和焦虑[37]。运动对缓解焦虑和抑郁症状有积极作用，精神运动康复可使患者获得更多舒适体验，以缓解或消除不良情绪[38]。意念性治疗是能够改善大脑活动、提高内在感受程度并同步促进身心运动的康复治疗手段，包括冥想、瑜伽和太极等。研究证实正念冥想可显著降低血液透析患者的感知压力和改善生活质量评分[39-40]。
在临床工作中不能忽略家庭成员的支持作用，血液透析者的照护人员的抑郁、焦虑严重影响其生活质量，加重心理负担[41]。在肾移植围手术期，移植受者的亲属表现不同程度的异常心理状态，肾移植疗效、治疗费用及受者生活质量是最主要的影响因素。术后应充分分析受者亲属的心理状态，进行有效的围手术期健康教育，讲解肾移植手术的相关知识及术后家庭护理知识，使亲属保持积极、健康的心理。
对于肾移植等待者，预康复是优化肾移植受者术前功能状态的有效干预措施，可改善围手术期预后。目前关于术前预康复对于肾移植围手术期治疗效果研究较少，学者们正在积极探索[42-43]。
2.2 术后康复
2.2.1 早期活动 早期活动是ERAS 的重要组成部分，可以减少与卧床相关的呼吸系统并发症和血栓栓塞症发生，缩短术后住院时间。《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）》推荐，患者术后清醒即可半卧位或适量在床活动，无需去枕平卧6 h；
术后1 d 即可开始下床活动[44]。《中国肾移植围手术期加速康复管理专家共识（2018 版）》提出肾移植受者可在术后2 d 或更早开始下床活动，直至出院时每日下床活动时间可达8～10 h[4]。
尽管早期活动很重要，但58%的受者在术后1 d 无法活动，早期活动失败使主要并发症发生率增加了9%，呼吸系统并发症发生率增加了8%[45]。运动时机可遵循重症康复介入时机和中止指征，结合外科情况，进行以目标为导向的渐进式早期运动方案[46]。Dias 等[7]针对实施ERAS 方案的肾移植受者进行分级运动和恢复计划，结果显示实施ERAS 方案患者的中位住院时间（5 d）比未采用ERAS 方案的患者缩短2 d，且未增加90 d 并发症发生率。Campanati-Palhares 等[47]发现给予肾移植受者连续5 d 的物理治疗，可改善患者生活质量。
2.2.2 呼吸功能锻炼 术后早期呼吸功能锻炼是增加呼吸肌肌力、促进肺膨胀和减少术后并发症的有效方法。结合早期离床的呼吸训练可以减轻肾移植受者术后呼吸肌力量的降低程度。Campanati-Palhares 等[47]发现肾移植受者进行腹式呼吸和吸气肌训练可改善吸气肌肌力。预防术后肺部并发症的临床策略“I COUGH”方案亦可应用于肾移植受者，可显著降低院内肺炎发病率及计划外插管的发生率[48]。
2.2.3 下肢深静脉血栓的预防 血栓管理是ERAS 中不可或缺的环节，深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的发生会增加围手术期患者并发症及病死率。美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）第8 版《静脉血栓栓塞的预防循证临床实践指南》中将肾移植受者归类为中等风险组，未采取血栓预防措施的肾移植受者发生DVT 的风险为10%～40%，建议常规进行血栓预防[49]。肾移植受者最佳血栓预防方式尚未达成共识，ERAS 概念提倡在围手术期采取一系列预防措施降低静脉血栓形成的风险，推荐使用Caprini 评估量表对围手术期患者进行评估。除药物预防外，根据风险评估评分适当选择预防血栓宣教、运动、机械压迫（包括间歇充气加压装置、弹力袜）以及神经肌肉电刺激等物理方式预防。对于出血风险增加的肾衰竭患者，采用物理方式预防更安全。Jun 等[50]连续纳入187 例肾移植受者，使用弹力袜或间歇充气加压装置来预防DVT，术后1 个月内仅有2.1%的受者发生了DVT。Kim 等[51]发现药物预防不是治疗孤立性远端DVT 的必要条件，监测和适当维持机械预防才是适当治疗方案。然而，针对药物预防和机械预防在这一特定群体中DVT 预防的效果和不良反应需要进一步的随机对照试验来验证。
ERAS 强调在围手术期采用优化措施以促进患者康复。未被发现和治疗的功能障碍，可能是导致移植成功率下降、术后并发症发生的主要原因，严重影响肾移植受者预后。面对肾移植受者这一多样化且复杂人群，康复医学作为ERAS 团队中不可或缺的成员，可为患者进行生理、心理功能障碍评估，并制定以功能障碍为导向的个性化、高质量的治疗方案，使患者的生理功能和心理状态得到优化，达到加速患者康复进程的目的，同时系统而全面的改善患者的生活质量，真正体现了ERAS 概念中以服务患者为中心的诊疗核心。当前针对ESRD 患者肾移植术前预康复的研究有限，有必要进一步探索其对肾移植围手术期的影响，并关注个性化的安全性运动方案。ESRD 患者肾移植围手术期认知功能障碍及血栓的预防等方面都需要更加严谨、更多临床试验进一步探讨。
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