欧晏辰,左延莉,韦雪,谢月英,苏奕成,朱浩然,梁羽萍
1. 广西医科大学全科医学院,广西 南宁 530021;2. 南宁市卫生健康宣传信息中心,广西 南宁 530028;3. 广西壮族自治区疾病预防控制中心,广西 南宁 530028
县域医共体是我国在农村地区开展医联体建设的主要模式,重点探索以县级医疗卫生机构为龙头,乡镇卫生院为主体,村卫生室为基础,形成服务、责任、利益和管理为共同体的三级联动医疗卫生服务体系[1-2]。旨在有效应对我国农村医疗卫生服务体系碎片化、城乡医疗资源配置严重失衡、人口老龄化和疾病谱转变等问题与挑战[3-4]。为进一步促进医疗资源及工作重心下沉,构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序[5],2017年,国务院发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号),正式提出衔接乡村一体化管理,全面启动县域医共体试点建设。“十三五”期间,医共体改革在567个县推开,建成县域共同体4 028个,县域就诊率达到94%,初步取得积极成效[6-8]。为明确现阶段我国县域医共体实施效果评价研究现状,本研究拟采用内容分析法和文献计量法,对国内县域医共体建设现况、实施效果评价指标进行系统梳理,以期为后续医共体改革成效评估、指标体系构建研究提供参考[9-10]。
1.1 文献检索策略
本研究检索中文数据库:中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台和维普中文期刊全文数据库,检索日期为建库至2022年4月11日。使用检索词“整合型医疗卫生服务、县域医疗卫生服务、县域医共体、医疗联合体、现状研究、实施现况、运行现状、实践研究、绩效评价、绩效考核、效果、评价指标”及相关同义词,结合布尔逻辑运算符形成相应检索式,以“高级检索”为检索方式,“主题”“关键词”“摘要”为检索条件。
1.2 纳入排除标准
纳入标准:① 研究目的或内容为我国县域医共体实施现状评价、效果评估的相关文献,包括以县域医共体为观测点进行绩效评价体系构建的相关研究;② 研究类型包括定性研究、定量研究、混合型研究;③ 有明确具体的评价指标;④ 获取全文。排除标准:① 与研究内容相关性较小的文献;② 重复文献;③ 非学术文献,如卷首语、征稿启事等;④ 政府工作报告、新闻报道、政策解读、评论等;⑤ 综述类文献。
1.3 文献筛选
筛选过程通过Endnote 20软件实现,由2名课题组成员依据纳入排除标准同时独立完成,存在疑问或分歧先内部协商解决,若无法达成一致则咨询本领域专家进行裁定。
1.4 文献资料提取
采用统一的Excel表格提取文献信息,主要内容有:① 研究基本情况,包括作者、文献类型、发表时间等;② 评价体系构建基本信息,包括评价维度、理论依据、研究方法等;③ 指标内容,即医共体实施效果、绩效评价的指标维度、具体内容。结合文献计量法对资料进行趋势性分析;基于内容分析法对提取内容进行评价维度分类。
2.1 文献筛选结果
对数据库进行初步检索获得文献1 350篇,导入Endnote 20后剔除重复文献415篇,严格遵循纳入排除标准,根据文章标题、摘要排除相关度不高文献772篇,最后通过全文浏览排除129篇,原因包括:未列出具体指标的、相关性较小的、不可获得的、综述类、非研究性的文献等,纳入合格文献共34篇。另从参考文献等途径获取相关文献2篇,最终纳入分析的研究共36篇,其中期刊文献12篇,硕士论文24篇。
2.2 文献概况
36篇纳入文献中,第一作者工作单位以高校与科研机构为主,占33篇(91.67%);在基金支持方面,12篇期刊文献中共有10篇(83.33%)获得基金支持,其中有4篇(40%)获得2项及以上的基金支持;按期刊文献发表分布来看,发表于核心期刊8篇(66.67%)、普通期刊4篇(33.33%);从研究地区分布出发,华东地区的研究数量最多,包括安徽、浙江的文献分别为10篇(28.57%)、6篇(17.14%),来自福建、江苏地区各3篇(8.57%)等,相比之下,西南、华中地区的研究篇数各占4篇(11.43%),华北地区为2篇(5.72%),华南地区仅有1篇(2.86%),文献研究数量存在地域分布差异。
2013年1月,我国首次明确鼓励各地积极开展医联体建设,纳入分析的36篇文献中,首篇发表的文献为2013年对重庆市丰都县县乡村一体化管理的研究,截至2016年5月,期间每年发表数量维持在0～1篇。此后文献数量逐渐增多,2017—2022年共有33篇(91.67%),其中2018年文献数量最多,达到9篇(25%),之后的研究数量总体上稍有回落。
2.3 我国县域医共体实施效果评价内容分析情况
2.3.1 评价维度与具体指标 由于县域医共体绩效评价是衡量我国在制度建设、资源下沉、双向转诊等改革措施下,政策目标实现程度、效果评价的重要依据,因此,本研究以医共体实施效果评价、绩效评估等指标为萃取对象进行分析。为保证研究的效度,以2018年国家出台的《医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)》指标体系标准为基本维度和分类依据,再对各同义指标进行统一、归纳。
从36项研究的评价维度与指标分类情况来看,共包含一级类目4个、二级类目26个、三级指标188项,其中高频指标集中分布于医共体的组织实施、医疗资源上下贯通2个维度,组织实施层面大多为定性研究,聚焦于配套政策、医保支付方式改革、区域医联体建设规划实施和布局等3个方面;医疗资源上下贯通维度则以定量研究为主,多涵盖于收支情况、基层帮扶、信息平台建设、资源下沉、辐射带动、双向转诊、能力和效率提升、经济负担等9个方面,具体见表1。
表1 国内县域医共体绩效考核和实施效果评价指标情况
2.3.2 实施效果评价研究方法 纳入分析的36篇文献中,有7篇(19.44%)对医共体建设成效和绩效评价指标体系进行构建[20-21,23,28,32,35,42]。总体来看,除3篇(8.33%)文献未提及具体研究方法外,其余33篇(91.67%)文献均至少使用了1种研究方法。单篇使用4种及以上研究方法的文献居多(23篇,63.89%),其中方法应用数量为5种及以上的有7篇(19.44%),其余均为8篇(22.22%)。文献研究法(30篇)、现场调研法(22篇)、问卷调查法(18篇)、访谈法(19篇)和抽样调查法(10篇)是县域医共体实施效果评价研究使用频次最高的方法。现场调研是现阶段国内学者对县域医共体实施现状开展调查、研究的主要方式,在22篇文献中结合使用问卷调查法、访谈法和抽样调查的研究分别为18篇(81.82%)、19篇(86.36%)和10篇(45.45%)。
3.1 评价指标体系指引性与前瞻性不足
现阶段我国政策文件统一规范的绩效评价指标体系仍以定性为主,在指标具体、量化的确定性及引导性方面仍有待进一步完善。在纳入分析的文献中,大部分未对指标体系进行系统构建(29篇,80.56%),其指标的获取主要来源于文献研究及现场调研。此外,高频指标集中分布于组织实施、医疗资源上下贯通两个维度,评价研究更多聚焦于医共体的现状评估和分析,对于医共体内分工协作、可持续发展等维度的指标评价数量相对匮乏,这可能与我国医共体建设以基层能力提升、医疗资源共享和分级诊疗模式推进为工作重心有关[46-48],也反映出当前国内研究对协作制度、利益共享机制、连续性医疗卫生服务等深层次的资源整合模式认识不足。医共体是县域医疗卫生服务体系整合的主要形式[20, 49],构建优质髙效的农村三级卫生服务网络,关键在于将医疗机构的单纯合作关系转化为可持续性的服务、责任、利益和管理共同体[22]。评价指标需要引导医共体内的各级机构提升服务能力、服务效率,建立有效的分工协作机制,推动医保基金向县域内回流、向基层机构下沉,进而实现科学合理的分级诊疗就医秩序。同时,由于各地区县域医共体建设形式、进度、成效存在差异,指标体系的构建应从当地医疗实际情况出发[50-51],结合医共体建设情况、发展要求及战略目标,建立指标权重的动态调整机制,对评价指标体系进行量化和细化,充分发挥指标导向作用。
3.2 评价方法及理论模型应用从单一向多元拓展
纳入分析的文献以实证研究为主(33篇,91.67%),早期的研究在方法选择上较为单一,基于定性与定量相结合的方法,通过描述性统计分析,对数据结果进行纵向和横向比较。2017年以后,分析方法和理论模型的应用得到进一步拓展,主要包括对比研究法、层次分析法、利益相关者分析等7种评价分析方法。但对于理论模型的借鉴仅有4篇文献,包括SPO理论模型、CIMO框架以及PCAT评价工具。良好的理论模型依据能够为指标体系的构建和效果评价打下坚实基础,现阶段该领域对理论框架、模型的探索还不够深入透彻,在一定程度上限制了医共体实施效果评价研究的广度和深度。除了借鉴既有的经典理论模型外,未来可以考虑进一步结合彩虹模型[52]、复杂适应系统理论[53],探讨县域医共体在宏观—中观—微观多层面评价机制,从个人到人群,从服务、组织、专业到卫生体系等多角度完善分析框架,围绕其可靠性和适用性进行更多的研究探索。
3.3 德尔菲法使用的严谨规范性分析
在构建县域医共体建设成效和绩效评价指标体系的7篇文献中,6篇(85.71%)采用德尔菲法,通过选取相关领域造诣较高的专家进行匿名函询,并依据专家对各指标维度的判断、评分作为筛选标准[54]。有5篇(83.33%)文献明确了专家权威系数高于0.7、专家意见协调程度较好。余下的1篇(16.67%)文献未对权威系数、协调系数进行阐述,证据支撑材料仍不够完善,研究过程的严谨性与规范性有待进一步提高。在指标权重的确定方面,包括3篇(42.86%)层次分析法和1篇(14.29%)百分权重法,虽然对指标赋权方法的选择在客观性上相对增强,但大部分研究尚未突破单纯采用主客观赋权法的局限。建议在未来研究中运用主观性与客观性相统一的组合赋权法,或在研究中将主观赋权法和客观赋权法相融合,如Frank-Wolfe法、线性加权单目标最优化法、折衷系数综合权重法等[55],提高评价结果的可信度和可靠性,为后续医共体持续建设提供改进方向、目标指引。
利益冲突无
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