文宏 李风山
摘要：“吃一堑长一智”深刻诠释出危机学习与风险防范的关联意涵，但在实证层面上，事后危机学习是如何促进事前风险防范的，目前还缺乏充分的讨论。运用程序化扎根理论方法，对186份事故调查报告进行编码，构建出“增强范式意识（知防）—提升防范能力（能防）—完善防范体系（懂防）”的分析模型，并将危机学习促进风险防范的过程机制，进一步归纳为“三种机制、两种模式”。一是在危机学习的作用下，组织及其管理者增强了风险防范意识，为促进风险防范打开了“机会窗口”。二是通过资源支持、技术嵌入和行为调整，实现了风险防范能力的提升，维持调适了组织的规则框架。三是在理念牵引和制度优化的作用下，组织深层次的价值观和制度规范加以调整，风险防范体系得到完善，实现了组织管理的变革创新。上述三种机制经过联结组合，形成“单环学习”和“双环学习”的模式。其中，“单环学习”强调工具导向与环境的适应性，“双环学习”属于更高阶形态的探索性变革行为。从中观机制和微观实证的角度进行分析，为理解危机学习促进风险防范的过程，提供了直观的分析框架和扎实的经验材料，丰富了危机学习的知识图谱。
关键词：危机学习；
风险防范；
吃一堑长一智；
事故调查；
扎根理论
一、问题的提出
普遍认为，“吃一堑长一智”——通过事后的危机学习，组织及其管理者能够将上一次危机中获得的经验和教训，转化为下一次风险识别和应对的行动，并在此过程中不断增强组织在危机环境中的适应性，实际上提升了组织的事前风险防范能力[1][2]。在危机管理的全过程中，风险防范是至关重要的环节之一，发挥着战略性和先导性的作用，有助于增强组织韧性、提升应急管理效能[3]。早在20世纪90年代，美国公共行政学家奥斯本（David Osborne）和盖布勒（Ted Gaebler）就提出——“使用少量的钱预防，而不是花大量的钱治疗。”[4]这一观点也得到了危机管理研究专家米特罗夫（Ian I.Mitroff）的响应，他认为组织的脆弱性往往与风险防范的不充分密切相关[5]。由此可见，通过风险防范，不仅能提高政府部门应对危机的主动性和敏捷性，降低危机的负面影响，还能以较小的前期成本撬动更高的收益杠杆，实现转“危”为“机”。新近一项研究也从实证层面进一步检验了危机学习与风险防范的关系。有学者基于2010—2020年以来中国30个省份重特大事故调查报告和安全生产事故的面板数据，运用非空间OLS、非空间普通面板模型、静态和动态空间面板模型，不仅证实了地方政府能够实现“吃一堑长一智”，而且还阐释了危机学习的溢出效应，即“吃彼一堑”也能“长己一智”[6]。也正因如此，“预防重于响应”的理念，逐渐得到实务部门的广泛认可。
在充满不确定性的高风险社会背景下，如何做好风险防范化解工作，提升应急管理能力，考验着各级党委政府的执政能力和领导水平。党的十八大以来，习近平就防范化解重大风险工作，作出了多次专题讲话、指示和批示，为适应国内外复杂环境，保持经济持续健康发展和社会大局稳定，指明了着力方向，提供了根本遵循。其中，在2019年省部级主要领导干部坚持底线思维着力防范化解重大风险专题研讨班开班式上，习近平着重强调了防范化解重大风险的重要性和必要性，要求“坚持守土有责、守土尽责，把防范化解重大风险工作做实做细做好”。[7]在党的二十大报告中，习近平又进一步明确提出：“坚持安全第一、预防为主，建立大安全大应急框架，完善公共安全体系，推动公共安全治理模式向事前预防转型。”[8]党中央高度重视风险防范化解工作，致力于全面建设风险防范化解体系，为有效应对各类突发事件提供了良好环境，大大降低了突发事件发生的可能性，提升了人民群众的获得感、幸福感、安全感。但同时不容忽视的是，各种生产安全事故仍在反复发生、频繁上演，风险防范的工作形势依然严峻。据应急管理部公布的数据显示，2021年我国共发生各类生产安全事故3.46万起，某些事故更是“屡屡发生”，甚至“屡禁不止”。
如何进一步提升组织的风险防范能力，防止同类突发事件的反复发生，成为实务界和理论界探讨的重要现实命题。然而，“吃一堑”是如何“长一智”的？换言之，事后危机学习是如何促进事前风险防范的？目前还缺乏针对性、充分性的讨论，尚未形成共识性和有解释力的理论分析框架。对此，本文运用扎根理论方法，对186份事故调查调查报告展开编码，试图建构一个危机学习促进风险防范的实证模型，帮助我们更加直观地理解危机学习促进风险防范的过程机制。
二、文献回顾
危机学习是个人或组织从灾难事件中汲取经验或教训的过程和行为，包括追溯危机发生的原因、反思危机应对的不足，以及寻找有效应对危机的措施。史密斯（Denis Smith）和艾略特（Dominic Elliott）比较早地讨论了危机与学习的关联，认为危机学习至少包含三种形态，分别是为了危机而学习（Learning for Crisis）、作為危机的学习（Learning as Crisis）、从危机中学习（Learning from Crisis）[9]。其中“为了危机而学习”强调提升组织应对危机时的能力，而非风险防范；
“作为危机的学习”认为学习挑战了组织原有的规范和信念，其本身就是一种危机；
“从危机中学习”则侧重于阐释组织从自身的灾难经历中提取相关信息，并反馈到新的危机管理过程，帮助组织更加成熟和具有韧性。目前前两种观点尚未得到普遍认可，较少引起重视，最后一种观点发展相对比较成熟，也是当前研究最常用的概念[10][11]。在这个层面上我们通常所说的“危机学习”，往往是指“事后”层面的“从危机中学习”。
那么，危机学习是如何促进风险防范的呢？从过程论的视角，可以初步梳理已有研究关于两者关系的认识。基于此范式的研究，将危机管理的全过程看作是具有循环属性的特定活动，是根植于理论界对危机生命周期的系统思考。其中，伯恩（Arjen Boin）等人从危机管理的领导力出发，将危机管理过程划分为态势感知、作出关键决策、危机解释、结束危机和危机学习等五个阶段，认为危机学习作为危机管理过程的最后一个环节，能够吸收前面四个环节中的经验教训，并将它们反馈到组织实践和政策体系当中，以防止组织在下一次面对危机时“手足无措”[12]。国内有学者则立足我国危机管理体系的特点和存在的问题，构建了一个“6+1”应急管理的全过程均衡模型，包括准备、预防、减缓、响应、恢复、学习6项分阶段机制和监测1项跨阶段机制，并特别强调了危机学习能够连通其他任何一个环节，有助于实现应急管理全过程的闭环运转和动态循环[13]。
除了上述宏观理论的过程分析外，还有一些学者聚焦微观的危机学习机制——事故调查，对危机学习和风险防范的关系进行了丰富的研究。一般认为，事故调查是危机学习的主要载体，也是最常见的危机学习机制[14]。这种学习机制往往发生在危机后，侧重于对危机事件主体责任的追究上，以及从危机中总结不足和问题。例如，美国公共交通协会（American Public Transportation Association， APTA），就是专门负责化工安全事故调查的机构，它主要按照初始调查、现场数据收集、非现场数据收集分析、报告分析和整改建议四个程序展开调查。有学者提出事故调查的五环节说：初步报告、选择开展调查、实施调查、传播调查结果、采取预防措施，认为基于事故调查的危机学习，其重要目的之一便是提升组织的风险防范能力[15]。一项基于167份事故调查报告的研究发现，事故调查以其特有的主体定位、人员选择、流程规范、时限设定、技术应用、报告形式、监督措施等特性，从技术层面促进了风险防范，当然这种促进力度高度依赖于事故自身的级别[16]。此外，也有一些学者认为，当前事故调查报告中的对策建议，比较宏观空洞、操作性不强、针对性不足，表达出对政府危机学习效果的担忧。但他们仍然认可事故调查促进风险防范和增强组织韧性的价值，并提出了优化事故调查机制的对策建议[17][18]。由此可见，通过科学的事故调查，能够明确事故发生的原因，从中汲取经验教训，提出防范整改措施和建议，以防止下一次事故的再次发生[19][20]。
上述研究从不同角度论述了危机学习和风险防范的关系，呈现出“切口收缩、层层深入”的递进式研究图景，不仅对危机学习的概念和机制进行了明晰，而且还基于事故调查机制，对危机学习和风险防范的联系进行了回应，为我们重新审视两者之间的关系，提供了扎实的理论基础。不过，这些研究仍然存在一定的不足，值得进一步完善：一是在研究方法上，已有研究多是从规范或描述的角度加以讨论，在某种意义上只能为我们认知两者关系描绘出基本的轮廓，相对缺乏基于实证分析的深度研究，缺少丰富研究材料的佐证。二是在研究数据上，已有研究大多未能正确评估事故调查报告中所提出的防范建议的重要性，多是笼统地认为这些对策建议无法推动制度变迁，实际效果不大，忽略了事故调查及其报告的价值，导致鲜有研究利用事故调查报告，探讨危机学习促进风险防范的内在机制。总体而言，对于危机学习促进风险防范的内在机制，已有研究还缺乏必要和深刻的实证分析，未能形成成熟的解释模型。有鉴于此，笔者将基于事故调查报告中的对策建议，利用程序化扎根理论方法，解释危机学习是如何促进风险防范的①。
三、研究设计与模型构建
（一）研究方法与数据收集
1.研究方法
由于目前对危机学习促进风险防范的关联机制，还缺乏必要的实证认识，尚未形成共识性、成熟性的解释模型，本文选择运用扎根理论方法，对收集到的所有资料进行整理和编码，试图建构一个具有解释力的理论模型。扎根理论目前存在经典扎根理论、程序化扎根理论和建构主义扎根理论三个版本，他们虽在一些观点上有所分歧，但实际上共同为社会科学研究提供了一种新的方法论体系。本文依循科宾（Juliet Corbin）和施特劳斯（Anselm Strauss）提出的程序化扎根理论范式，依次开展开放式编码、主轴编码和选择性编码，对提炼的概念化范畴进行持续比较，在各类范畴之间寻找逻辑关联，并结合同时撰寫的理论性备忘录，使研究结果自然呈现，以建构或发展出新的理论[21]。
2.数据收集
在扎根理论看来，并非只有观察和访谈数据，才能作为研究资料——它遵循“一切皆为资料”（all is data）的原则。因此，权威性强、可获得性强、代表性高的政策文本，也可以作为资料来源。本文立足最典型的危机学习机制，将事故调查报告作为分析对象，细致提取事故调查报告中的对策建议，将其作为研究的原始资料。具体而言，数据收集及筛选的程序如下：一是选择“北大法宝”数据库，按照“标题”=“事故调查报告”“事故调查”的检索方式，收集所有的政策文本，并剔除无实质内容的复函、批复等文本；
二是在全国省/市应急管理厅/局官网和主流新闻媒体平台上，全面检索地方政府发布的各类事故调查报告，同样剔除非事故调查报告的文本。经过上述程序，共得到191份事故调查报告。进一步，为防止因数据实效性带来的研究结论偏差，本文以党的十八大作为起始时间节点，仅收集十年来地方政府发布的事故调查报告，即剔除5份早于党的十八大之前的事故调查报告，共得到186份事故调查报告（见图1和表1），总字数约154.6万字。其中，“措施建议”共有717条，字数逾18万字，占比12%。
（二）范畴提炼与模型构建
在正式编码之前，随机选取约20%的事故调查报告（37份）用于理论饱和度检验，将其余的149份事故调查报告纳入编码过程。遵循程序化扎根理论的流程，依次进行开放式编码、主轴编码和选择性编码，将基础性的文本进行概念化，在概念和范畴之间寻求联系，归纳和提炼危机学习促进风险防范的机制模型。
1.开放式编码及初始范畴
开放式编码（open coding）是程序化扎根理论的首要步骤，主要是指为了发现与发展新概念，要求对原始资料进行逐字逐句的分解、比较与概念化，将原始资料中的含义揭露出来，并依次产生初始概念编码和初始范畴。这一过程既保证了编码者对所有资料是熟悉的，也有助于研究者对复杂、混乱的原始资料进行整理和清洗。为保证开放式编码结果的准确性和丰富性，我们对2位编码者进行培训，让他们对149份事故调查报告的所有对策建议（共711条语句），逐句开展编码。在对相近含义的初始概念编码进行合并后，以及剔除所有重复、无效的编码后，共得到372个初始概念编码，最终抽象归纳出19个初始范畴（见表2）。
2.主轴编码及主范畴
主轴编码（axial coding）是在开放式编码的基础上，对抽象归纳出的初始编码进行比较分析，以发现和建立初始范畴间的内在关联，进而提炼出主范畴的过程。主范畴构成了理论框架的核心要素，是建构理论的关键内容。根据主轴编码规则，我们对上述19个初始编码进行再抽象，共得到6个主范畴，主范畴与初始范畴的关联含义如表3所示。其中，理论学习、宣传教育等2个初始范畴可归纳为安全意识；
安全投入、整合资源、配齐力量等3个初始范畴可归纳为资源支持；
定位监控、升级设备等2个初始范畴可归纳为技术嵌入；
专项整治、应急演练、监督问责、流程优化等4个初始范畴可归纳为行为调整；
协调联动、风险沟通、内部激励、数据共享等4个初始范畴可归纳为理念牵引；
制度规范、应急预案、标准优化、举报机制等4个初始范畴可归纳为制度优化。
3.选择性编码及核心范畴
选择性编码（selective coding）是在主范畴之间寻找核心范畴并建立其关联的过程，本质上是寻找核心范畴之间的“故事线”，以建立真正的理论模型。对主范畴、初始范畴和原始资料反复对比与思考，明确了本文的研究问题为“基于事故调查的事后危机学习，是如何促进事前风险防范的？”围绕这一问题，抽象归纳出3个核心范畴，分别为防范意识（知防）、防范能力（能防）与防范体系（懂防）（见表4）。接着，对核心范畴和主范畴进行分析，明确主范畴之间的联结机理（见表5），并最终梳理出事后危机学习促进事前风险防范的“故事线”：一方面，基于事故调查机制的危机学习，不仅增强了组织的安全意识，推动组织及其管理者知晓风险防范的重要性，而且有助于强化资源支持、推动技术嵌入、动态调整行为，提升组织的风险防范能力，共同促进了“单环学习”模式下的风险防范；
在此基础上，如果组织及其管理者能够挖掘深层次原因，形成理念牵引，推动制度优化，则会促进“双环学习”模式下的风险防范。
4.理论饱和度检验
理论饱和度检验是扎根理论研究必不可少的环节。当没有新的类属或相关主题涌现时，就可以认为理论抽样达到饱和。尽管这种饱和可能只存在理论的想象中，很难在现实层面达到，但通常而言，当某一类属为理解一种现象提供了相当深度和宽度的信息，而且与其他的类属之间的关系已经被澄清，那么我们就可以认为抽样已经饱和。为保证研究结论的严谨性和理论的解释力，按照程序化扎根理论的要求，笔者对剩余的37份事故调查报告进行重新编码。结果表明，新的概念和范畴构成表4编码库的子集，并未出现新的概念和范畴，这也意味着本研究通过了理论饱和度检验。
四、事后危机学习促进事前风险防范的模型阐释
基于开放式编码、主轴编码和选择性编码的结果，以及在范畴之间寻找出的“故事线”，可以进一步总结事后危机学习促进事前风险防范的模型。本文将这种模型称为“三种机制、两种模式”——作为窗口触发机制的增强防范意识、作为维持调适机制的提升防范能力、作为变革创新机制的完善防范体系，以及多重机制复合叠加形成的“单环学习”和“双环学习”模式（见图2）。如此一来，便达成了扎根理论研究的目标，建构出“增强范式意识（知防）—提升防范能力（能防）—完善防范体系（懂防）”的分析框架。需要说明的是，基于实践中政府对风险防范的界定，结合已有学者关于风险防范化解能力的理解[22]，本文将风险防范广义概括为“四早”，即“早识别、早预警、早发现、早处置”，这既是风险防范的重要表征，也是风险防范的必然要求。接下来，笔者将具体诠释基于事故调查的危机学习，是如何通过不同机制和模式来影响风险防范的。
（一）增强防范意识（知防）：窗口触发机制
增强风险防范意识，是危机学习促进风险防范的首要指向。正所谓“生于忧患，死于安乐”。如果组织及其管理者缺乏忧患意识，对风险防范工作不重视，自身风险防范意识比较薄弱，就很有可能在面对潜在的风险时浑然不觉，难以精准识别和有效应对风险。因此，从过程层面来看，增强防范意识作为一种“前置关口”，实际上折射出危机学习促进风险防范的“窗口触发”机制，即危机学习促进风险防范，必须打开增强防范意识的“机会窗口”。如果危机学习无法有效增强风险防范意识，则意味着风险防范之窗难以被打开，风险防范效果的提升也就无从谈起。
基于事故调查机制的危机学习，往往通过理论学习和宣传教育，来提高安全意识，增强风险防范意识。一是加强理论学习。通过系统学习理论知识，观摩典型事故灾难的案例，能够使组织及其管理者深刻认识到安全事故发生的基本规律和必备要素，深刻认识到风险防范工作的重要性和必要性。例如，《八宝煤矿“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告》指出：“坚决贯彻落实党中央、国务院关于加强安全生产工作的重大决策部署和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示精神……牢固树立以人为本、安全第一、生命至上的安全发展理念。”二是强化宣传教育。通过播放宣传教育短片、摆放宣传海报等线下宣传，结合微信公众号、抖音视频等线上宣传载体，实现全方位、多角度、立体化的宣传教育，确保风险防范知识“入脑入心”，确保公众和相关行业从业者风险意识得到有效增强。例如，《张家界市永定区时代港湾小区“8·14”电梯井道坠人事故调查报告》就指出：“电梯使用管理单位要在电梯轿厢内更换字迹清晰的《乘客须知》，加强小区乘客乘梯的安全宣传教育。”
（二）提升防范能力（能防）：维持调适机制
提升风险防范能力，是危机学习促进风险防范的直接体现。通过加大资源支持、强化技术嵌入、开展行为调整，切实提升风险防范能力，能够使组织在风险识别上更加精准、在危机响应上更加敏捷，真正提升組织的风险防范效果。在不改变组织深层次制度规范和价值理念的前提下，藉以提升风险防范能力促进风险防范，展现了工具性危机学习的维持调适机制。
因此，通过事后危机学习提升组织的风险防范能力，实际上是组织在技术、流程或资源等层面上作出的一种适应性调整行为。
1.资源支持
资源支持是安全生产的关键，为提高组织风险防范能力提供了重要支撑，具体包括配齐力量（人）、安全投入（财）、整合资源（物）等要素。一是配齐人员力量。足够数量的专业人员，既是安全开展生产的关键行动者，也是安全生产救援的重要主体。面对当前安全生产管理队伍建设薄弱、人员力量比较薄弱等问题，通过建设一支能安全生产、会安全生产、懂安全生产的队伍，对于将风险隐患化解在萌芽之时具有核心作用。例如，《山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告》提出：“安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量。”二是加大安全投入。由于一些生产主体仍然存在“重生产、重效益、轻安全、轻管理”的理念，导致安全生产管理经费、培训经费不落实，难以匹配安全生产活动，导致安全事故频发多发。通过加大安全投入，能够促进安全培训和安全管理，减少安全事故的发生。港北区“8·13”北环路段压路机致人伤亡事故发生后，调查组明确提出：“企业要加大安全生产投入，保证安全生产投入的有效实施。”三是整合存量资源。通过整合社会资源、挖掘存量资源，按照“一盘棋”的思路，打通不同主体、不同部门之间的壁垒，形成互动、增强合力，提高资源的利用效率，充实安全保障和安全管理的力量。2015年天津港“8·12”特别重大火灾爆炸事故发生后，党中央、国务院高度重视，专门成立国务院调查组，经过专业的事故调查，调查组明确提出“推动高危行业企业建立专兼职应急救援队伍，整合共享全国应急救援资源”。
2.技术嵌入
通过对安全生产过程的有效监管，以及对生产设备的升级迭代，真正将技术嵌入生产安全过程，有助于降低因技术问题带来的安全事故。一是通过定位监控，强化科学管理。随着物联网技术的快速发展，GPS定位、蓝牙信标技术、UWB定位等定位技术在安全生产领域的应用越来越广泛，对生产过程中的人、设备、信息能够实现实时监控。借助多模态融合技术，真正实现监管全覆盖、无死角。同时，也能对流程操作错误、紧急事件等实现智能报警，提高风险识别和预判能力。例如，在上海“11·3”道路交通事故发生后，就推动了车载卫星定位装置（GPS）的广泛应用。二是通过升级设备，实现技术革新。传统依靠人力操作设备具有风险大、效率低、工艺复杂等缺陷，通过技术升级，推动设备的智能化改造，不仅能够显著提高安全生产效率，也切实提升了安全生产的水平。在江苏昆山“8·2”特别重大爆炸事故发生后，调查组就要求：“与本地区经济结构调整、淘汰落后工艺……推广采用新装置、新设备、新技术、新工艺……增强企业事故防范和应急处置能力。”
3.行为调整
对经历过的安全事故进行反思，明确危机发生的原因、总结应对危机过程中存在的不足，进而针对性开展行为调整，以提升风险防范能力，是危机学习促进风险防范的核心要义。一是开展专项整治。严厉打击违法行为，对具有高风险、多事故的行业或区域，从严从全从快开展专项整治，能够塑造高压的外部情境，守住安全生产红线，切实解决安全生产意识不足、安全发展理念不牢等问题。二是进行应急演练。模拟真实突发事件的发生场景，让公众、企业、政府等主体直观认识到生产安全事故的破坏性影响，理解风险防范工作的重要性和必要性，切实提高应急救援能力。三是强化监督问责。通过严厉问责，倒逼相关主体重视风险防范，切实将自己的责任落实到位，避免将安全生产政策变通执行，以空喊口号进行应付。四是优化操作流程。深刻反思并切实纠正过去在设备操作、应急预警、应急准备等方面存在的不足，确保安全生产操作流程准确无误、应急管理过程快速敏捷。例如，2020年发布的《连云港宏兴研磨材料有限公司“4·21”火灾事故调查报告》就强调了开展专项整治和强化监督问责：“深刻吸取事故教训，举一反三，坚持底线思维和红线意识，进一步压实责任，以最严厉的措施强化危险化学品安全综合治理和各行业专项整治。”再如，山西省人民政府安全生产委员会办公室研究并汲取了江苏昆山“8·2”特别重大爆炸事故的惨痛教训，指出要“紧密结合实际，建立健全并严格执行各项安全管理制度和安全操作规程……定期组织应急演练，结合演练情况，及时修改和完善应急预案，增强事故预防和应急处置能力”。
（三）完善防范体系（懂防）：变革创新机制
危机学习以完善防范体系为联结要素，进而促进整体性和深层次的风险防范，为我们理解危机学习与风险防范的关联，提供了一个变革创新的视角[23]。通过理念牵引和制度优化，不仅能够推进应急管理政策变革和制度调整，有助于构建大安全大应急的格局，推进应急管理体系的完善，而且能够从深层次改变组织及其管理者的价值观和心智模型，真正促进风险防范，乃至推进应急管理全过程的工作优化。由危机学习而带来的价值理念和制度优化，实际上是一种基于变革创新机制的探索性学习，也是危机学习促进风险防范的高阶形态。
1.理念牵引
理念牵引意味着组织及其管理者的价值观发生深层次改变，强调根据行为反馈结果与组织目标之间的匹配性，重新审视原有价值预设。通过强化协调联动、加强风险沟通、实施内部激励、推动数据共享，能够改变风险防范的基础范式，在完善组织风险防范体系上发挥了价值牵引的功能。一是强化协调联动。由于不同生产部门、监管部门的“碎片化”特性较为突出，导致跨部门合作难度大、交易成本高、协调过程不暢。通过强化不同部门在生产和监管环节上的协调联动，有助于减小“合作缝隙”，改变过去单一部门“单打独斗”的情形，凝聚多元主体合力。例如，《苍梧家苑北标段项目“9·2”事故调查报告》强调：“加强对交叉施工单位、监理单位在施工过程安全生产工作的协调、管理。”二是加强风险沟通。做好风险沟通工作，是提升应急管理效能的必要条件。通过加强信息交流，能够有效修正因知识鸿沟带来的认知偏误和行为偏差，增进公众对事故灾难发生原因的认识，降低公众的风险感知，增强公众的行为遵从度。例如，《梧柳高速公路9·4较大道路交通事故调查报告》要求：“进一步强化内部与外部沟通结合，加强‘路警企的重要工作信息互通。”三是实施内部激励。实施正向的激励政策，对于激发相关主体重视风险防范、提高风险防范能力的内生动力，具有重要的价值导向作用，推动从“要我安全”向“我要安全”的理念转变。例如，在《河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故调查报告》中，可以看到“制定激励政策，大力推进再生产品利用，促进建筑垃圾减量”等防范建议。四是推动数据共享。数据共享不仅仅是技术层面上规则衔接、数据统一的问题，更涉及部门壁垒、心理信任等深层次的问题。因此，打通部门间的数据壁垒，将不同部门的数据进行汇总、整合，有助于提高数据的利用率，推动跨部门的深度合作，真正打造风险治理共同体。例如，福建泉州欣佳酒店3·7坍塌事故发生后，调查组就提出了“加强部门间信息共享和沟通，建立政府审批监管数据共享机制”的对策建议。
2.制度优化
“工欲善其事，必先利其器。”制度优化是危机学习通过完善防范体系，促进风险防范的重要体现。从知识管理的角度来看，制度优化是组织及其管理者通过危机学习，将隐性知识转化为规范化的显性知识的重要标志，这不仅意味着外部环境的复杂性和动态性被纳入到组织反思过程当中，也意味着相关主体需要强化顶层设计、推动基层创新，实现应急管理体制机制的再造。具体而言，制度优化主要体现在完善制度规范、优化应急预案、推进标准优化、健全举报机制四个方面。一是完善制度规范。事故发生后，组织及其管理者通过从事故中学习，有助于反思原有制度存在的漏洞和不足，进而为完善制度规范提供原动力。对此，有学者指出，我国政府在危机学习过程中，渐进经历了情境回应、体系赋能和探索创新的发展阶段，并不断提高自身适应力，推进应急管理制度演进[24]。例如，在《重慶市永川区金山沟煤业“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告》中，就提出要“健全安全管理机构……完善相关制度，加强安全生产管理”。二是优化应急预案。应急预案是应急管理体系建设中的重要工具，但当前大量应急预案存在编制程序不明、功能定位不清、基础信息缺失、衔接联动困难等问题，需要对预案进行科学、整体和持续的优化[25]。通过优化应急预案，有助于显著提升应急响应的精准性和有效性，提升风险防范效能。例如，在《安徽广祥冶金科技有限公司“2·28”高坠事故调查报告》中提到“要建立健全内部安全生产组织机构，制定应急救援预案，开展应急救援演练”。三是推进标准优化。推进应急管理标准优化工作，对应急管理标准进行统一和更新，有助于推动不同领域、不同部门应急管理标准走向统一和规范，提升应急管理的标准化水平。例如，在《山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告》中，调查组提出“要吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范……提高油气管道安全保障能力。”四是健全举报机制。健全举报机制也是完善防范体系的重要组成内容。综合运用有奖举报等多种手段，做到有报必查，查实重处，有助于营造不敢违的高压态势、打造不能违的约束机制。例如，《淮南市淮程树脂厂“6·5”触电事故调查报告》就提出“要建立健全群众举报机制，开展有奖举报活动，充分调动广大群众举报违法行车、违章运营问题的积极性，广泛发动社会监督”。
（四）促进风险防范的“双轨学习”模式
1.“单环学习”模式
在危机学习的作用下，组织能够增强防范意识和提升防范能力，进而促进风险防范，这种模式在理论上往往被称为“单环学习”模式。单环学习是组织对于内外部环境出现的各种问题进行反思和行为调整的过程，其重点在于关注技术或程序层面的行为纠偏，本质是一种被动应对的、僵化灵活的适应性行为[26]。这种学习模式表现为对组织制度的巩固过程，即在不改变现有政策、目标或价值观的情况下，尽可能地将组织行为与预期目标结合起来，以维护组织的稳定性，实现组织知识和能力的边际增长[27]。由此可见，单环学习主要关注的是有效性，即如何最好地实现预期目标，以及如何最好地将组织绩效保持在现有规范的范围。例如，在慈利县“8·19”较大道路交通事故、连云港“4·21”火灾事故等发生后，地方政府都要求开展专项整治、加大隐患排查、增加资源投入，及时总结教训，这些实际上都是“单环学习”模式下的具体表现。
2.“双环学习”模式
调整行为策略有助于提高风险防范能力，但这并不必然带来组织绩效的提升。如果在危机学习的影响下，组织能够在增强防范意识和提升防范能力的基础上，强化理论牵引、推动制度优化，进而从深层次完善防范体系，真正对单环学习的适应性行为进行再反思，便形成了一种“双环学习”模式，这有助于从深层次促进风险防范。所谓“双环学习”，是指通过修正组织的基本规范、政策和目标的方式，来发现并纠正错误[28]。在“双环学习”模式中，它不仅要求对行为进行纠偏，还会将错误行为与定义绩效的规范联系在一起，使得组织反思处于一种动态、持续的状态当中[29]。一般而言，在一个恒定的绩效规范框架内，通过改变组织战略和假设来进行纠错，开展单环学习就足够了。但是当组织及其管理者发现，目前的组织管理规范或价值理念与组织目标相冲突时，便可能会开展双环学习。因此，与单环学习模式相比，双环学习更加关注制度结构和价值观等深层次的组织元素。例如，在包茂高速“8·26”特别重大道路交通事故、上海“8·31”重大氨泄漏事故、张家口109国道“12·31”较大道路交通事故等案例中，都可以看到地方政府通过深化安全生产标准化建设、完善工作机制、强化数据共享等“双环学习”的方式，促进整体层面上的风险防范。
五、结论与讨论
（一）研究结论
增强忧患意识、树立底线思维，做好风险防范工作，是百年来中国共产党治国理政的重要法宝。从过去的危机经历中汲取经验或教训，为风险预防提供了重要的知识和能力支撑。本文聚焦事后危机学习促进事前风险防范的过程机制，对186份事故调查报告展开程序化扎根理论分析，回答了“吃一堑”是如何实现“长一智”的，并将这一模型归纳为“三种机制、两种模式”：第一，危机学习促进风险防范的过程，可以从增强防范意识的窗口触发机制、提升防范能力的维持调适机制、完善防范体系的变革创新机制等“三种机制”来理解。在危机学习的作用下，组织及其管理者高度重视风险防范工作，认识到风险防范的重要性和必要性，逐渐增强了风险防范意识，为危机学习促进风险防范打开了“机会窗口”。在此基础上，组织通过资源支持、技术嵌入和行为调整，实现了风险防范能力的提升，有助于维持现有组织规范，实现组织目标与行为修正的相互调适。进一步，组织在理念牵引和制度优化的作用下，对深层次的价值观和制度规范进行调整，完善了风险防范体系，实现了组织管理的变革创新。第二，上述三种机制经过联结组合，形成“单环学习”和“双环学习”的模式。其中，“单环学习”强调技术层面的行为调整，是一种工具导向下的适应性行为，而“双环学习”建立在“单环学习”的基础之上，涉及更深层次的绩效规范和组织假设，本质上属于更高层次的探索性变革行为。
（二）研究贡献与局限
作为一项探索性研究，本文可能的理论贡献有以下两个方面：一是基于扎根理论方法，构建了“增强范式意识（知防）—提升防范能力（能防）—完善防范体系（懂防）”的分析模型，为中观层面上理解危机学习与风险防范的因果关系，找到了一条清晰的逻辑线索。相对而言，已有研究强调过程主义范式下的危机学习对风险防范的影响，多属于规范层面的阐释论证，而本研究为重新审视两者关系提供了一个直观的认知框架。二是立足中国事故灾难的危机场景，对大样本的事故案例进行了扎根理论分析，有助于在危机学习与风险防范之间搭建一座“经验桥梁”，为我们从微观实证层面认知危机学习与风险防范的关系，提供了丰富的经验材料。
当然，尽管本研究初步廓清了“吃一堑长一智”的过程机制，但囿于扎根理论的建构特性和问题讨论范畴的聚焦性要求，導致本研究仍然存在一定的不足：一是基于扎根理论方法的研究，具有理论建构的经典属性，却难以实现对风险防范效果的测量。换言之，本文只是从过程机制层面揭示了危机学习是如何促进风险防范的，但危机学习在多大程度上促进了风险防范，即风险防范的效果尚未得到有效探讨，这有待基于大样本数据的定量研究，开展更进一步的讨论。二是在“学习过程模型”方面，本文认为宣传教育、资源支持、技术嵌入、理念牵引等危机学习的政策工具，对风险防范起到促进作用。但在具体的危机学习中，地方政府采取政策工具的权重几何，尚未形成基础性的认识。对此，未来可对事故调查报告展开内容分析，通过词频统计等工具，研究地方政府危机学习的政策工具偏好及其异质性。
（三）研究启示
综合上述研究结论，可以进一步归纳提升风险防范效果的具体路径，以促进我国应急管理体系和应急能力现代化。其一，增强组织和个人的风险防范意识是促进风险防范的前提条件，尤其需要通过理论学习和宣传教育，着重提升领导干部的忧患意识和风险意识。领导干部的风险意识强不强，直接关系到风险防范的效果好不好。在风险社会的背景下，领导干部要善于“图之于未萌，虑之于未有”，树立底线思维，做到“一叶易色而知天下秋”，真正在风险来临之前意识到、识别出、控制住，下好风险防范的先手棋、打好风险防范的主动仗。尤其是面对“灰犀牛”和“黑天鹅”事件，更要做好充分的思想准备，做到未雨绸缪，消祸于未萌。
其二，围绕提升风险防范能力的核心命题，真正做到资源支持到位、技术治理有效、行为应对得当，切实提升组织及其管理者防范化解风险的工作本领。正所谓“路不险则无以知马之良，任不重则无以知人之德”。从过去的失败经历中进行反思，总结失败原因、提炼有益经验，在“吃一堑”中扎实锻造风险防范化解的真本领和硬本领，是危机学习促进风险防范的关键要义。为此，组织及其管理者要主动应对风险、积极迎接挑战，培育自身“见微知著”的能力，并在危机学习中熟练运用各种资源和技术，在一次次的风险应对中动态提升本领，努力成为应急领域的“行家里手”，积极做到“转危为机”。
其三，从深层次和整体性的角度完善风险防范体系，是提升风险防范效果的重中之重。在极具易变性、复杂性、模糊性和不确定的“乌卡时代”，如果风险防范理念长期不更新、风险防范体制机制长期不完善，就很容易陷入新的风险陷阱、遭遇新的治理危机。要深刻认识到，任何风险防范的理念和机制都不是永恒有效的，都需要动态适应新的风险形势。坚持动态调整风险治理理念和体制机制，建立大安全大应急框架，推动公共安全治理模式向事前预防转型，有助于建设更高水平的风险防范体系，从而服务于高质量的经济社会发展。
注释：
①需要说明的是，本文的文献回顾是在程序化扎根理论后完成的，符合扎根理论对假设的非提前预设的范式要求。
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