袁润 ，姜芸 ，雷沥 ，李华山
1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；
2.北京中医药大学研究生学院，北京 100029
功能性肛门直肠痛（functional anorectal pain，FARP）是指肛门直肠区反复发作的非器质性疼痛，患者主要为中老年人，是肛肠科疑难病症之一，近年来就诊患者呈增加趋势。FARP临床表现为肛门直肠疼痛坠胀感，时作时止，夜间尤甚，但镜检和指检均无阳性体征。病史数周至数十年不等，迁延难愈，有时放射至少腹、前阴、腰骶及臀股，便意频繁，里急后重，或觉肛内灼热麻木、蚁虫咬噬感，伴精神不稳定、烦躁失眠，焦虑多疑，甚至悲伤欲轻生。FARP发病机制尚未完全明确，目前认为其并非独立疾病，而是由多系统疾病导致的症候群，肛肠类疾病如肛窦炎、直肠前突、直肠黏膜脱垂、肛门内括约肌失弛缓、肛肠疾病术后，妇科疾病如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎，泌尿系疾病如慢性前列腺炎，骨科疾病如腰椎间盘突出、骶尾肿瘤，以及神经官能症等[1]。
FARP可归属中医学“下迫”“后重”“魄门痛”等范畴。有研究从瘀论治[2]，但目前中医药对FARP的相关诊疗策略缺乏统一标准及共识。本研究采用VOSviewer及CiteSpace软件对近30年中医药防治FARP研究文献进行可视化分析，为该领域临床与科研提供参考。
1.1 数据来源及检索策略
计算机检索中国知识资源总库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）、中国学术期刊数据库（万方数据）、中国生物医学文献数据库（CBM）。时间范围为1992年1月1日－2022年4月30日。
检索通用表达式：(“功能性肛门直肠疼痛”or“功能性肛门直肠神经痛”or“功能性肛门直肠痛”or“肛门直肠痛”or“肛门下坠”or“肛门坠痛”or“肛门坠胀”)AND(“中医”or“中药”or“针灸”or“中医药”or“中西医”or“传统医药”or“推拿”or“中医外治法”)。选择语种为中文，论文来源为期刊、学位论文。检索日期：2022年5月3日。
1.2 文献筛选方法
人工筛选题名、摘要、关键词与FARP研究主题相关文献，即中医、中西医结合、中药、中医外治法、针灸、推拿等治疗FARP的临床疗效观察、理论探讨、名医经验、医案、中医治法或方药总结。剔除文献主题与FARP无关文献；
文献无完整作者、机构、期刊名称等题录信息文献；
Meta分析、综述等非原始研究文献；
报纸、新闻、成果、养生科普、会议通知、稿约等文献。
1.3 数据录入及规范
将初检数据以Refworks格式导出txt文档，导入EndNoteX9软件，通过Find Duplicates初步排除重复文献。在EndNoteX9 中通过Tools 中Change Fields 更改Database Provider 为CNKI，以便数据在CiteSpace中转化处理。导出Refworks 格式文件，命名为download.txt。在txt文件中对题录进行校正。删除同一文献中的英文关键词，保留中文关键词。去除夹杂的特殊符号如@、|。
参考《中医外科学》[3]与《中药学》[4]对病名、症状、证型、治法、中药名称进行规范化处理，修正错误关键词，合并同义词。规范同一机构中科室与医院名称为所属关系的名称重复现象。
1.4 数据分析
统计发文年份、来源期刊/学位点，并在Excel2009中绘制折线图。采用VOSviewer1.6.18进行作者及关键词共现分析，采用CiteSpace5.3R4进行机构合作以及关键词聚类、时间线与突现分析。绘制相应知识图谱，直观展示相关科学领域的要素分布、热点结构、演化规律，并预测今后的研究趋势。
参数设置：设置时间跨度为1992－2022年，时间切片为1年。其余均为软件默认参数。根据普赖斯定律m≈0.749（nmax为最高产作者发文量）计算核心作者最低发文量，由此推算该领域核心作者人数。使用CiteSpace 软件K-means 方法进行聚类。网络模块度（Q）＞0.3可认为聚类结构显著，平均轮廓值（S）＞0.5表明聚类结果合理，S＞0.7 认为聚类效果较好。在Timeline View板块中绘制时间线分析图，对大节点进行缩放和平移，调整聚类名称与时间线间距以完善布局。采用Burstness 进行关键词突现分析，Σ 设置为0.4。
初检得到文献2 076篇，包括CNKI 322篇、CBM 677篇、VIP 541篇、万方数据536篇，经软件与人工筛选后，最终纳入594篇文献。
2.1 发文时间分布
近30 年该领域发文量总体呈波动上升趋势，见图1。1992－1998年，该领域研究发展较平缓，年均发文2.8篇。1998年后进入稳步上升期，发文量由1998年的4篇增长至2010年的30篇；
2010－2022年发文量波动增长，虽2011－2012年、2017年、2021年有不同程度下降，但发文量总体维持在较高增速水平；
2020年发文量最高（51 篇），占近30 年总发文量的8.6%（51/594）。近年来，随着临床研究的发展及诊疗技术的多元化，FARP逐渐成为肛肠等相关盆底疾病研究的热点。由于检索时间所限，2022年发文偏少，但由图可知，该领域的发文趋势相对稳定，预计将继续上升。
图1 近30年中医药防治FARP研究文献发文时间分布
2.2 来源期刊/学位点
594篇纳入文献发文量前20位来源期刊/学位点见表1，发文较多的有《中国肛肠病杂志》（39篇）、山东中医药大学（27篇）、成都中医药大学（25篇）、《现代中西医结合杂志》（22篇）、南京中医药大学（21篇）。
表1 近30年中医药防治FARP研究文献发文量前20位来源期刊/学位点
2.3 核心作者
594篇纳入文献涉及1 262位作者，发文量前20位作者见表2。其中“合作强度”指与其他作者的总共现频次（包括重复共现频次），可一定程度反映合作关系。
表2 近30年中医药防治FARP研究文献发文量前20位作者
根据普赖斯定律计算得到核心作者发文量≥2篇，该领域核心作者共104位，王业皇发文最多（9篇）。采用VOSviewer绘制核心作者共现密度视图，见图2。由图可知，该领域形成了以陆金根、王业皇、丁义江、王振宜、任伟涛、黄德铨等为代表的多个研究团队。其中陆金根、彭军良、姚向阳之间，丁曙晴和丁义江之间合作较多。但各团队间没有形成广泛联系，分布较为松散。
图2 近30年中医药防治FARP研究文献核心作者共现密度视图（发文量≥2篇）
2.4 研究机构
采用CiteSpace绘制发文量≥3篇的高产研究机构共现网络，见图3。其中最大节点为南京中医药大学，表示其发文量最高（44 篇），体现出其在中医药防治FARP领域内的核心科研能力，并与江苏省中医院、南京中医药大学附属南京中医院、内蒙古自治区中医医院、南京中医药大学第一临床医学院等重点临床及教学机构存在学术交流合作。其次以上海中医药大学附属龙华医院为首，参与团体广泛，形成了上海区域内各医院合作交流模式。但全国总体发文量相差悬殊，地方医院研究开展情况并不理想，形成了南京、上海庞大集群，遥遥领先于其他省地级市医院。另外，FARP研究机构间连接密度较低，表明不同省市之间科研机构的合作较少。
图3 近30年中医药防治FARP研究文献研究机构共现网络（发文量≥3篇）
2.5 关键词
2.5.1 共现分析
采用VOSviewer绘制纳入文献关键词共现网络，见图4。高频关键词有“肛门坠胀”（67次）、“混合痔”（53次），除此之外的高频关键词主要与发病原因或中医药治疗相关，如“中药熏洗”“中药坐浴”“肛窦炎”“中医药疗法”“生物反馈”“针刺”等。说明中医药防治FARP的研究重视发病原因，并积极通过临床研究探索对FARP的有效干预方案。统计高频关键词见表3。其中“年份”指关键词首次出现年份。
表3 近30年中医药防治FARP研究文献高频关键词
图4 近30年中医药防治FARP研究文献关键词共现网络
2.5.2 聚类分析
使用CiteSpace软件对关键词进行聚类，形成了11个代表性研究热点，分别是#0肛门坠胀、#1中药熏洗、#2肛缘水肿、#3子宫大小、#4肛门坠痛、#5临床疗效、#6中医药治疗、#7中药坐浴、#8临床研究、#9里急后重、#10中药灌肠，见图5。Q=0.697 2，S=0.898 2，说明聚类有效合理，可信度高。各聚类情况及重要关键词见表4。其中“规模”为该聚类包含的关键词个数，“平均年份”为关键词所属文献发文年份的平均值。进一步进行时间线分析，可直观显示近30年研究热点演进情况，见图6。根据关键词聚类的时间分布，聚类#0肛门坠胀是中医药防治FARP所含关键词最多的方向。此外，时间跨度较大的领域还有#4肛门坠痛、#10中药灌肠，2010－2020年处于新高频关键词出现的活跃阶段，2012年以后出现的关键词代表近10年领域内的研究情况，主要高频关键词有八髎穴、生物反馈、湿热下注、穴位注射、穴位埋线、排粪造影、电针等。
表4 近30年中医药防治FARP研究文献关键词聚类信息
图5 近30年中医药防治FARP研究文献关键词聚类网络
图6 近30年中医药防治FARP研究文献关键词聚类时间线
2.5.3 突现分析
采用CiteSpace对关键词进行突现分析，获取不同时间节段内的代表关键词，见图7。
图7 近30年中医药防治FARP研究文献突现关键词
1992－2010年关键词突现集中于FARP与相关肛肠疾病的认识及中医药治疗的探索；
2010－2018年发现FARP起病与肛窦炎、肛肠手术存在较强的关联性；
2018－2022年关注通过中药坐浴、电针等中医药特色疗法联合生物反馈、穴位注射治疗FARP。提示2022年后中药坐浴、电针等联合治疗是中医药防治FARP的研究热点。
近年来，随着FARP就诊人数显著增长及对发病机制认识的不断提升，该领域得到盆底疾病相关多学科研究者的重视。本研究基于VOSviewer和CiteSpace软件，通过知识图谱的方式对近30年中医药防治FARP研究的核心作者和机构、关键词共现、聚类，对核心热点的时间线演变进行可视化呈现。
3.1 发文量与作者机构
中医药防治FARP领域发文量在1992－1998年处于较低水平。随着该领域学术意识的提高、科研能力的增强，发文量逐年递增，近10年对FARP的研究热度逐渐升高，发文量在波动中总体保持较稳定增长态势。来源期刊/学位点分布广泛，包括《中国肛肠病杂志》、山东中医药大学、成都中医药大学、《现代中西医结合杂志》等，显示出良好发展前景。该领域形成了多位核心作者及其领导的研究团队，以王业皇为代表的南京中医药大学与陆金根所在的上海中医药大学为中心，带动其附属医院及南京、上海各医院之间密切交流。但通过分析发现，中医药防治FARP领域符合纳入标准的高质量文献仍偏少，2020年发文相对较多，也仅为51篇，难以满足日益增长的就诊数量对研究进步的需求，且不同地域间作者或机构合作较少，发文量＜3篇的作者数量众多且分布零散，尚难以通过即时交流综合病例多样化与地域差异性，更有效地带动中医药防治FARP的科研发展。
3.2 关键词
关键词是对文献研究内容的高度概括，通过关键词共现分析，可以了解某一领域研究热点与进展。每个聚类由多个关系密切的高频关键词组成，以此分析研究领域的趋势和方向。
3.2.1 发病机制
对病因的研究是中医药防治FARP热点方向之一。2012年出现的关键词显示，FARP通常作为术后并发症出现在外剥内扎、内痔注射、痔上黏膜环切术（PPH）、肛瘘挂线术后，可能与手术刺激有关，如术中机械刺激、术后创面修复不佳、肛门狭窄、吻合钉残留后肛管直肠局部出现水肿和炎症反应，从而刺激感受器产生坠胀疼痛感[5]。肛门直肠神经官能症（anorectal neurosis，AN）同样是临床热点所在，贾美华[6]发现，近70%AN发生于女性，肛管直肠感觉末梢主要分布于肛管移行区，此处是高度特化的感觉神经终末组织带，痛觉较敏感[7]。患者可出现痛觉过敏或异常，尤其在抑郁焦虑状态下，未达到正常人痛阈范围的刺激便产生较剧烈疼痛及明显便意[2]。还可能因治疗效果不理想造成抑郁善感、焦虑恐癌心态。目前尚不清楚是久治不愈导致心理问题，抑或心理问题放大疾病痛楚。直肠前突是女性肛门坠胀疼痛常见病因，用力排粪时直肠前下壁呈囊袋状向前膨出，从而导致症状在肛门坠胀、排粪不尽、排便困难之间形成恶性循环，病情日渐加重[8]。直肠黏膜脱垂是部分FARP的病理基础[9]，其机制可能与脱垂的直肠黏膜堆积使盆底压力增高，继而压迫阴部神经有关[10]。功能性胃肠病罗马Ⅳ专家共识认为，肛门疼痛坠胀感来源于“脑肠互动紊乱”[11]。研究发现，脑肠互动异常与肠道菌群的改变密切相关。肠道微生物通过内分泌系统、免疫系统等多个通路干预大脑双向信息的传递，被称脑-肠-菌轴[12]。FARP的具体机制还需新的研究方法进一步阐明。
3.2.2 疾病诊断
FARP的明确诊断与鉴别是治疗的关键，但关键词中影像学检查相关的突现词较少。2020年后排粪造影成为前沿热点，借助肛管测压、盆底肌电检测、X线排粪造影、腔内超声等排除器质性病变开始受到重视。除明确诊断直肠黏膜内套叠、直肠前突，动态观察盆底肌运动情况外，还可判断肛提肌或括约肌的缺损，极大促进了对盆底功能的评估[13]。存在腰椎间盘突出或滑脱的患者应通过CT明确诊断。同时要鉴别肛门其他疾病引起的肛门坠痛，特别是合并混合痔或肛裂的FARP，盲目开展治疗可能无法缓解反而加重症状，降低患者依从性，甚至引发医疗纠纷[14]。
3.2.3 临床治疗
FARP临床研究也受到重视，#1中药熏洗、#6中医药治疗、#7 中药坐浴、#10 中药灌肠等聚类关注FARP的治疗。自1992年起可分为3个阶段：①1992－2010 年，关键词突现为中医药治疗的初步探索；
②2010－2018年，热点为肛窦炎及肛肠疾病术后并发症等病因发现；
③2018年后，逐渐开展电针、生物反馈、穴位注射、心理干预等手段，在传统口服及熏洗坐浴的基础上联合治疗以提高疗效。
FARP 治疗策略多样，效果差异显著，临床上FARP的病因复杂，治疗前应对患者进行全面合理的临床评估。近30年治疗方式主要有药物治疗、手术治疗、心理治疗、生物反馈、骶神经电刺激、熏洗坐浴、按摩扩肛等。首先应明确病因，积极治愈引发FARP的原发疾病。口服药物治疗多从抗炎、止痛、肌松、通便、改善微循环、抗抑郁等方面减轻肛门坠胀疼痛症状。中药熏洗联合地奥司明可使毛细血管壁渗透能力正常化并增强其抵抗性，改善微循环，有效缓解急性FARP[15]，以清热利湿、活血化瘀药熏洗还可改善术后肛门肿胀、促进创面愈合[16]。中医药结合生物反馈治疗可对FARP进行干预，生物反馈是指通过学习与控制外部信号，使下丘脑、大脑皮质产生神经体液变化，调整生理反应，帮助调节与提高患者对盆底肌肉的控制力与协调性，对FARP的治疗效果尚可[17]。穴位注射结合针刺和药物二者性能，将维生素B12、维生素K、利多卡因、杜冷丁、丹参注射液等在长强、八髎或局部肌肉注射来治疗术后肛门坠胀疼痛。对于原发病有手术指征如内痔、直肠黏膜内脱垂导致的反复肛门不适者，可进行手术治疗，从源头防治FARP。研究表明，外痔剥离术联合铜离子电化学治疗术和后正中位肛门内括约肌部分离断术可治疗老年患者混合痔，明显改善FARP[18]。但内括约肌挑断术可能引起肛门松弛失禁等并发症，在临床上不推荐应用，防止变生更严重疾病或引发医患纠纷。
无手术指征者按照中医分型辨证论治，以升提气机、收敛固涩、化瘀利湿、凉血解毒为法。《河间六书》有“风热不散，谷气流溢，传于下部，故令肛门肿满”。王业皇认为其病因与湿、痰、瘀、热、虚有关，因“肝脉绕后阴”，且情志不舒是重要伴随症状，也是关键病机，对于久病及围绝经期妇女原因不明的FARP，应重视情志因素，故疏肝解郁是治疗重要环节[19]。文献关键词展现出现代医家致力于中药汤剂治疗FARP的临床研究。如黄芪二术除湿汤加减、血府逐瘀汤、四妙丸治疗FARP血瘀湿热。补中益气汤出现频次较高，可加减治疗FARP中气下陷证。黄德铨等[20]用真人养脏汤加味治疗FARP脾肾阳虚证。魏志军等[21]开展奇经八脉研究，从督脉辨证论治腰骶神经源性FARP，用升督平木汤加减取得良效。外治法相较于口服用药，局部病灶对有效成分的吸收速度更快、生物利用度较高。包括肛门局部塞药、保留灌肠及熏洗坐浴，中药灌肠常用连栀矾溶液、黄柏洗剂保留灌肠，以促进局部血液循环和淋巴回流，缓解局部炎症水肿。采用苦参汤、祛毒汤或止痛如神汤熏洗坐浴可加快温通局部气血经络，松弛局部肌肉和结缔组织张力，缓解括约肌痉挛状态，有效减轻患者疼痛[22]。局部塞药多采用栓剂，如普济痔疮栓、肛泰栓、麝香痔疮栓，可清热解毒，消除炎症，长期效果优于西药吲哚美辛栓、太宁栓与双氯芬酸钠栓等。针灸治疗FARP常选取大椎、百会、长强、承山、秩边、大肠俞、八髎等腧穴。任、督、冲三脉交于会阴，该处气血瘀滞，则三脉气血阻滞不行，针刺能调节三脉气血运行，发挥行气活血、温阳补肾作用，提高疼痛阈值，改善肛周血液循环，从而缓解疼痛，热敷、艾灸或隔物灸足三里、少海、三阴交等腧穴可起到活血行气、温通经络作用，治疗效果满意[23]。孙雨晴等[24]通过临床观察发现，穴位埋线治疗FARP可以取得良好疗效。心理干预对于阻止病情进一步加重具有重要价值[25]，嘱患者保持心情愉悦放松，知情发病原因与程度，减轻对癌症等重大疾病的顾虑，转移对局部疼痛坠胀感觉的注意力，多与他人沟通，培养兴趣爱好，对于存在精神心理障碍者均有意义。综上所述，中医药防治FARP将更多选用联合治疗的方式。
FARP病程较长，严重影响患者生活质量及心理健康，西医治疗FARP多着眼于疾病本身，而该病来源于多个系统，病因复杂，从病因入手根治难度大，且临床疗效多不确切，存在一定不足。中医药防治FARP遵循辨证论治与整体观念，以患者为中心，解决直观痛楚为主。FARP虽为局部病症，然可系统诊治，内外兼重，有效缓解患者坠胀疼痛症状为最终目的。今后可联合中西医疗法，以达到更好疗效。
目前国内尚无完善的FARP疗效评定标准，应加强多领域多机构间合作交流，确定FARP量表，规范治疗体系。临床对于盆底疾病应结合肛肠科、妇科、骨科、泌尿科、放射科及心理科等进行多学科共同干预。本研究基于VOSviewer与CiteSpace的可视化分析揭示目前国内中医药防治FARP亟待解决的问题，可为今后研究方向提供参考。
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