杨云涛 胡 斌△ 马巧琳 麦冬燕
脑卒中发病率逐年增高,痉挛性肌张力障碍是影响脑卒中患者运动恢复重要因素,国内外文献报道脑卒中后痉挛性肌张力障碍发病率在40%以上[1,2],痉挛性肌张力障碍严重影响患者的运动功能及日常生活。针灸治疗改善痉挛性肌张力障碍临床亦有相关研究[3,4],系统有效的治疗方法是目前的研究方向,笔者团队采用调神论指导火针改善脑卒中后痉挛性肌张力障碍,取得较好疗效。
中医基础理论有“神为生之本”,强调了“神”在人体生命活动中的重要性,是养生保健、祛病疗疾的根基。《素问·上古天真论》有“上古之人, 其知道者……故能形与神俱, 而尽终其天年, 度百岁乃去”之说。医者治病保命之时,更应该守神以全效,是故《灵枢·九针十二原》云:“小针之要, 易陈而难入。粗守形, 上守神”。调神一说,后世医家理解甚多,结合各古今医学典籍、文献,笔者之理解调神分为调脉神、调心神、调医神3点。
1.1 调脉神 调整脏腑气血阴阳《灵枢·营卫生会》提出:“营卫者, 精气也。血者, 神气也”,故神的表现即可为脉中气血以变化。脉中气血变化反映了神的盛衰,调脉神以养气血,养气血以壮脉神,神盛气足血壮自可令经脉通畅、阴阳平和。文献中亦有“脉之神,就是脉中气血变化的表现”,人体三部九候之脉, 跳动不息, 变化幽微, 是人体脏腑、形体、官窍等气血阴阳根本,故称之为“神”[5]。“脑为元神之府”,主宰人之神志,督脉与脑存在密切关系[6],张锡纯也提出“督脉者,又脑髓神经之所也”,故治疗中既要调本脉之神,也要调督脉之神。
因此,从脑卒中患者痉挛肢体经脉气血运行明显异常,治疗时,循经脉气血变化,选取变化异常之处,称“筋结点”,作为治疗的关键点。同时,治疗中既要循经取穴、调和阴阳气血,又要补气活血、通督健脑养神,比如:可以取气海、关元、足三里以壮脉神,取膈俞等以畅脉路,取筋缩以通督解痉。
1.2 调心神 调摄患者心神情志《素问·上古天真论》曰:“恬淡虚无, 真气从之;精神内守, 病安从来”。由此可见,精神内守,可以祛病防病。《素问遗篇·刺法论》曰:“正气存内,邪不可干”“邪气所凑,其气必虚”诠释了疾病发生的过程中正气足则病无从生,正气不足、防御空虚则病邪横生。《灵枢·小针解》曰:“神者, 正气也”。说明了正气和神的关系,守神即可守正气。《素问·灵兰秘典论》曰:“心者, 君主之官, 神明出焉”,《素问·六节藏象论》亦云:“心者, 生之本, 神之变 (处) 也”,揭示了生命之本、神气变化皆由心所主。所以反之,即心不主则神失守,神失守则病邪生。因此,治病当安心治神、调心畅神。张介宾认为“治神” 既指治医者之神,也指治病者之神,曰:“医必以神,乃见无形; 病必以神,血气乃行,故针以‘治神’为首务”。后世医家提出医患的“两神相得”之观点[7],治疗中注重观察患者神态、目光等,引导患者凝神静气地配合治疗。
脑卒中后痉挛性肌张力障碍,影响患者病情恢复,阻碍康复进程,因此治疗中,宜增加益养心神、安神定志之腧穴,比如:心俞、百会、四神聪等。同时宜调畅情志,避免情志过激,结合现代医学理论,脑卒中后焦虑、抑郁发病率高的问题,治疗中宜根据情况辨证加减太冲、肝俞、期门等穴位。更应该边施术,边与患者沟通,引导患者感应得气之感,配合治疗。
1.3 调医神 调守医者行针心神《灵枢·九针十二原》有“刺之要,气至而有效” 针刺治疗,得气才有疗效,后世医家均理解为针刺得气的根本即要守神、调神。《灵枢·小针解》对“上守神”解释曰:“上守神者, 守人之血气有余不足, 可补泻也”。《太素·九针要解》曰:“工守机者, 知守气也”。杨上善的解释是“职司补泻者, 守神气也”。这些论据就是说守神观气血之盛衰往来顺逆,施以补泻之法,而至气血调达、阴阳平和之态。上述张介宾的言辞也说明了这个道理。因此医者针刺治疗需要积精全神、候气守气,方为临床疗效之根本。首批全国名老中医邵经明教授的重神观:医者提“修为”养自身之神;体察与患、病紧密相关的患者心理与行为;施治中把握得气感,以气为要,密意守神。3个方面相辅相成,尤以养医者自身神为重[8]。亦有医者提出神、力、气融合一体,达到力随意出、气随力行、力至气至之观点[9]。
因此,针对此病治疗操作前调神以循脉神、寻病所;治疗中调神以循经候气、得气后守气,提高临床疗效。
中医学自古注重“神”并在临床诊疗中起着关键作用。明清之后,受西学东渐之影响,医学发展更重“形体”的调控,可能成为阻碍医学发展的瓶颈[10]。形神一体观念反映了中医学的整体观念,对中医学的诊治与预后、康复与保健的发展具有重要的临床意义[11]。因此,治疗中应注重“形与神俱”基于调神论的“形神同调”理念可能更有利于当今医学发展。
随中国老龄化进程,脑卒中发病率逐年增高,脑卒中后痉挛性肌张力障碍是阻碍其恢复的巨大障碍,而此病的治疗在临床中存在方法繁多,疗效不确切,不良反应较多等特点[12-14],已经成为阻碍临床疗效提高的屏障。
脑卒中后痉挛性肌张力障碍患者,脏腑气血阴阳失和、肢体经络瘀滞,导致脉神失调;脑脉受损,元神紊乱则神明失调,另兼气血失和、肝之疏泄失常,气机不利,无以濡养心神,故其心神失调。基于调神、守神、治神之论,笔者团队在临床治疗中,逐步探索出一套行之有效的方法。首先,在治疗部位选取中,沿痉挛肌肉经脉走行,循经选取阻碍经脉气血运行的筋结点施术以调脉神;其次,施术以调整患者情志、心神,并在治疗中随时观察患者神态,沟通患者收摄心神、凝神静气,配合治疗以全疗效;再次,医者治疗前要排除杂念、积精全神,治疗中聚精会神观察患者神态、神情,观察体会针刺的气感和气血运行变化。并且可以在治疗前后,通过超声弹性成像技术、远红外热成像技术对比前后变化,做出疗效评判。
徐某,男,48岁。为笔者应国家中管局、国务院扶贫办健康扶贫行动中,对口帮扶商城县中医院诊疗之患者,2019年12月6日以“右侧肢体活动不利9个月”为主诉住院康复治疗(住院号31054),患者9个月前生气后引发脑出血于武汉同济医院系统治疗后病情稳定出院,后间断康复治疗。入院症见:神志清,精神差,右侧肢体活动不利,右上肢可抬举,不可屈伸,握持困难,右下肢可行走,步态欠协调,言语不利,焦虑、纳眠差,二便尚可。有“原发性高血压”病史。舌淡,苔薄有瘀点,脉细涩。查体:左利手,右侧肢体活动不利,右上肢可抬举不可屈伸,握持困难,屈肌张力2级,手屈肌张力3级;右下肢可行走,步态欠协调,屈肌张力1级+。髋关节内收,足内翻。左侧肢体肌力、肌张力、肌容积未见明显异常。Brunnstrom分期:右上肢III期,下肢III期, 手II期。中医诊断:中风后遗症(气虚血瘀、心神失养证)。西医诊断:①脑出血后遗症;②高血压病3级(极高危);③痉挛性肌张力障碍。治则:补气活血、祛瘀通络、调神养心。治法:常规康复治疗配合火针调神治疗。主穴:循经选取患侧上肢屈肌、下肢伸肌部位筋结点、气海、关元、足三里;配穴:患侧心俞、膈俞、太冲,百会。操作:患者仰卧位,定位取穴、常规消毒,选取贺氏中号火针,烧红针尖至针体,快速点刺,上肢筋结点刺入约25 mm至针有明显阻滞感,患侧气海、关元、足三里分别直刺20～35 mm,百会平刺25 mm,太冲直刺25 mm;患者俯卧位,定位取穴、常规消毒,取下肢筋结点刺入35～40 mm,膈俞直刺20 mm。火针治疗隔日1次,7次为一个疗程。治疗3次后,患者痉挛状态有改变;7次后上肢屈肌张力1级,手屈肌张力1级+;14次后肌张力基本正常。
按语:患者久病伤及脏腑经络、气血,心神、脉神失养,治疗以调养气血、调和阴阳、调神定志、舒筋活络为原则。主穴筋结点为经脉气血失和之处,需医者调守心神、循脉细寻所得,既体现了调脉神,配合施术操作,又体现了调医神;心主神明,取心俞以调摄心神,脑为髓海、元神之府,取百会以安神定志,取太冲以疏肝理气解郁,三穴合用,体现了心肝主血藏血和调节精神情志的关系,实为直接、间接调心神之经典配伍;取足三里以补益气血、增益元气,气海与膈俞二穴,阴阳相合、气血双调,关元主一身元气之根本,气海、关元、百会为任督二脉经穴相配伍以调节阴阳,诸穴配伍实为调脉神之阴阳气血的根本。
综上所述,鉴于“神”在发病中的关键作用, 应充分推动调神在此病临床治疗的应用,应积极开展相关系列研究以推动其发展,并将传统医学理念和现代医学诊断评判方法有机结合,制订“调神”“守神”“治神”等在此疾病临床诊疗中的诊断评估方法及疗效评价工具, 形成系统完整的诊断治疗体系。脑卒中后痉挛性肌张力障碍的治疗仅是笔者的初步探索,尚缺乏系统完备的理论体系,故亟待进一步系统研究,以丰富此病治疗体系、提升临床疗效。
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