梅自芹
不寐是中医病名,即日常生活中较为常见的失眠症或睡眠障碍,患者入睡困难,或睡而易醒,醒后难以入寐,次日醒后感觉困乏,病情严重者可彻夜难以入睡,白天有较明显的疲乏感、注意力和记忆力下降和易激怒等后遗症,长期失眠对患者日常生活、工作/学习以及心理健康造成诸多负面影响,甚至会增加心脑血管疾病的罹患风险,需引起重视。目前西医多采用苯二氮受体激动剂(BZRAs)药物治疗失眠症,尽管此类镇静催眠类药物对改善临床症状有一定效果,但服药后次日可能会出现头痛、嗜睡、疲乏和顺行性遗忘等轻度不良反应,而且长期服用易导致耐药性和依赖性,部分患者停药困难,此外停药后可能出现反跳性失眠,进一步加重不寐患者的身心痛苦。中国中医典籍对不寐的记载历史源远流长,早在《诗经》《黄帝内经》中就有相关病名出现,历代医家对不寐均有丰富的历史记载和辨证论治心得。尽管不寐的病因复杂,证型多样,但皆认为机体脏腑功能失调、营卫失和是导致不寐的重要病机[1],临床治疗中可据此辨证施治。本研究对临床中比较常见的肝郁化火型不寐患者从肝论治,并深入探讨柴胡疏肝散合并一贯煎加减治疗此类患者的临床效果。现报告如下。
1.1 一般资料本研究为一项前瞻性随机对照试验,开展前得到医院伦理委员会审核同意。选取2019年8月—2022年4月寻乌县中医院收治的120例肝郁化火型不寐患者,所有的研究对象均经过严格筛选入组。入组患者中男54例,女66例;年龄29～64岁,中位年龄45岁,平均年龄(44.73±8.90)岁;病程0.5～6年。利用Excel表格的随机分组功能,将入组的120例肝郁化火型不寐患者随机分成对照组和试验组,2组均60例。2组不寐患者在性别、年龄、病程和PSQI评分方面,分布较为均衡,组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组患者一般资料比较 (例,
1.2 诊断标准参照中国精神障碍分类与诊断的相关标准[2]中“失眠症”的诊断标准:患者以失眠为惟一症状,如入睡困难、无法深睡眠、多梦、早醒、醒后难以再入睡,次日醒后有头晕、乏力和困倦感等;患者有失眠和极度关注睡眠和优势观念;对不满意的睡眠质量感到苦难甚至严重影响到正常生活;失眠次数≥3次/周,且持续≥4周;排除其他因素所致的继发性失眠。参照《中医病证诊断疗效标准》[3]中“不寐”的辨证分型标准,辨证为肝郁化火型,主症为不寐多梦,严重者彻夜不寐;次症为急躁易怒,胸胁不适,目赤耳鸣,口苦口干,尿黄便秘;舌苔脉象:舌红苔黄,脉弦数。
1.3 纳入与排除标准纳入标准:①年龄18～65岁,能正常沟通交流,且对本研究知情和同意者;②符合上述失眠症的西医诊断标准者;③符合上述肝郁化火型的中医辨证分型标准者;④入组前4周未接受相关药物治疗者。排除标准:①合并呼吸功能不全、肝肾功能不全、躯体外伤、骨折、恶性肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)或心理疾病者;②处于哺乳期或妊娠期者;③经沟通后拒绝本研究治疗方案者;④对本研究所用药物过敏禁忌者。
1.4 方法
1.4.1 治疗方法①对照组给予常规镇静催眠药物治疗,嘱咐患者睡前口服佐匹克隆(商品名:思梦还,广东华润顺峰药业有限公司,7.5 mg×10片,国药准字 H10980247),7.5 mg/次,1 次/d。对于≥60岁的老年患者初始剂量为3.75 mg/次,根据个人耐受和失眠症状缓解情况,维持3.75～7.5 mg/d剂量。②试验组给予柴胡疏肝散合并一贯煎加减治疗,组方:柴胡20 g,陈皮10 g,川芎20 g,香附25 g,白芍、枳壳各15 g,炙甘草10 g,沙参、麦冬各15 g,生地黄、当归各10 g,枸杞子20 g,川楝子15 g,五味子15 g,珍珠母、酸枣仁各20 g。水煎服,于早晚餐后30 min温服,100 ml/次,2次/d。2组均治疗4周(1个疗程),治疗后复查(治疗期间不接受既定研究方案以外的治疗)。
1.4.2 观察指标治疗前和治疗4周后观察下列指标:①睡眠质量。采用国际常用的匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)进行评价,PSQI量表包括入睡时间、睡眠时间、睡眠药物等7个评价项目,每项得分0～3分,总评分范围0～21分。评分越高表示睡眠质量愈差。因本研究患者入组前4周未接受相关药物治疗,治疗期间均未使用既定治疗方案以外的治疗药物,故剔除PSQI量表中“睡眠药物”该项,只对剩下6项进行评分并计算PSQI总评分,总分范围0～18分。②中医症状积分。参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]的中医症状量表评分标准,主症“不寐多梦”按0、3、6、9分评价,“急躁易怒”“胸胁不适”“目赤耳鸣”“口苦口干”“尿黄便秘”5项次症等按0、1、2、3分评价,各项中医症状评分相加,即为总积分,得分范围0～24分,得分越高表示肝郁化火型不寐症状愈明显。③血清5-羟色胺(5-HT)。空腹状态下采集静脉血3 ml,常规3000 r/min进行离心10 min,提取血清样本并进行血清5-HT检测,检测方法为酶联免疫吸附实验,均严格试剂按说明书完成操作。
1.4.3 疗效判断标准参考《中医病证诊断疗效标准》中“不寐”的疗效标准,根据临床症状和中医症状积分的疗效指数评价,其中疗效指数采用尼莫地平公式计算。临床治愈:治疗后不寐、急躁易怒、胸胁不适和目赤口苦等症状消失或基本消失,疗效指数≥75%;显效:治疗后症状有显著改善,50%≤疗效指数<75%;有效:治疗后症状有所缓解,25%≤疗效指数<50%;无效:未能达到上述改善标准,甚至不寐症状加重。总有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。
2.1 2组患者PSQI评分比较2组治疗前PSQI各项评分及总分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后,2组PSQI各项评分和总分均低于治疗前(P<0.05),且试验组上述评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 2组患者PSQI评分比较 (分,
2.2 2组患者中医症状积分比较组间治疗前中医症状积分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后,2组中医症状积分均较治疗前下降(P<0.05),且试验组中医症状积分低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 2组患者中医症状积分比较 (分,
2.3 2组患者血清5-HT水平比较2组治疗前血清5-HT比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗4周后血清5-HT均较治疗前明显升高(P<0.05),且试验组明显高于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 2组患者血清5-HT水平比较
2.4 2组患者疗效比较治疗4周评定疗效,试验组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。
表5 2组患者疗效比较 (例,%)
“不寐”也称为“不得眠、不得卧、目不瞑”,是一种无法获得正常睡眠质量的疾病。近些年,受现代社会生活节奏加快、生活压力增大和饮食起居习惯改变等影响,临床就诊的不寐患者有增多趋势。不寐不仅会影响患者日常生活,而且长期失眠易产生认知功能下降、昼夜节律和机体代谢紊乱等后果,增加老年痴呆症、心脏病和高血压病等疾病发生风险[5]。鉴于前言部分提及的西医镇静安眠药物存在的不足,本研究从中医角度寻找更安全且效果可靠的治疗方案具有重要意义。
中医学上历代医家对不寐的病机和治则进行了不懈探索,并强调运用整体观念和辨证论治的理念,为临床治疗此症状提供了宝贵财富。正常情况下,人体脏腑调和,气血充足,阴平阳秘,则心神安宁,寝寐有序。故中医学认为,不寐的病位主要在心,且病因多样,但与肝、脾、肾等脏腑密切相关,脏腑功能失衡、阴阳失调和营卫失和是不寐的基本病机,正如《灵枢·邪客》第七十一记载:“令厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑”,也强调了脏腑阴阳失衡和营卫失和与不寐的紧密联系。临床中根据不寐的具体表现进行辨证分型和论治,方可获得最佳效果。肝郁化火型是笔者临床辨证治疗不寐的常见证型,可能与现代社会求学求职竞争激烈、生活压力增大等因素造成人们精神压力紧绷有关,易导致情志不遂和肝失疏泄。不寐随病程迁延,可加重情志损伤,或焦虑或抑郁,反之加重肝气郁滞,肝气久郁,久之则化火。根据肝主疏泄和调畅气机的生理特点,肝气郁滞则情志不畅,怒则气上,肝郁不舒,阴阳失交,气血失调,心神不宁而不寐。由此可见,肝失疏泄功能之机,是不寐的重要病因。因此肝郁化火型不寐的辨证治则,宜采用疏肝解郁和养阴安神之法[6,7]。
柴胡疏肝散出自于《医学统旨》,此方由《伤寒杂病论》的四逆散加陈皮、香附和川芎发展而来,是历代治疗肝郁证的经典方剂。方中柴胡条达肝气,疏肝解郁,为君;香附和川芎疏肝理气,理气活血,为臣;佐以枳壳行气导滞,白芍养血柔肝、平抑肝阳;甘草调和诸药,为使。此方充分体现了木郁达之,共奏清肝泻火、理气解郁和宁心安神的效果,对肝火所致胸胁疼痛不适和易怒易躁等症状有较好效果。一贯煎出自《续名医类案》,擅治肝气不舒证,此方重用生地黄滋阴养血以补益肝肾,为君;沙参、麦冬、当归、枸杞子共为臣药,配合生地黄滋阴养血生津以柔肝;佐以川楝子疏泄肝气,全方可起到滋阴疏肝和调畅肝气的功效。本研究将柴胡疏肝散与一贯煎合用,同时根据肝郁化火型的证型特点进行加五味子、珍珠母和酸枣仁,能更充分发挥疏肝解郁、养阴宁神和平衡阴阳的功效。本研究结果表明,与对照组比较,试验组治疗4周后PSQI评分和中医症状积分均有明显降低(P<0.05),总有效率也显著高于对照组(P<0.05),与陈红等[8]研究中的治则和结论相符,表明柴胡疏肝散合并一贯煎加减治疗肝郁化火型不寐的效果优于常规镇静催眠类药物,具有临床优势。现代神经生理学认为,神经递质与失眠关系密切,在调节睡眠-觉醒节律过程中扮演重要角色[9],其中5-HT是目前研究较多的睡眠神经调节因子,具有促进快波睡眠和慢波睡眠的特点。本研究表明,与对照组比较,试验组治疗4周后血清5-HT水平明显升高(P<0.05),从神经递质角度表明柴胡疏肝散合并一贯煎加减治疗肝郁化火型不寐的可能作用途径,但其具体影响机制尚不明确。
综上表明,柴胡疏肝散合并一贯煎加减治疗肝郁化火型不寐是效果可靠的中医疗法,且疗效优于常规镇静催眠药物,体现出中医特色疗法在不寐治疗中的临床优势。但本研究也存在不足,比如未能延长观察期限探讨并比较组间停药后的复发率,后续有待深入发掘。
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