王瑞洁 姜文琦 张润田 段行武 陈曦
摘要 硬皮病属于中医“痹证”的范畴，《黄帝内经》中对痹证定义、分类、病因病机、治疗及预后的阐述，为痹证类疾病的诊治奠定了理论基础。本文论证硬皮病所属的痹证范畴可囊括《黄帝内经》中各类五体痹、五脏痹等，以《黄帝内经》痹证理论为指导，结合硬皮病的临床表现和现代病理机制，从邪、虚、瘀和疾病传变等角度，探讨硬皮病的中医病机与治疗。
关键词 黄帝内经;硬皮病;痹证;皮痹;五体痹;五脏痹;中医药;治未病
Pathogenesis and Treatment of Scleroderma from the Theory of Impediment Syndrome in The Yellow Emperor′s Inner Classic
WANG Ruijie，JIANG Wenqi，ZHANG Runtian，DUAN Xingwu，CHEN Xi
（Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）
Abstract Scleroderma belongs to the category of “impediment syndrome” in traditional Chinese medicine.The definition，classification，etiology，pathogenesis，treatment，and prognosis of impediment syndrome in The Yellow Emperor′s Inner Classic have laid a theoretical foundation for diagnosis and treatment to impediment syndrome.This paper demonstrated that scleroderma belonged to the category of impediment syndrome，which included all kinds of five-body constituent impediment syndrome and five zang-organ impediment syndrome in The Yellow Emperor′s Inner Classic.Guided by the impediment syndrome theory in The Yellow Emperor′s Inner Classic，combined with the clinical manifestations and modern pathological mechanism of scleroderma，this paper discussed the pathogenesis and treatment of scleroderma from the perspectives of the pathogen，deficiency，blood stasis，and disease transmission.
Keywords The Yellow Emperor′s Inner Classic; Scleroderma; Impediment syndrome; Skin impediment; Five-body constituent impediment syndrome; Five zang-organ impediment syndrome; Traditional Chinese Medicine; Treating disease before its onset
中圖分类号：R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2023.02.012
硬皮病是一种累及皮肤和内脏器官的自身免疫性结缔组织病，表现为皮肤与内脏器官局限性或弥漫性纤维化和进行性硬化，最后发生萎缩，严重者可造成身体畸形或死亡。其病理特点为血管病变，胶原及细胞外基质过度沉积等。硬皮病属于中医“痹证”的范畴，医家多认为其属于“皮痹”。《黄帝内经》（以下简称《内经》）最早提出痹证概念，并有《痹论》《周痹》2篇关于痹证的专论，对痹证定义、分类、病因病机、治疗及预后进行了阐述，奠定了痹证类疾病的理论基础。我们以《内经》痹证理论为指导，探讨硬皮病的中医诊断、病机，加深对疾病的认识，更好地指导临床治疗。
1 硬皮病所属“痹证”范畴探讨
痹者，闭也。痹证是指感受风寒湿等邪气，导致脏腑经络气血痹阻不通，引起以肢体关节疼痛酸楚、麻木重着乃至脏腑功能障碍为特点的一类病症［1］。《内经》中对痹证有着较为详细的分类，如按病因命名的风痹、寒痹、湿痹、热痹;按临床表现特点命名的行痹、痛痹、着痹;按五体部位命名的皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹;按脏腑命名的五脏痹等。不同的痹证有着不同的临床表现和病理机制，《内经》中对于各类痹证的临床表现论述较少，故多结合后世医家论述加以明确。通常认为硬皮病属五体痹中“皮痹”范畴，然而除皮肤之外，硬皮病亦可累及筋脉、肌肉、骨骼和脏腑，并出现符合“脉痹”“肌痹”“五脏痹”等的临床表现。
1.1 皮痹 皮痹以皮寒不仁为特点，可见皮肤肿胀、变厚、变黑，甚至变硬、萎缩等。硬皮病根据病变累及部位可分为局限性硬皮病和系统性硬皮病2种类型。前者只有皮肤胶原纤维增生而无内脏受累，后者除了皮肤症状外还伴随内脏损害和其他全身症状［2］。硬皮病的典型皮肤表现为急性进展期皮肤轻度红肿、逐渐增厚;硬化期皮肤增厚、硬化，皮肤不温，感觉迟钝，表现类似《素问·痹论》所云“在于皮则寒”、《诸病源候论》所云“皮肤无所知”“皮肤顽厚”;进展至萎缩期则皮肤萎缩变薄，硬度减轻，毛发脱落，呈羊皮纸样改变，类似《类证治裁》中所云“在皮则皴揭不荣”。可见硬皮病的特征性皮肤表现符合“皮痹”的临床特点。
1.2 肌痹 肌痹以肌肉疼痛、不仁，疲软无力，甚至肌肉萎缩为主要表现。系统性硬皮病多见肌肉、关节疼痛，肌肉萎缩等表现。一些局限性硬皮病如线状硬斑病、深部硬斑病及泛发性硬斑病等的损害亦可累及皮下脂肪、肌肉和筋膜，引起肌肉萎縮、活动受限，表现类似《素问·长刺节论》中所云“病在肌肤，肌肤尽痛”、《张氏医通》云“四肢萎弱，皮肤麻木不仁”等。可见硬皮病累及肌肉的表现符合“肌痹”的临床特点。
1.3 脉痹 脉痹以肢体疼痛、皮肤不仁、肌肤变暗或苍白、脉搏微弱或无脉等为主要表现。系统性硬皮病多伴随雷诺现象，表现为受凉或紧张诱发的手足发冷，指（趾）端颜色间歇性苍白、发绀，表现类似《医碥》中所云“血脉不流而色变”，其伴随疼痛及感觉异常，实为动脉痉挛、血流不畅所致，类似《圣济总录》中所云“脉痹，身体不仁”“脉痹营卫不通，四肢疼痹”。可见硬皮病累及血管的表现符合“脉痹“的临床特点。
1.4 五脏痹 五脏痹多表现为脏腑功能异常表现伴随肢体关节疼痛、麻木等痹证表现。系统性硬皮病可累及多种脏腑器官，最常累及肺、肾及消化道。累及肺表现为胸闷气短、喘息气促;累及消化道表现为恶心呕吐、腹胀、营养不良;累及肾表现为尿少、浮肿;后期累及心脏可见心悸、胸闷等。可符合肺痹、脾痹、肾痹、心痹等痹证的临床特点［3］。亦有医家主张结缔组织病累及各内脏均可从痹论治［4］。
此外，系统性硬皮病波及骨关节时也可符合骨痹表现［5］。综上所述，硬皮病的临床表现并不只限于皮痹，还囊括了《内经》中五体痹、五脏痹等不同痹证类型的表现，因此对其病因病机的认识不应局限于古籍中“皮痹”相关理论。从《内经》痹证理论整体论述硬皮病的病因病机，有助于我们对其有更全面深入的认识，从而能更好地指导临床。
2 从《内经》痹证理论探讨硬皮病的中医病机
《内经》的痹证理论总体从虚、邪、瘀3个方面进行论述。风湿病名家娄多峰认为虚、邪、瘀既是痹证的病因，又是痹证的病机转归，更是痹证的临床证候［6］。在此，从病因、病机转归和临床证候3个方面，以《内经》痹证理论为基础，探讨硬皮病的中医病机。
2.1 外邪侵袭 《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”作为痹论开篇第一句，强调外邪侵袭是致痹的重要外因。风寒湿邪尤其在硬皮病发病初期起作用。外邪侵袭体表，留于皮肤，或内舍于肌肉、脏腑，使其气血不畅而成硬皮病。风寒袭表，正邪交争，则可见硬皮病发病早期不规则发热。寒邪凝滞，故见雷诺现象的遇寒加重，得温则减等表现，硬皮病皮损、皮温偏低与寒邪伤阳密切相关。《素问·痹论》云：“痛者寒气多也，有寒故痛也。”硬皮病肌肉、关节疼痛与寒邪关系密切，寒性收引，故可见皮肤、肌肉萎缩、硬化，雷诺现象的毛细血管痉挛狭窄，筋脉拘挛，甚至关节屈伸不利［7］。湿邪夹寒夹风，侵袭肌表，阻滞气机，故见硬皮病初期肢端、面部肿胀;湿邪缠绵，又易困阻脾胃，使脾运化失职，可见硬皮病发病早期食欲减退、体质量下降。脾胃居中焦，为气机升降枢纽，脾为湿困则气机升降失常，致使周身经络脏腑气机阻滞，加重病情。
2.2 营卫失调 营卫失调是痹病的重要内因，营卫荣养肌肤腠理，营卫不足，或营卫涩滞均可致硬皮病。《素问·痹论》云：“营卫之气，亦令人痹乎？……逆其气则疾，顺其气则愈，不与风寒湿风气合，故不为痹。”表明营卫和调则邪不能入。《灵枢·五变》云：“粗理而肉不坚者，善病痹。”营卫失调则腠理不固，风寒湿之气乘人体卫气虚弱之时方能侵袭腠理，留滞为病，故《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪之中人也……搏于皮肤之间……留而不去，则痹;卫气不行，则为不仁。”此外，营卫之气温养腠理，营卫失调则致肌肤失养，加重皮损。《素问·痹论》云：“病久入深，荣卫之行涩……皮肤不营，故为不仁。”《素问·逆调论》云：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用。”则表明硬皮病皮肤感觉迟钝、麻木不仁是营卫失调所致。
2.3 正气亏虚 《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·阴阳二十五人》云：“…血气皆少则无发，感于寒湿则善痹。”表明机体正气不足是风寒湿邪得以侵犯人体的重要内因。先天禀赋不足，或后天失养，气血亏虚，邪实乘虚侵犯人体，阻滞经络气机，肌肤脏腑失于濡养，则见硬皮病皮损硬化、萎缩，是硬皮病的基本病机;硬皮病病久损耗正气，后期亦多呈正虚表现。《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺……浊者为卫。”《灵枢·师传》云：“脾者主为卫……肾者主为外。”《灵枢·本脏》云：“肾合三焦膀胱……腠理毫毛其应。”可见肺、脾、肾三脏均与肌肤腠理卫外功能关系密切，此三脏气虚则易受风寒湿邪侵袭。又有《素问·生气通天论》云：“阳气者，一日而主外。”是故硬皮病之正虚主要在于肺、脾、肾三脏［8］，又以阳虚为主，多见肤冷肢寒［9］。肺脾肾气虚致病，除使外邪侵袭生痹之外，三脏气虚致使的气机异常、水液代谢失常等还可产生痰湿气滞等阻滞肌肤经脉脏腑，加重硬皮病皮损，同时脏腑功能异常可导致诸多硬皮病伴随症状。如肺主皮毛，肺气不足，则不能荣养肌肤，而见皮损坚硬，干燥、无汗，汗毛脱落。脾主肌肉、四肢，为气血生化之源，脾气亏虚，则气血生化不足，肌肤失养，则可见肌肉萎缩、四肢乏力，甚至出现贫血;脾虚损及心气，可见心悸、胸闷;脾虚化生痰湿，贮痰于肺可见咳嗽、气喘。肾为先天之本，先天肾气不足，或久病损及肾，肾阳虚则见肤冷肢寒、腰膝酸软，肾虚气化不利，可见尿少、浮肿;肾虚不能主骨生髓，则见骨关节受损，活动障碍。《灵枢·口问》云：“邪之所在，皆为不足。”三脏正气亏虚，则邪气更易循经内侵，引发肺脾肾三脏病变，因而硬皮病纤维化最常累及肺脏、消化系统和肾脏，即成肺痹、脾痹、肾痹等。如《素问·四时逆从论》云：“少阴有余病皮痹瘾疹;不足病肺痹。”表明脏腑正气不足则邪气更易内陷发病。
2.4 瘀血痹阻 《素问·五脏生成》云：“血凝于肤者为痹。”《素问·痹论》云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”可见痹证的根本病机是血脉不通、经络闭阻，是故《景岳全书》中将其总结为“痹者，闭也”。外邪凝滞、气虚、气滞或内生痰湿等致血行不畅，瘀血阻滞于肌肤、脏腑，发为硬皮病。瘀血阻滞，不通则痛，故可见关节、肌肉疼痛、雷诺现象时作疼痛，闭阻严重者肌肤失去养分供给，可发生溃疡坏死。《素问·痹论》云：“病久入深，荣卫之行涩……皮肤不营，故为不仁。”血行涩滞，肌肤失养，则见皮损硬化、萎缩，麻木不仁。瘀血痹阻五脏则见相应五脏功能失调表现，即为五脏痹。现代医学证实微循环病变是硬皮病发病的中心环节，可见微血管内皮细胞损伤、脱落，血管壁水肿、增厚、狭窄乃至堵塞，甲襞微血管管袢数目明显减少，血液流速减缓、停止，红细胞聚集，袢周明显渗出、出血，该病理变化符合中医学“瘀血”的特性［10］。此外，瘀血常与痰浊互相转化，互为因果。血液留滞为瘀，津液留滞为痰，津血同源互生，相互影响，故痰瘀亦常互生互化［11］。痰瘀互结，痹阻经络，更使硬皮病缠绵难愈。硬皮病有大量胶原纤维这一病理产物在皮肤、内脏沉积，符合中医“痰”的特性，即逐渐蓄积凝结、黏滞胶着、致病怪异等［12］。
《素问·痹论》云：“诸痹不已，亦益内矣。”“其入藏者死，其留恋筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。”表明硬皮病症状从皮肤到肌肉筋骨，再到内脏，是正气不足，邪、瘀一步步深入的结果，其病机本质并未发生变化，无论局限性硬皮病还是系统性硬皮病，都以把握虚、邪、瘀的关系为主。疾病前期，以外邪为主，瘀血痹阻较轻;疾病中期，痰瘀痹阻较重，或兼正虚邪恋;疾病后期，以正虚为主，瘀血为辅。
3 硬皮病的中医治疗
《内经》中对痹证治疗的论述以针刺为主［13］，同时《素问·移精变气论》亦云：“汤液十日，以去八风五痹之病，十日不已，治以草苏草荄之枝。”肯定了中药内服在痹证治疗中的作用，但未提及具体治法方药。故在此结合《内经》对痹证病因病机的论述、硬皮病的临床证候特点，以及后世医家的用药规律，探讨硬皮病的中医治法和用药。
3.1 硬皮病的治疗原则 硬皮病前期，外邪侵袭，阻滞经络，治疗以祛邪为主，佐以通络;中期痰瘀痹阻，以化瘀通络为主，或兼以扶正;后期正虚为主，以补益气血，温补肺脾肾为主，兼以活血通络。硬皮病以寒、瘀之证居多，治疗以温阳祛寒，活血化瘀为重要治法。《素问·阴阳应象大论》云：“邪风之至，疾如风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者半死半生也。”强调疾病早期治疗及预防疾病传变的重要性。
3.2 硬皮病的治法用药
3.2.1 硬皮病前期 疾病前期注重祛外邪，和营卫。《素问·阴阳应象大论》曰：“其在皮者，汗而发之。”硬皮病病程早期或病位在皮肤、肌肉者，其病位表浅，应注重解表以宣散外邪，尤以风寒之邪为主，治以祛风散寒兼除湿。常用药如桂枝、防风、麻黄、细辛、桂枝、生姜、羌活、秦艽等。风寒之邪易伤阳气，宜用辛温以扶其阳。外邪侵袭致病与营卫失调、腠理不固关系密切，可应用桂枝、白芍等调和营卫。此外，硬皮病病位深入骨、脏腑者，应防止过用发表药如荆芥、麻黄，以防伤营卫之气［13］。瘀作为硬皮病的重要病机，体现了痹证“闭”的特点，贯穿硬皮病的始终。《灵枢·九针十二原》云：“闭虽久，犹可决也。”《素问·三部九候论》云：“实则泻之，虚则补之。必先去其血脉，而后调之。”强调祛瘀之法的重要性。硬皮病瘀滞程度随正邪关系及疾病进程发生变化，用药亦有差别［15-16］，同时应注重早期即使瘀滞表现不明显也应以“治未病”思想为指导先行调畅气血。硬皮病急性进展期为成瘀前期，此时外邪侵袭不久，经络阻滞程度较轻，且应用祛风药亦有一定行气、发散作用，故少佐活血药如川芎、赤芍、丹参等即可;若外邪郁热，燔灼血络，见局部色红肿胀，则治以凉血活血、清热解毒，常用药如牡丹皮、山栀、紫草、生地黄、白花蛇舌草等［17］。雷诺症状明显者，为寒瘀凝滞所致，以温阳散寒药如细辛、干姜、麻黄、附子、桂枝等合活血化瘀之品温而通之［18］。
3.2.2 硬皮病中期 疾病中期，瘀血已成基本病机，以活血化瘀或养血活血为主，常用药如丹参、当归、熟地黄、川芎、桃仁、牛膝、鸡血藤、赤白芍等。累及脏腑，或伴溃疡疼痛、致残等，表明瘀阻严重，加用破血逐瘀药如三棱、莪术、红花、穿山甲，以及虫类药如地龙、水蛭、土鳖虫等，此法用药峻猛，正虚明显者应慎用。出现痰瘀互阻时，可加用南星、贝母、半夏、陈皮、白芥子等兼以祛痰。此外应斟酌予以扶正补虚之品，一则先后天失养或疾病耗损则正气不足，可不显著，以肺脾气虚为主，需扶正以除痹，常用黄芪、甘草、白术、党参、山药等补益肺脾。二则考虑疾病传变规律及《内经》“治未病”思想，即便中期正虚不明显，亦可先安未受邪之地［13］。《素问·痹论》云：“五脏皆有合，病久而不去，内舍其合。”并指出骨痹可内舍于肾，筋痹可内舍于肝，脉痹可内舍于心，肌痹可内舍于脾，皮痹可内舍于肺等，表明硬皮病传变有一定规律可循。是故硬皮病内脏受累不严重时，也可根据病变波及的五体部位所合，予补益相应脏腑之气阴，以防传变。应注意疾病中期避免应用熟地黄、肉苁蓉等呆补药，以免邪气留恋，缠绵难愈。
3.2.3 硬皮病后期 疾病久耗则后期多正气亏损明显，正虚多已及肾阳，故以温补肺脾肾三脏为主。常用补气药如黄芪、甘草、白术、党参、山药;补血药如当归、熟地黄、白芍;温阳、补肾药如附子、肉桂、干姜、细辛、巴戟天、补骨脂、淫羊藿等［14］。对于皮肤、肌肉萎缩如纸者，为肾精亏损，李杲云：“（羊肉）有形之物，能补有形肌肉之气。”故可选用鹿角胶等血肉有情之品填补有形之阴，以充实肌肉皮肤。此期正虚邪少，仍余瘀血等邪未清，可酌情予养血活血药如丹参、当归、熟地黄、鸡血藤、赤白芍等。
3.2.4 用药加减 1）引经药。《素问·至真要大论》云：“夫五味入胃，各归所喜。”奠定了后世药物归经学说和引经药应用的理论基础［19］。应用引经药，可使药力直达病所，是故可根据硬皮病累及的部位选用不同引经药。从五体选药，则皮肤症状为主可选用海桐皮、地骨皮、丝瓜络等行皮通络作引;肌肉症状重者可选用葛根、桂枝、白芷等解肌之品作引，关节症状重可选用蜂房、伸筋草、透骨草、骨节风等透骨入节之品作引［15，20］。以病位上、下选药，发于上肢者以桂枝、姜黄、桑枝作引；
发于下肢以牛膝、木瓜、防己为引；
发于项背者以葛根、桂枝、羌活为引；
发于腰背者以桑寄生、独活、杜仲为引；
发于胁肋者以柴胡、青皮为引等［21］。从五脏选药，累及肺可以桔梗、升麻为引，累及脾以升麻、葛根为引，累及肾以独活、细辛为引等［22］。2）五脏痹加减用药。《素问·痹論》云：“内舍五脏六腑……各有所发，各随其过，则病瘳已。”硬皮病累及五脏则出现相应脏腑气血痹阻进而功能失常，故需视五脏所需调之。累及肺，可见咳嗽、咳痰、短气等肺间质病变表现，为肺气不宣，蕴痰生热兼瘀血阻络所致，可在活血化瘀基础上选用桑白皮、杏仁、半夏、紫菀、贝母、瓜蒌、黄芩等宣肺清热化痰［23］。后期可见劳力性呼吸困难，多为脾肾不足，气阴两虚证，可选用黄芪、白术、山药、沙参、麦冬、生地黄等益气养阴，熟地黄、枸杞子、山茱萸、补骨脂等补肾纳气平喘［24］。累及脾胃，则使其运化失常，见腹胀、纳差、大便不调等，可给予白术、茯苓、山药、半夏、陈皮等健脾助运，临床多见的食管受累导致反酸、烧心者，为脾肾阳虚，痰瘀阻络导致的脾胃气机升降失常，浊气上逆，可在常规治法基础上给予木香、升麻、旋覆花、代赭石等调胃气升降［25］。累及肾，使得下焦虚寒，气化失司，可给予肾气丸等温阳化气。累及心，则心脉痹阻、心失所养，在活血化瘀基础上，可给予人参、甘草、茯神、远志等养心安神。
4 小结
硬皮病病位在皮肤，可累及肌肉、筋骨关节，而出现肌肉萎缩、关节疼痛肿胀、屈伸不利及畸形。病情深入可累及肺、脾、肾等脏腑。现代医家多将其归属于“皮痹”范畴，但其临床表现可见于《内经》所载五体痹、五脏痹的各类痹证中，故其病因病机可由《内经》痹证整体理论指导，从邪、虚、瘀3个方面阐释，外邪侵袭、脏腑气血不足，致瘀血痰浊痹阻肌表经络脏腑是其基本病机。其临床辨证重视寒、瘀之候，应依据疾病发展阶段及寒热虚实决定治法。同时注重早期治疗、预防传变，达到“治未病”的目的，从而提高疗效，改善预后。通过对《内经》痹证理论的归纳和研究，能够更清晰地认识硬皮病的病理机制，从而更好地指导临床。
利益冲突声明：无。
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（2021-05-23收稿 本文编辑：王明）
基金项目：国家自然科学基金青年基金项目（81804106）作者简介：王瑞洁（1993.04—），女，博士研究生在读，研究方向：中医皮肤病学，E-mail：wangruijie62@163.com通信作者：段行武（1965.07—），男，博士，主任医师，研究方向：中医皮肤病学，E-mail：xwduan@sina.com;陈曦（1987.10—），女，博士，主治医师，研究方向：中医皮肤病学，E-mail：garliccx@163.com
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