周美玉 钱海华
摘要：功能性便秘多伴有情绪障碍，病理机制定义为“脑肠互动异常”，脑肠肽参与胃肠道疾病和情绪障碍的发病过程。中医理论认为脑与肠腑经络相连，生养相通，“脑肠互动异常”与七情致病的理念相通，功能性便秘伴情绪障碍病位在肠，与心肝二脏密切相关，中医治疗上以养心（脑）神、疏肝郁为主。对脑肠互动学说进行深入研究，可进一步探究功能性便秘与情绪障碍的相关性，阐明中医药在治疗上的优势。
关键词：功能性便秘；
情绪障碍；
脑肠互动；
调心神；
疏肝郁
中图分类号：R256.35文献标志码：A文章编号：1007-2349（2023）05-0099-04
功能性便秘（FC）是一种常见的功能性胃肠疾病，在罗马Ⅳ标准中将其定义为排便困难、粪质较硬、排便次数明显减少、伴排便费力感与不尽感等，其病理机制概括为“脑-肠互动异常”。便秘的发生不仅与胃肠动力及平滑肌功能有关，还涉及神经、免疫系统、肠道菌群及精神心理因素［1］。随着神经胃肠病学的不断发展，精神心理因素在功能性便秘的发病中越来越被重视，常见的情绪异常包括焦虑、抑郁和失眠［2］。研究表明，约有65%的便秘患者伴有心理障碍，同时伴有焦虑、抑郁的可达20%［3］。基于脑肠互动学说，即将中医药治疗功能性便秘伴情绪障碍的研究进展综述如下。
1脑肠互动与脑肠肽
胃肠运动是在中枢神经系统（CNS）、自主神经系统（ANS）、肠神经系统（ENS）共同参与下进行的，胃肠道与神经中枢双向沟通的神经内分泌网络被称为脑-肠轴［4-5］。“脑肠互动”是指信息分子在脑、肠之间双向传递，接收信息的一方做出应答维持机体平衡，在这一过程中，机体的视觉、听觉、内在情感等信息通过神经系统影响胃肠运动、分泌；
胃肠症状也可反作用于神经系统影响情绪、行为［6］。脑肠肽既是胃肠激素，也是神经递质，广泛存在胃肠道和神经系统中；
既可在中枢神经系统中参与情绪调节，也能直接作用于肠神经系统或平滑肌细胞调节胃肠道的感觉和运动。脑-肠之间的联系主要通过分泌脑-肠肽实现，脑肠肽分泌异常会引起脑肠互动紊乱，并发胃肠道疾病和情绪障碍［7-8］。
1.15-羟色胺（5-HT）5-HT通过与不同受体结合参与胃肠道运动、摄食、睡眠、情绪等多种生理过程中，其中5-HT1、5-HT2和5-HT7受体参与胃肠动力和情绪的双重调控［9］。FC患者胃肠道黏膜中5-HT的表达水平较正常人减少（近端空肠黏膜明显）［10］。5-HT转运体的基因多态性与FC密切相关，LL基因型联合分布频率在FC患者体内较正常人明显升高。当中枢神经系统5-HT转运功能降低时，人体易出现抑郁、焦虑等情绪［11］。
1.2胃动素（MTL）小肠黏膜肠壁Mo细胞分泌的MTL通过启动移行性复合运动（MMC）来促进肠段运动，增强胃肠动力，增加空肠对水电解质的分泌。MTL含量升高患者出现腹泻症状，降低则有便秘的风险［12］。MTL的分泌受神经精神因素的调节，同时胃动素也能作用大脑皮层和脊髓的神经元，发挥抗焦虑、抑郁作用。MTL分泌与睡眠相关，失眠伴便秘型IBS患者睡眠效率偏低，血浆中的胃动素水平显著升高［13］。
1.3胆囊分泌素（CCK）CCK主要由肠内分泌细胞（I细胞）分泌，通过与靶细胞表面的CCK-1型受体和CCK-2型受体结合发挥作用。CCK1受体分布于胃肠道及中枢神经系统，CCK2受体分布较为广泛［14］。CCK能够抑制结肠运输，途径包括：作用于肌间神经丛中的神经元和直接作用于平滑肌细胞［15］。CCK也是大脑中与焦虑、抑郁密切相关的一种神经递质，CCK2 受体与焦虑相关行为的控制有关［16］。Priscila等在大鼠的中脑背外侧区和腹外侧区分别注入 CCK-8，前者会产生焦虑行为，后者则会减少焦虑行为，提示 CCK在焦虑调节中发挥双向调控的作用［17］。
1.4血管活性肠肽（VIP）VIP参与机体血管和非血管平滑肌的松弛、刺激水和电解质分泌的生物过程［18］，在肠道中主要分布于肠道黏膜下神经丛及肠肌间神经丛［19］。VIP通过调控胃肠道运动及分泌功能参与FC的发病过程，VIP减少可能会引起肠道分节运动增多，有效推进性运动减弱，协调的抑制性反射减弱，肠液分泌减少，从而发生便秘［20］。VIP的表达与心理因素密切相关，生物节律、睡眠等活动受其影响［21］。抑郁大鼠脑垂体、血浆和结肠中VIP均表达减少，不仅影响大脑功能，而且出现结肠平滑肌松弛，肠液分泌減少，引起便秘［22］。
1.5P物质（SP）SP广泛分布在全消化道管壁各层组织，与靶细胞的神经激肽受体NK1R结合发挥调节肠道动力、分泌功能等作用［21-23］。慢传输型便秘大鼠肠神经系统中P物质含量低于健康大鼠［24］。在中枢神经系统中，SP可以发挥抗焦虑抑郁作用［8］。研究发现静脉输注SP对健康年轻男性具有显著的生物和行为影响，包括情绪、睡眠和神经内分泌等方面，对情绪状态的影响最明显。
2中医对脑肠互动的认识
中医学没有明确提出“脑肠轴”“脑肠互动”的概念，但是在整体观念的指导下，脑肠在生理上密切相关。
2.1脑肠互动与“整体观念”中医整体观念认为“五脏一体”：人体是一个以五脏为中心的有机整体，在精、气、血、津液的营养和支持下，经络系统沟通联系各脏腑组织，协调合作共同完成人体的生命活动，某一脏腑功能失常，其他脏腑正常生理活动会受到影响。脑居头部，肠居于腹部，手阳明经从手走头，络肺，下膈，属大肠；
手阳明之筋上左角，络头［25-26］。经气周流，联系脑肠，沟通上下。《伤寒论纲目》载“水谷之津液，淖泽注于骨，补益脑髓，津液不能上资则头疼而痛。”大肠主津，肠腑吸收津液精微物质，通过经络周转，充养脑髓，维持正常的生理功能。脑肠轴通过各系统之间相互联系和影响将肠道与大脑两大系统连接起来，这与肠腑津液通过经络系统上荣，滋养脑髓，沟通脑肠的整体观念相通，甚至有学者提出脾胃生化之津液物质构成脑肠肽的假说。
2.2脑肠互动与“情志致病”“七情”“五志”统称“情志”，情志变化超过人体调节范围内时，会出现气机逆乱、气血阴阳失衡，导致疾病产生。《素问·举痛论》云：“百病生于气也”［6］。提出情志异常，百病始生，怒喜思悲恐等不同的情绪对人体气机影响也不同。《症因脉治·大便秘结论》云：“诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。”［27］便秘的发生与情志因素密切相关，情志失调则气机失畅，壅滞大肠，大肠失于传导，发为便秘。张元素基于情志致秘首先提出了“气秘”的概念，临证表现大便干结伴肠鸣矢气、嗳气痞满［28］。中医理论中，“脑为元神之府”，主司神明，与精神意识、情志密切相关；
张介宾《类经·藏象类》云：“神藏于心，而凡情志之属，惟心所统，是为吾身之全神也。”认为心藏神为五脏六腑之大主，一切情志变化由心神主导。近代医学引入西医神经系统和解剖的概念，提出神明由脑所主。传统中医将脑之用归属于心，即心主神明实质为脑之用与心主血脉之总和［29］。心与小肠相表里，七情致病，心（脑）神首伤，影响肠腑功能。脑肠轴作为一个双向联系通路，人的思维、情感通过其影响胃肠功能，胃肠功能失调也可通过它反过来作用于中枢的感觉、情绪等。中医学对脏腑的划分以功能为界，故心包括现代医学定义的大脑中调控情绪、认知等功能。七情内伤影响神志活动以及脾胃功能可以理解为脑肠轴通路失常，脑肠互动紊乱，从而并发精神和胃肠道相关疾病［30］。
3FC伴情绪障碍的中医治疗
FC伴情绪障碍归属于中医“便秘”“郁证”“不寐”等范畴，因此在施治过程中，不仅要改善便秘症状，还要注重情绪的调节。中医理论认为“魄门亦为五脏使”，便秘的发生与五脏均有关联，而情志异常多责之于心肝二脏，故功能性便秘伴情绪障碍的治疗可从心肝二脏出发。
3.1调心（脑）神心为五脏六腑之大主，在人体脏腑中居君主地位，统摄诸脏，五脏六腑在心神的主宰和调节下完成人体精神意识、思维活动。《类经》云：“情志之伤，随五脏各有所属，然求其所由，则无不从心出发。”《诸病源候论》载“心劳者，忽忽喜忘，大便苦难”［31］。劳损伤心，不仅表现为情志异常，还伴随便秘症状，这与现代医学认为的功能性便秘患者多伴有情绪障碍的观点一致，故FC伴情绪障碍可从调心（脑）神着手。刘启全教授主张重视身心综合治疗功能病便秘，临证若见大便秘结伴焦虑抑郁、烦躁失眠等症状，多以黄连、栀子降心火，百合、柏子仁、酸枣仁养心安神［32］。黄煌教授治疗便秘伴焦虑症状的患者常用栀子厚朴汤［33］。宫毅教授结合“脑肠互动”理论，运用针药从心脑论治慢性便秘，选取神门、百会、四神聪等调心脑之神的穴位［34］。邵文超等［31，35-36］研究认为针刺能通过调节脑肠轴功能，促进5-HT等脑肠肽的分泌和刺激神经中枢，作用于胃肠道和焦虑、抑郁情绪的调控过程。
3.2疏肝郁肝藏血主疏泄，喜条达恶抑郁，生理功能包括调节全身气机和调畅情志［37］。《素灵微藴·壹隔解》云：“饮食消腐，其权在脾；
粪溺疏泄，其职在肝。”说明肝气的条达舒畅则大便通畅［38］。李梴［39］在《医学入门》提出“肝与大肠相通”的理论。肝脏可影响大肠传导功能，且受情志因素影响，肝气郁结则肠腑之气运行不畅，发为便秘；
肝郁化火，灼肺、大肠之津液，津枯肠燥，导致便秘；
肝藏血，阴血不足，肠道失濡，血虚致秘［31］。故FC伴情绪障碍者治以疏肝解郁，调肠道动力的同时兼改善情志异常，代表方包括逍遥散、柴胡疏肝散等。方中柴胡推陈致新，疏通大肠气滞，白芍滋阴津，养肝血，肠道得润，大便得通。药理学研究证明，白芍抗抑郁，活性成分白芍总苷可以作用于肠神经系统上调兴奋性神经递质SP释放，促进结肠运动［40］。研究表明逍遥散提高大脑皮层单胺类神经递质含量（5-HT为主）发挥抗焦虑抑郁及恢复肠道蠕动的作用［41］。
4小结
功能性便秘与情绪障碍两者密切相关，便秘可并发情绪障碍，而焦虑、抑郁、失眠等不良情绪又会加重便秘的症状。西医治疗FC的药物包括泻剂、促动力药、灌肠药等，存在耐药、并发大肠黑变病、电解质紊乱等不足，且停药之后容易复发。本研究围绕功能性便秘、情绪障碍、脑肠肽的关系进行分析，从脑肠互动理论出发探讨中医药治疗功能性便秘伴情绪障碍，身心同调、脑肠同治。目前关于FC伴情绪障碍的研究较少，需要大量临床与动物研究去证明。
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（收稿日期：2022-08-18）
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