胡毅敏，陈小秋，殷金梅
（中山大学附属第五医院肾内血液净化中心，广东 珠海 519000）
AVF是血液透析（HD）患者的生命线[1-3]，内瘘是否失功将影响患者透析充分性、住院日数，经济负担，也是患者死亡率的主要原因。在临床中探索行之有效的护理干预思路与策略也越来越显得重要。本中心从2018年8月开始采用集束化护理策略预防血液透析患者AVF失功其应用效果有显著性差异，现报告如下
1.1 研究对象：
1.1.1 对照组：2017年7月到2018年7月在本中心长期透析总人数383人，自体动静脉内瘘336人占比87.73%其中人工血管2例占比0.52%，男240人占比62.66%，女143人占比37.34%。
1.1.2 实验组（采用集束化护理策略组）2018年8月到2019年8月在本中心长期透析总人数430人，其中男267人占比62%，女163人占比38%，自体动静脉内瘘354人占比82.32%；
人工血管10例占比2.32%。
1.2 方法：
对照组给予常规护理，包括血压控制达标率、仅限患者健康教育、透析充分性等。
实验组采用集束化护理策略，具体实施流程：⑴教育培训:医护一体化学习中国血液透析用血管通路专家共识（第二版）2019；
⑵动静脉内瘘穿刺:全体护理人员学习扣眼穿刺，人工血管穿刺理论及操作技能，组织学习开展套管留置针穿刺，根据血管条件个体化选择穿刺方式，并建立专项数据库；
定期对难穿刺内瘘进行业务查房。⑶健康教育:内瘘手术后管床护士及主管护士分别采取一对一口述、资料、图片及微信公众平台教育。⑷慢病管理:主管护士每月统计自己所管患者各项指标见图1，根据检查结果及时评估、分析、告知并针对性进行健康宣教与调整用药。管床护士上下机时每次进行评估：发现患者出现震颤音减弱，流量欠佳通知医生早期干预处理。
1.3 统计学分析
应用SPSS13.0软件进行统计学分析，均数的检验采用方差分析，计数资料的比较采用X2检验，检验水准α=0.05。
对照组2017年7月到2018年7月内瘘失功13.11%（43/328）;实验组（采用集束化护理质量控制组）2018年8月到2019年8月内瘘失功5.19%(22/424），差异具有显著性统计学意义（x2=13.71，P=0.000，P＜0.01）。临床实验室结果见表1，其中血磷P=0.000.P＜0.01具有显著性统计学意义。而血红蛋白P=0.128，血钙P=0.835，甲状旁腺素（PTH）P=0.947差异无统计学意义。
表1 慢病管理实验室分析
表2 内瘘失功分析
AVF是HD患者的生命线，内瘘失功使患者透析不充分、增加住院日数，加重经济负担，也是患者死亡的主要原因。国外研究表明，能够用于透析的AVF也有20%在2年内失功。预防动静脉内瘘失功关键是提高患者自我管理的水平，护理穿刺水平及医生手术水平。
实验室指标管理：经过一年时间护理质量控制慢病管理，血磷具有显著性统计学意义，主管护士每月统计分析自己所管患者各项指标，血磷达标率由18%（69/383）上升到55%（237/430）。
在提高患者自我管理能力面临巨大的挑战，包括难以坚持、缺乏动力、方法不对和时间等。例如喜辽妥的使用：以前喜辽妥是自费药品，处于经济考虑有许多患者内心是抗拒的，现在喜辽妥已经纳入医保，而我们透析中心有99.69%的患者是有医保的，这对我们来说增加患者的依从性是利好消息，针对这喜辽妥如何使用、使用时间、方法都要反复加强健康宣教。加强动静脉内瘘围手术期健康宣教:管床护士及主管护士分别采取一对一口述、示范、资料、图片及微信公众平台教育。而且我们将其家庭成员教育纳入其中，对季节变化干体重变化及时调整跟进，提高患者保护AVF的支持度，使AVF失功率降低。
护理理质量控制比传统护理更具有计划性、系统性、个体性、科学性，要求医护患三方共同努力加强沟通，对培训的要求更严格。实施集束化质量控制，延长内瘘使用时间、减轻患者的经济负担，改善其生活质量。在临床工作中值得推广使用。
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