全髋关节置换术中假体摩擦界面的研究现状

时间:2023-06-24 08:40:03 公文范文 来源:网友投稿

马 宁,白晓青,王 聪,梁钰琪,牛东生

全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)是治疗终末期髋关节疾病最有意义的手术之一,在消除患者疼痛、恢复关节功能、提高生活质量等方面具有明显效果[1]。从早期的探索到今天的相对成熟,人工关节的发展已历经百余年,尤其近20年发展迅速,在假体材料及手术技术方面都取得了长足进步[2]。但随着THA 患者的年轻化,其对假体的使用寿命有了更高的要求。本文对THA术中假体摩擦界面的应用现状进行综述,旨在为临床假体界面配伍提供参考依据。

THA假体摩擦界面是影响假体使用寿命的关键因素之一,目前全髋关节假体摩擦界面主要分4种,分别是陶瓷-陶瓷(ceramic-on-ceramic,COC)界面、金属-金属(metal-on-metal,MOM)界面、陶瓷-高交联聚乙烯(ceramic-on-highly cross-linked polyethylene,COP)界面和金属-高交联聚乙烯(metal-on-highly cross-linked polyethylene,MOP)界面[3]。

2.1 COC摩擦界面

人工陶瓷关节已从第一代发展到第四代,第一、二代因易破碎、翻修率高而被摒弃,目前临床上使用较多的是三、四代,其中第三代为高纯氧化铝陶瓷,代表假体是Forte 陶瓷(1994—现在),第四代为氧化锆强化的氧化铝(zirconia toughened alumina,ZTA)陶 瓷,代 表 假 体 是Delta 陶 瓷(2003—现在)。

2.1.1 优点

2.1.1.1 低磨损率COC界面是目前磨损率最低的摩擦界面[4]。Kress等[5]对62例COC界面髋关节假体置换病例进行随访研究,平均随访10.5 年,仅1例出现因磨损导致的松动,磨损率约为0.13~0.78 μm/年;
Scholl 等[6]报道COC 界面磨损率约为0.55 mm3/106 周次,仅是MOP 界面的1/200;
也有文献对不同摩擦界面的磨损率进行对比,依次是COC<MOM<COP<MOP。

2.1.1.2 高硬度 适用于年轻、活动量大的患者[7]。Mahiques-Segura 等[8]进行一项前瞻性研究,结果表明,在20~40岁年轻患者中行COC-THA手术,可获得优良的生存率和功能结果,14 年假体存活率可达93.2%。

2.1.1.3 高亲水性 液体可均匀黏附在COC界面假体表面,提高表面湿润性,降低磨损率[9]。

2.1.1.4 生物惰性低、磨损颗粒小COC 界面组织反应性小,极大降低了溶骨反应及假体松动的发生率[10]。有临床研究报道35 例COC 界面THA 手术,骨溶解发生率为0[11]。

2.1.1.5 低感染率Pitto和Sedel[12]对84 894例接受不同摩擦界面THA 手术的患者进行为期15 年的研究,发现COC 界面假体周围感染发生率较COP、MOP、MOM界面低,但这项研究并未将体质量指数及疼痛评分纳入其中,结果存在一定的不确定性。

2.1.2 缺点

2.1.2.1 高脆性 从第一代到第四代,陶瓷假体破碎问题一直存在,但发生率在逐渐降低。据报道,第三代Forte陶瓷衬的破碎率为0.032%,头的破碎率为0.021%[13],第四代Delta陶瓷为复合陶瓷,头、衬破碎率较第三代明显降低,适用于年轻及运动量大的患者[14]。马德春等[15]在87例年轻患者中应用第四代COC-THA假体,平均18.6个月的随访结果证实无假体磨损、溶解、松动征象,提示第四代假体短期效果可观,但陶瓷头破碎仍有发生。Yoon等[16]进行的一项Meta 分析共纳入45 项研究10 571 例THA 患者,随访时间2.0~18.8 年,结果表明,陶瓷破碎率在Forte 陶瓷组为0.9/1 000 人年,Delta陶瓷组为0.5/1 000 人年,未发现陶瓷破碎率与术后随访时间、患者年龄或体重指数之间存在显著相关性。

分析陶瓷破碎的原因,有学者认为可能与术中假体位置安放不佳、异物进入摩擦间隙等致单位面积压力过高引起[8,17];
亦有学者指出陶瓷破碎的主要原因与陶瓷界面出现碰撞、刮痕、应力分布不均有关[15],应适当增加臼杯外展角和前倾角,且尽量去除髋臼杯周围骨赘及骨粒等杂质,减少股骨头与髋臼杯的撞击,以确保股骨头与髋臼杯紧密贴合;
还有研究者提议将陶瓷头直径增加到32 mm,可显著减少陶瓷头破碎的发生[18]。

2.1.2.2 异响 为硬-硬摩擦界面所特有,文献报道发生率在1%~30%之间[19]。部分患者因此产生焦虑情绪,身心健康受到严重影响,需要通过翻修予以解决[20]。但也有文献报道,异响的存在对髋关节功能及假体的存活率没有影响,且40%的异响随着时间的推移,其频率和音调会逐渐减低,甚至消失[21]。Abdel 等[22]强调THA 术后未受外伤而出现的异响伴疼痛提示可能存在陶瓷衬破碎,异响原因可能与关节半脱位、周围肌肉松弛、臼边缘负重、头臼条形磨损、使用短颈假体等有关,需予以高度关注并适时进行手术探查。Schroder 等[23]总结异响的发生与假体成分及位置无关;
也有人认为是多因素作用结果,但根本原因是假体周围液膜浸润不均匀,导致摩擦界面润滑性能减弱,从而产生异响[24]。有研究显示,第四代陶瓷有望减少异响,在使用第四代陶瓷的263例髋关节置换术患者中,随访3.1年无一例发生异响[25]。

2.1.2.3 无症状液体聚集Jennings等[26]开展一项至少随访2 年的临床研究,对37 例(42 个髋关节)COC-THA 术后无疼痛症状患者行金属伪影减少序列(MARS)MRI成像检查,结果有8个髋关节发生积液(19%),其中4个髋关节为关节囊内滑膜炎(3个髋关节滑膜增厚),4个髋关节发现直接与关节内沟通的关节外积液(2 个髋关节显示滑膜增厚),但X 线片或MRI 扫描中未发现骨溶解征象。这种无症状液体聚集会给患者带来何种影响,目前尚未有此方面研究。

2.2 MOM摩擦界面

MOM 假体应用于临床已有40 余年历史,主要有不锈钢、钴铬钼合金、钛合金3种材料。不锈钢材料抗腐蚀性、抗疲劳性及生物相容性均较差,且大多含有镍,释放后易引起过敏,甚至导致假体松动[27],目前在人工关节中应用不多。相比于不锈钢,钴铬钼合金具有更好的的抗腐蚀性、抗疲劳性及生物相容性,但研究发现,使用MOM 假体的患者会出现过敏现象,尤其是钴过敏,可形成炎性假瘤,造成组织破坏[28]。钛合金中的Ti-6Al-4V 相比于不锈钢和钴铬钼合金来说,具有高度的生物相容性和低弹性模量(与人体骨骼接近),很少引起过敏及应力遮挡,是目前MOM 假体使用的主要合金,但耐磨性能差,摩擦系数高,不适合做关节面材料。有人尝试将液氮或氮离子注入其中,增强耐磨性和硬度,但Ti-6Al-4V 中的钒(V)具有细胞毒性,其安全性需要进一步研究[29]。

由于具有耐磨性高、脱位发生率低等优点,金属-金属髋关节表面置换(metal-on-metal hip resurfacing,MMHR)自面世以来就获得好评[30],但随着时间延长,有研究发现,MOM 假体5 年翻修率达9.6%,10年达15.5%,明显高于其他摩擦界面假体[31]。分析其原因,主要是因为MOM假体存在机械辅助缝隙侵蚀(mechanically assisted crevice corrosion,MACC)现象,这种现象将导致金属假体表面氧化层破坏,金属假体被腐蚀,金属离子释放,导致局部组织不良反应(adverse local tissue reactions,ALTR)。

ALTR 的发病机制一直是关节置换相关领域研究的热点之一。一般认为假体释放的金属离子与人体蛋白质、细胞之间相互作用产生延迟性Ⅳ型超敏反应,从而导致无菌性淋巴细胞主导的血管炎病变,然而,在ALTR 中并不总是观察到淋巴细胞反应,其分子机制尚不清楚,金属离子造成的细胞损伤亦可能引发细胞因子分泌,引起炎症反应,导致部分患者出现与不良结局相关的过敏反应,最终导致翻修[32]。

ALTR现象严重影响MOM假体的临床使用,近几年基本处于弃用状态。对于已行MOM-THA手术的患者,亦应动态监测血清钴金属的离子浓度,以避免发生严重不良反应[33]。

2.3 COP、MOP摩擦界面

用于人工关节假体的高分子材料主要有超高分子量聚乙烯(ultra high molecular weight polyethylene,UHMWPE)和高交联聚乙烯(highly cross-linked polyethylene,HXLPE)。有研究表明,HXLPE 磨 损 率 较UHMWPE 低 约40 倍,且HXLPE 产生的磨损微粒比UHMWPE 小[34]。因此,目前的高分子材料主要以HXLPE为主。

第三代HXLPE 改良材料更是通过添加维生素E 来稳定自由基,抗磨损性能优越[35]。Rochcongar 等[36]开展一项前瞻性随机对照试验,结果表明,HXLPE/VitE 组术后3 年磨损率明显低于UHMWPE 组,提示HXLPE/VitE 假体可防止骨溶解和假体松动,降低手术翻修几率,但这一结论还需长期随访研究来证实。一项平均12年的回顾性队列随访研究结果也发现,HXLPE组磨损率显著低于常规聚乙烯(conventional polyethylene,CPE)组,分别为0.035 mm/年和0.118 mm/年[37]。

至于选择陶瓷头还是金属头搭配HXLPE 内衬,目前人们更倾向于前者,因为其更耐磨,且磨损颗粒对人体不会产生毒副作用,陶瓷头破碎的发生率也可进一步降低。但无论是陶瓷头还是金属头,搭配HXLPE 内衬均可做成高边设计,臼杯放置更佳,脱位发生率更低,优于COC、MOM 摩擦界面[38]。此外,新型高分子材料聚醚醚酮(polyetheretherketone,PEEK)也值得期待,因为其与碳纤维或玻璃纤维组合而成的复合材料,可有效避免骨溶解的发生率,且陶瓷头搭配PEEK复合材料内衬较其他组合方式效果更好,但目前仍处于研究阶段[39]。

美国全国住院患者样本数据库显示,在2007—2014 年接受初次THA 的1 059 825 例患者中,MOP占46.9%,COP占29.1%,MOM占19.9%,COC 占4.2%,其中MOM、COC 使用率分别从2007 年的37.6%、7.0%下降至2014 年的4.0%、3.1%,而COP 使用率从2007 年的11.1%上升至2014 年的50.8%,MOP 使用率基本保持不变(2007 44.3% vs 2014 42.1%)[40]。Bedard 等[41]回顾2007 年—2015 年28 504 例初次THA 中摩擦界面的使用情况,最常用的摩擦界面依次是MOP(46.1%)、COP(33.2%)、MOM(17.1%)、COC(3.6%);
随时间推移,COP 使用率从2007 年的6.4%大幅增加至2015 年的52.0%,而MOM 的使用率在此期间有所下降;
MOP 使用率在2012—2015年有所下降,COP使用率随年龄增长而减少,MOP 使用率随年龄增长而增加;
女性、65 岁及以上患者更有可能接受MOP,而男性则更有可能接受MOM和COP。

英国关节登记中心(National Joint Registry,NJR)数据显示,自2011 年开始,COC 呈明显下降趋势,MOM 基本为弃用状态,2018 年MOP、COP摩擦界面使用率最高,其中COP呈明显增长趋势;
美国关节登记中心(American Joint Replacement Registry,AJRR)数据显示,2012 年—2018 年陶瓷球头使用量逐年增加,与之配伍的HXLPE内衬占83.5%,尽管COC 磨损率较COP 小,但COP 破碎率仅为COC的1/25,美国95%的医生选择COP,仅5%的医生选择COC。国内暂无此方面的数据统计。

随着THA 手术年轻患者增多,人们对假体生存期要求越来越高,各种适用于临床需求的髋关节假体及衍生摩擦界面应运而生。COP、MOP 摩擦界面因其良好的耐磨性,目前已成为关节外科医生的首选,但耐磨性是否会随时间的变化而降低,进而加剧聚乙烯磨损颗粒导致的骨溶解问题,还需长期随访研究予以验证;
COP 摩擦界面因其并发症更少,目前使用率将超过MOP 摩擦界面。MOM 摩擦界面生物相容性好、弹性模量低、摩擦系数小,既往受到关节外科医师的青睐,后来因出现金属离子释放问题,逐渐被弃用。COC 摩擦界面硬度高,耐磨性能优异,组织反应轻微,尤其是第四代Delta陶瓷,更适合年轻、活动量大的患者,但陶瓷破碎仍然是关节外科医师使用COC 摩擦界面最大的担忧。

展望未来,一些新型材料如高分子材料PEEK、黑晶等有可能成为性能可靠的摩擦界面。COC 摩擦界面需要解决陶瓷破碎问题,MOM 摩擦界面面临的最大难题是金属离子的释放,MOP和COP 摩擦界面不同程度地存在磨损碎屑问题。近年来还出现了陶瓷-金属摩擦界面,可降低金属离子相关并发症,但进入临床时间较短,缺乏远期随访证据支持。

猜你喜欢磨损率使用率假体高屈曲与传统膝关节假体的10年随访:一项配对队列研究临床骨科杂志(2022年3期)2022-11-24当归六黄汤治疗假体周围骨折术后低热疑似感染1例基层中医药(2022年1期)2022-07-22空间组合弯头气固两相流动磨损特性的数值模拟动力工程学报(2022年2期)2022-02-22APM列车电机碳刷磨损率超标的原因分析及解决方法科技研究·理论版(2021年11期)2021-10-25四肢骨肉瘤保肢术后假体断裂个性化翻修 10例报告中国骨与关节杂志(2021年5期)2021-05-29组配式与一体式股骨假体联合转子下短缩截骨治疗Crowe Ⅳ型DDH的疗效比较昆明医科大学学报(2021年1期)2021-02-07内蒙古自治区病床使用率预测及其影响因素分析中国科技纵横(2020年10期)2020-10-272018年中国网络直播用户规模为3.97亿综艺报(2019年5期)2019-03-18洗衣机净衣效能模型的建立与分析现代经济信息(2016年22期)2016-10-26基于服务学习方法提高青少年安全带使用率汽车文摘(2015年11期)2015-12-14

推荐访问:关节 摩擦 界面