不同入路椎间孔镜治疗L5/S1,椎间盘突出症的疗效

时间:2023-06-24 08:15:03 公文范文 来源:网友投稿

孙自峰

腰椎间盘突出[1]是较常见的脊柱退行性疾病,多发于L4~L5或者L5~S1椎间盘。部分腰椎间盘突出患者经保守治疗,无明显效果,仍需采取手术治疗。临床的手术治疗方式较多,目前较普遍的是经皮椎间孔入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)和经皮椎板间入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID),具有切口创伤小、出血少、恢复快等优点[2]。然而由于L5/S1椎间盘突出症较特殊,存在椎间孔狭窄、高髂嵴阻挡等情况,穿刺较困难,从而增大手术难度。目前关于PETD、PEID 治疗L5/S1椎间盘突出的报道较多[3],但笔者联合远期疗效、随访进行综合性分析,通过回顾性分析2014 年3 月—2016 年5 月的97 例L5/S1椎间盘突出患者病历资料,比较不同入路方式治疗L5/S1椎间盘突出的临床疗效,现报告如下。

1.1 一般资料选取2014 年3 月—2016 年5 月笔者医院脊柱外科收治的97 例L5/S1椎间盘突出患者,其中2014 年3 月—2015 年4 月的46 例患者行PETD 术治疗,2015 年5 月—2016 年5 月的51 例患者行PEID 术治疗,分为PETD 组和PEID 组,2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。纳入标准:(1)符合临床上腰椎间盘突出的诊断标准[4],经影像学检查确诊为L5/S1单节段椎间盘突出;
(2)均接受保守治疗3 个月以上无效;
(3)椎间盘突出位于椎管内;
(4)术后随访3 年以上。排除标准:(1)合并复发性、多节段椎间盘突出;
(2)患者伴随腰椎管狭窄、脊柱畸形、腰椎不稳;
(3)椎间盘突出位于椎间孔外;
(4)对治疗手术不耐受;
(5)临床资料不齐全。

表1 2 组患者一般临床资料比较

1.2 方法PETD 组:患者接受局部麻醉,取俯卧位,腹部悬空减少腹内压,经C 型臂X 线机标记椎间隙中心位置水平线,水平线与正中线的交点为椎间盘中心。沿正中线患侧作平行线,于侧位标定侧位线,两线交点为进针点,使用18 号穿刺针沿此穿刺,穿刺针正位超过椎弓根内侧缘、侧位到达S1椎体上缘后放置导针,逐级扩张,置入扩张套筒、导管,切除S1关节上缘骨质,扩大椎间孔,置入套管。由工作通道置入内镜,使用髓核钳咬除游离、突出椎间盘组织,寻找神经根,确认神经松解后,射频止血消融减压。

PEID 组:患者接受局部麻醉联合硬膜外麻醉,取俯卧位,腹部悬空,经C 型臂X 线机确定L5~S1间隙位,于L5椎板下缘插入定位针,由L5~S1椎弓根内侧缘连线处取切口,约0.7 cm,再于L5椎板下缘置入扩张管,定位,旋入套管至黄韧带表面后,置入内镜,连接镜像系统,镜中旋转套管,清理黄韧带表面软组织,切开黄韧带,在黄韧带上打孔,沿黄韧带开口处旋入椎管,暴露硬膜与椎管,寻找并小心分离神经根,再旋转工作套管,依据突出物方向放置套管,咬除游离的髓核组织,射频止血,神经松解后缝合切口。

2 组患者术后酌情进行常规激素、神经营养药补充,术后3 d 腰围保护下尝试下地活动。

1.3 观察指标(1)记录2 组手术时间、C 型臂X线机透视次数、术中出血量、住院时间;
(2)分别于术前、末次随访时采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)[5]评估疼痛症状缓解情况,采用功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)[6]评估腰椎功能恢复情况;
(3)统计2 组并发症发生的情况,并发症一般有神经根损伤、硬脊膜损伤、切口愈合不良等。

1.4 手术疗效所有患者末次随访时手术疗效根据Nakai[7]的评分进行评价,优:症状、体征完全消失,可正常工作、活动;
良:症状、体征基本消失,偶尔有腰痛、下肢酸胀,基本正常工作、活动;
可:症状、体征明显改善,有轻度腰痛、下肢不适感,减轻基本工作、活动量;
差:症状、体征无明显改善,无法进行正常工作、活动。

1.5 随访采用门诊及电话随访,随访时间为36~48 个月,术后1 周、3 个月、6 个月、12 个月复查X线,之后1 年复查1 次,观察椎间融合和邻近节段退变情况。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析,计量资料用()表示,组间比较用t 检验;
计数资料用百分率(%)表示,组间比较用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

2.1 2 组患者术后3 年疗效比较结果显示,2 组患者术后3 年疗效比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2 组患者术后3 年疗效比较[例(%)]

2.2 2 组患者手术指标比较结果显示,PEID 组手术时间短于PETD 组,C 型臂X 线机透视次数少于PETD 组(P<0.05);
然而2 组术中出血量、住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2 组患者手术指标比较()

表3 2 组患者手术指标比较()

2.3 2 组患者VAS、ODI 评分比较结果显示,2组患者末次随访时VAS、ODI 评分较术前均有明显下降(P<0.05);
然而2 组患者术前、末次随访VAS、ODI 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 2 组患者VAS、ODI 评分比较()

表4 2 组患者VAS、ODI 评分比较()

注:与本组术前比较,*P<0.05。

2.4 2 组患者并发症发生率、复发率比较结果显示,2 组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);
见表5。随访期间,PETD 组复发2 例,复发率为4.35%(2/46);
PEID 组复发3 例,复发率为5.88%(3/51),2 组复发率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 2 组患者并发症发生率比较[例(%)]

L5/S1椎间盘由于椎间倾斜角、高度较大,较易发生腰椎间盘突出。一般经保守治疗无明显效果的患者需采取手术治疗。如今随着内窥镜技术的飞速进展,腰椎间盘突出症已有诸多手术方式,其中PETD 术应用广泛,患者术后恢复快、可较早活动;
PEID 术采用椎板间入路方式,术野较为清晰易辨,两种入路方式操作时特点不同,因而本研究比较两种方式治疗L5/S1椎间盘突出的疗效,提供理论依据供临床治疗参考。

PETD、PEID 术均为微创手术,但均有各自的优缺点。PETD 术无须牵扯分离神经根,减少对神经组织损伤,安全性高,多用于治疗中央型、肩上型椎间盘突出[8],效果显著。但部分L5/S1椎间盘突出患者髂嵴较高,穿刺角度大,行PETD 术难度较高,同时L5/S1 椎间孔小,椎间隙狭窄,进而椎间孔操作范围较窄,而造成PETD 工作通道的空间受限,可能导致髓核清除不彻底、椎间盘组织残留,影响手术疗效[9];
PEID 术因为由椎板间入路,L5/S1椎板间隙宽,工作通道空间较大,咬除髓核、清除椎间盘组织效果较好,同时避免椎管内粘连,有效保留黄韧带、椎板与关节突[10]。特别是游离型脱出的L5/S1椎间盘突出患者,可行PEID 术调整工作通道角度咬除髓核,减少术中对脊柱的结构性损伤[11]。PEID 术虽具有不错的术野,然而对于中央型突出处理难度较大,需加大工作管道倾斜角,同时也有硬膜撕裂的隐患。

该研究结果显示,2 组患者手术疗效比较,差异无统计学意义,提示两种不同入路方式治疗L5/S1椎间盘突出效果相当,与之类似,李永津等[12]在经椎间孔与经椎板间隙入路椎间盘切除术治疗L5/S1椎间盘突出症研究中持相同观点。同时结果发现,PEID 组手术时间短于PETD 组,C 型臂X 线机透视次数少于PETD 组,且2 组术中出血量、住院时间比较无明显差异,提示患者行PEID 术可缩短手术时间,减少透视次数。Mo 等[13]在两种术式治疗L5/S1腋窝疝的研究中亦发现PEID 术解剖障碍小、手术时间短、术中放射线照射少,与研究结果保持一致。推测原因,可能是PEID 术术野清除易辨,符合外科手术医师的操作习惯,提高切除椎间盘组织效率,缩短手术时间。另外,研究对2 组患者随访期间,发现2 组患者末次随访时VAS、ODI 评分较术前均有明显下降;
然而2 组患者术前、末次随访VAS、ODI评分比较,差异均无统计学意义,提示两种不同入路方式均能有效治疗L5/S1椎间盘突出患者的症状,缓解患者疼痛。造成这一结果,推测原因是PETD术、PEID 术均为清除致压物,解除神经压迫,而有报道指出L5/S1椎间盘突出的发病机制可能为突出的髓核压迫刺激神经[14],因而两种入路方式均可较好缓解患者症状。同时,由于手术需要置入椎管、分离神经根以及拉扯硬膜囊,可能导致神经根受损、硬膜囊损伤等并发症,而研究结果表明,2 组患者有极少数并发症与个别复发情况,同时2 组并发症发生率、复发率比较无明显差异,提示两种不同入路方式安全性较高,复发率低。

综上所述,PETD 术、PEID 术治疗L5/S1椎间盘突出患者,均能较好缓解患者症状,疗效良好,其中PEID 术手术时间更短,透视次数少,不失为临床手术较好的选择。

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