孙自峰
腰椎间盘突出［1］是较常见的脊柱退行性疾病，多发于L4～L5或者L5～S1椎间盘。部分腰椎间盘突出患者经保守治疗，无明显效果，仍需采取手术治疗。临床的手术治疗方式较多，目前较普遍的是经皮椎间孔入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）和经皮椎板间入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID），具有切口创伤小、出血少、恢复快等优点［2］。然而由于L5/S1椎间盘突出症较特殊，存在椎间孔狭窄、高髂嵴阻挡等情况，穿刺较困难，从而增大手术难度。目前关于PETD、PEID 治疗L5/S1椎间盘突出的报道较多［3］，但笔者联合远期疗效、随访进行综合性分析，通过回顾性分析2014 年3 月—2016 年5 月的97 例L5/S1椎间盘突出患者病历资料，比较不同入路方式治疗L5/S1椎间盘突出的临床疗效，现报告如下。
1.1 一般资料选取2014 年3 月—2016 年5 月笔者医院脊柱外科收治的97 例L5/S1椎间盘突出患者，其中2014 年3 月—2015 年4 月的46 例患者行PETD 术治疗，2015 年5 月—2016 年5 月的51 例患者行PEID 术治疗，分为PETD 组和PEID 组，2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）符合临床上腰椎间盘突出的诊断标准［4］，经影像学检查确诊为L5/S1单节段椎间盘突出；
（2）均接受保守治疗3 个月以上无效；
（3）椎间盘突出位于椎管内；
（4）术后随访3 年以上。排除标准：（1）合并复发性、多节段椎间盘突出；
（2）患者伴随腰椎管狭窄、脊柱畸形、腰椎不稳；
（3）椎间盘突出位于椎间孔外；
（4）对治疗手术不耐受；
（5）临床资料不齐全。
表1 2 组患者一般临床资料比较
1.2 方法PETD 组：患者接受局部麻醉，取俯卧位，腹部悬空减少腹内压，经C 型臂X 线机标记椎间隙中心位置水平线，水平线与正中线的交点为椎间盘中心。沿正中线患侧作平行线，于侧位标定侧位线，两线交点为进针点，使用18 号穿刺针沿此穿刺，穿刺针正位超过椎弓根内侧缘、侧位到达S1椎体上缘后放置导针，逐级扩张，置入扩张套筒、导管，切除S1关节上缘骨质，扩大椎间孔，置入套管。由工作通道置入内镜，使用髓核钳咬除游离、突出椎间盘组织，寻找神经根，确认神经松解后，射频止血消融减压。
PEID 组：患者接受局部麻醉联合硬膜外麻醉，取俯卧位，腹部悬空，经C 型臂X 线机确定L5～S1间隙位，于L5椎板下缘插入定位针，由L5～S1椎弓根内侧缘连线处取切口，约0.7 cm，再于L5椎板下缘置入扩张管，定位，旋入套管至黄韧带表面后，置入内镜，连接镜像系统，镜中旋转套管，清理黄韧带表面软组织，切开黄韧带，在黄韧带上打孔，沿黄韧带开口处旋入椎管，暴露硬膜与椎管，寻找并小心分离神经根，再旋转工作套管，依据突出物方向放置套管，咬除游离的髓核组织，射频止血，神经松解后缝合切口。
2 组患者术后酌情进行常规激素、神经营养药补充，术后3 d 腰围保护下尝试下地活动。
1.3 观察指标（1）记录2 组手术时间、C 型臂X线机透视次数、术中出血量、住院时间；
（2）分别于术前、末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）［5］评估疼痛症状缓解情况，采用功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）［6］评估腰椎功能恢复情况；
（3）统计2 组并发症发生的情况，并发症一般有神经根损伤、硬脊膜损伤、切口愈合不良等。
1.4 手术疗效所有患者末次随访时手术疗效根据Nakai［7］的评分进行评价，优：症状、体征完全消失，可正常工作、活动；
良：症状、体征基本消失，偶尔有腰痛、下肢酸胀，基本正常工作、活动；
可：症状、体征明显改善，有轻度腰痛、下肢不适感，减轻基本工作、活动量；
差：症状、体征无明显改善，无法进行正常工作、活动。
1.5 随访采用门诊及电话随访，随访时间为36～48 个月，术后1 周、3 个月、6 个月、12 个月复查X线，之后1 年复查1 次，观察椎间融合和邻近节段退变情况。
1.6 统计学方法采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析，计量资料用（）表示，组间比较用t 检验；
计数资料用百分率（%）表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 2 组患者术后3 年疗效比较结果显示，2 组患者术后3 年疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 2 组患者术后3 年疗效比较［例（%）］
2.2 2 组患者手术指标比较结果显示，PEID 组手术时间短于PETD 组，C 型臂X 线机透视次数少于PETD 组（P＜0.05）；
然而2 组术中出血量、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 2 组患者手术指标比较（）
表3 2 组患者手术指标比较（）
2.3 2 组患者VAS、ODI 评分比较结果显示，2组患者末次随访时VAS、ODI 评分较术前均有明显下降（P＜0.05）；
然而2 组患者术前、末次随访VAS、ODI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 2 组患者VAS、ODI 评分比较（）
表4 2 组患者VAS、ODI 评分比较（）
注：与本组术前比较，＊P＜0.05。
2.4 2 组患者并发症发生率、复发率比较结果显示，2 组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
见表5。随访期间，PETD 组复发2 例，复发率为4.35%（2/46）；
PEID 组复发3 例，复发率为5.88%（3/51），2 组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
表5 2 组患者并发症发生率比较［例（%）］
L5/S1椎间盘由于椎间倾斜角、高度较大，较易发生腰椎间盘突出。一般经保守治疗无明显效果的患者需采取手术治疗。如今随着内窥镜技术的飞速进展，腰椎间盘突出症已有诸多手术方式，其中PETD 术应用广泛，患者术后恢复快、可较早活动；
PEID 术采用椎板间入路方式，术野较为清晰易辨，两种入路方式操作时特点不同，因而本研究比较两种方式治疗L5/S1椎间盘突出的疗效，提供理论依据供临床治疗参考。
PETD、PEID 术均为微创手术，但均有各自的优缺点。PETD 术无须牵扯分离神经根，减少对神经组织损伤，安全性高，多用于治疗中央型、肩上型椎间盘突出［8］，效果显著。但部分L5/S1椎间盘突出患者髂嵴较高，穿刺角度大，行PETD 术难度较高，同时L5/S1 椎间孔小，椎间隙狭窄，进而椎间孔操作范围较窄，而造成PETD 工作通道的空间受限，可能导致髓核清除不彻底、椎间盘组织残留，影响手术疗效［9］；
PEID 术因为由椎板间入路，L5/S1椎板间隙宽，工作通道空间较大，咬除髓核、清除椎间盘组织效果较好，同时避免椎管内粘连，有效保留黄韧带、椎板与关节突［10］。特别是游离型脱出的L5/S1椎间盘突出患者，可行PEID 术调整工作通道角度咬除髓核，减少术中对脊柱的结构性损伤［11］。PEID 术虽具有不错的术野，然而对于中央型突出处理难度较大，需加大工作管道倾斜角，同时也有硬膜撕裂的隐患。
该研究结果显示，2 组患者手术疗效比较，差异无统计学意义，提示两种不同入路方式治疗L5/S1椎间盘突出效果相当，与之类似，李永津等［12］在经椎间孔与经椎板间隙入路椎间盘切除术治疗L5/S1椎间盘突出症研究中持相同观点。同时结果发现，PEID 组手术时间短于PETD 组，C 型臂X 线机透视次数少于PETD 组，且2 组术中出血量、住院时间比较无明显差异，提示患者行PEID 术可缩短手术时间，减少透视次数。Mo 等［13］在两种术式治疗L5/S1腋窝疝的研究中亦发现PEID 术解剖障碍小、手术时间短、术中放射线照射少，与研究结果保持一致。推测原因，可能是PEID 术术野清除易辨，符合外科手术医师的操作习惯，提高切除椎间盘组织效率，缩短手术时间。另外，研究对2 组患者随访期间，发现2 组患者末次随访时VAS、ODI 评分较术前均有明显下降；
然而2 组患者术前、末次随访VAS、ODI评分比较，差异均无统计学意义，提示两种不同入路方式均能有效治疗L5/S1椎间盘突出患者的症状，缓解患者疼痛。造成这一结果，推测原因是PETD术、PEID 术均为清除致压物，解除神经压迫，而有报道指出L5/S1椎间盘突出的发病机制可能为突出的髓核压迫刺激神经［14］，因而两种入路方式均可较好缓解患者症状。同时，由于手术需要置入椎管、分离神经根以及拉扯硬膜囊，可能导致神经根受损、硬膜囊损伤等并发症，而研究结果表明，2 组患者有极少数并发症与个别复发情况，同时2 组并发症发生率、复发率比较无明显差异，提示两种不同入路方式安全性较高，复发率低。
综上所述，PETD 术、PEID 术治疗L5/S1椎间盘突出患者，均能较好缓解患者症状，疗效良好，其中PEID 术手术时间更短，透视次数少，不失为临床手术较好的选择。
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