马玉凤 杨世诚
【摘要】目的：探讨急性心肌梗死患者行急诊冠脉介入治疗（PCI）术后消化道出血的发病情况及危险因素。方法：回顾性分析2017年1月至2019年12月天津市某医院接受急诊PCI治疗的急性心肌梗死患者病例资料，收集记录入选患者的基本特征、血化验检查、基础疾病、用药情况、急诊冠脉介入治疗情况、既往消化道溃疡病史等，记录有无消化道出血的发病情况，根据消化道出血诊断标准，将入选患者分为消化道出血组和消化道未出血组，比较2组之间相关因素的差异，应用多元Logistic回归分析确定急性心肌梗死急诊PCI术后消化道出血的危险因素。记录患者住院期间患者的主要不良事件发生情况。结果：连续共入选3350例行急诊PCI治疗的急性心肌梗死患者，共有105例患者发生消化道出血，急性心肌梗死患者行急诊冠脉介入治疗（PCI）术后消化道出血发生率为3.1%，2组之间在年龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗之间差异有统计学意义（P<0.05），而在性别、高血压、糖尿病、血管病变数、既往脑血管病史、体重、支架植入数目等其他方面差异无统计学意义（P>0.05），经多元Logistic回归分析确定年龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗是急性心肌梗死患者急诊PCI术后消化道出血的独立危险因素。住院期间，消化道出血组不良事件发生率高于消化道未出血组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：急性心肌梗死患者PCI术后容易发生消化道出血，高龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗是急性心肌梗死患者行急诊PCI术后消化道出血的独立危险因素，消化道出血会延长患者住院时间，影响患者生存预后。
【关键词】急性心肌梗死;冠状动脉介入治疗;急诊;消化道出血;发病率;危险因素
【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【DOI】
急性心肌梗死是一类严重威胁患者生命健康的心血管疾病，具有发病急，病情重，病死率高特点，急诊冠状动脉介入治疗已成为治疗急性心肌梗死首选治疗方法，然而，由于接受急诊PCI治疗的急性心肌梗死患者，由于应激损伤，造成患者神经内分泌紊乱，胃黏膜缺血、缺氧，胃粘膜分泌胃酸胃蛋白酶失调，造成应激性胃黏膜损伤、糜烂和溃疡，加上手术中应用抗凝及抗血小板药物，造成急诊PCI手术中患者容易发生消化道出血，一旦发生消化道出血，将明显增加患者住院时间，增加患者住院成本，增加患者死亡率，极大影响患者生存预后。因此，如何有效赠别消化道出血高危人群，急诊PCI术后消化道出血的因素，是广大临床医务人员共同关心的热点，本研究拟通过回顾研究我院接受急诊PCI治疗的进行心肌梗死患者病历资料，探讨急诊PCI术后消化道出血的发病情况及危险因素，为临床防治急诊PCI术后消化道出血提供科学依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
回顾性入选和随访2017年1月至2019年12月天津市某医院接受急诊PCI治疗的进行心肌梗死患者。入选标准：（1）急诊PCI治疗;（2）符合进行心肌梗死诊断标准、具备接受急诊冠脉介入治疗指征;（3）术前无凝血功能障碍、无出血性疾病;（4）术前3个月无活动性消化道出血病史或者无消化道手术病史;（5）术前无应用华法林或者利伐沙班抗凝治疗病史。排除标准：（1）术前3个月发生急性脑血管病;（2）术前两周内接受过PCI治疗;（3）肿瘤治疗晚期或者既往有肝硬化、胃静脉曲张病史、痔疮、严重肾功能不全需要透析治疗者;（4）择期PCI治疗患者。
1.2 研究方法
收集记录入选患者病史资料，包括姓名、性别年龄等一般情况、是够合并有高血压、糖尿病、脑血管疾病等基础疾病、患者住院期间用药情况、急诊冠脉介入治疗情况包括支架数目、病变数目、既往消化道病史情况、血常规、血生化、心电图、心脏超声检查等，记录患者消化道出血的发病情况，根据消化道出血诊断标准，将入选患者分为消化道出血组和消化道未出血组，比较2组之间相关因素的差异，应用多元Logistic回归分析确定急诊PCI术后消化道出血的危险因素。记录患者住院期间患者的主要不良事件发生情况（包括死亡、恶性心律失常、输血治疗、再次紧急血运重建、急性脑血管意外、住院时间）。
消化道出血诊断标准：（1）具有嘔血、黑便、便血临床表现;（2）大便潜血阳性或者胃内容物潜血阳性;（3）具有失血性循环衰竭临床表现、血化验提示血色素进行性下降;（4）胃镜或者肠镜检查明确有出血点。
1.3 统计学方法
应用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前与治疗后指标比较采用配对样本t检验。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用X 2检验，对不符合X 2检验者用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。应用多元Logistic回归分析确定急诊PCI术后消化道出血的危险响因素。
2 结果
2.1 两组患者基本情况比较
两组一共入选3350例接受急诊PCI治疗的进行心肌梗死患者，其中男性2048例，女性1302例，平均年龄（63.78±12.66）岁，共有105例发生消化道出血，2组基本情况比较见表1。
2.2 消化道出血危险因素分析
入选患者中共有105例发生消化道出血，消化道出血发病率为3.1%，将有无消化道出血作为因变量，将可能影响消化道出血发生的因素（年龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗）为自变量，进行多元logistic回归分析方法分析排除混杂因素影响，结果表明高龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗是急诊PCI术后患者消化道出血的独立危险因素，见表2。
2.3 两组主要不良事件发生情况
两组入选患者中，住院期间，消化道出血组死亡8例，住院天数长于消化道未出血组，11例患者发生恶性心律失常，5例需要输血治疗，4例患者接受再次血运重建治疗;消化道未出血组2例死亡病例，9例患者发生恶性心律失常，2例患者再次住院，2例患者接受再次血运重建治疗，1例发生急性脑出血，2组之间不良事件发生率差异有统计学意义，X 2=7.263，P=0.028。
3 讨论
随着冠脉介入治疗的广泛开展，大量急性心肌梗塞患者接受急诊PCI治疗，大大提高了心肌梗死患者生存率，挽救了患者生命，然而，由于急诊PCI围手术期大量应用抗血小板药物以及抗凝药物，此外，由于急性心肌梗死激活神经交感系统，造成胃肠道血流供应减少，胃粘膜前列腺素分泌减少，刺激胃酸分泌增加，胃黏膜屏障功能受损[1]，同时急性心肌梗死患者常合并血流动力学不稳定，容易合并低血压以及全身循环灌注不足，造成胃黏膜易发生应激性溃疡、损伤糜烂，甚至出血，造成急诊PCI围手术期易发生消化道出血，有研究报道[2]，通常PCI术后消化道出血发生率在1%-3%，在急诊PCI术后明显增加，本研究中急诊PCI术后消化道出血发生率为3.1%，与上述研究一致，说明急诊PCI术后消化道出血容易发生。同时，本研究中住院期间，消化道出血组死亡8例，住院天数长于消化道未出血组，11例患者发生恶性心律失常，5例需要输血治疗，4例患者接受再次血运重建治疗;消化道未出血组2例死亡病例，9例患者发生恶性心律失常，2例患者再次住院，2例患者接受再次血运重建治疗，1例发生急性脑出血，2组之间不良事件发生率差异有统计学意义，说明消化道出血会延长患者住院时间，增加患者住院费用，极大影响患者生存预后。因此，明确急诊PCI术后患者发生消化道出血危险因素，识别消化道出血高危人群，科学评估消化道出血风险，及早采取保护胃黏膜措施，对于制定患者合理治疗策略具有重大意义。
近年来，大量研究报道急性心肌梗死患者消化道出血危险因素，不同研究报道研究结果不尽相同，主要包括：长期大量吸烟，大量饮酒，低体重女性、合并应用抗凝药物、二联以上抗血小板药物、肾功能不全、贫血、既往消化道疾病病史、应激创伤、幽门螺杆菌感染、大量吸烟、长期服用非甾体抗炎药等[3]，本研究经多元回归分析显示，高龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗是急诊PCI术后消化道出血的主要危险因素，与上述结果一致。
大量研究结果均显示，高龄是PCI术后发生消化道出血的重要影响因素，可能与随着患者年龄的加，老年人群胃粘膜前列腺素的合成减少，胃黏膜易萎缩，胃粘膜上皮细胞修复功能下降，导致胃黏膜的防御功能下降，此外，老年冠心病患者作为一特殊群体，容易合并心脑血管疾病，需要长期应用非甾体类药物阿司匹林作为二级预防，容易对老年人胃粘膜造成损伤，加上心肌梗死的应激损伤，导致急诊PCI治疗高龄患者易发生消化道出血。除高龄以外，大量研究显示既往消化道溃疡或是另一个PCI术后消化道出血重要的影响因素，可能与该类患者在经历急性心肌梗死剧烈疼痛刺激，精神紧张，以及PCI围手术期给予大量抗血小板抗凝血药物等因素的综合影响下，易于再次发生消化道出血事件有关。对于慢性肾功能不全，有研究显示，住院期间消化道出血事件的风险，在合并慢性肾功能不全患者中增加约50%，肾功能不全也是PCI术后患者消化道出血最强大的影响因素之一，原因可能与肾功能不全时，患者清除代谢抗凝血药物及抗血小板药物的速度减慢，造成药物药量蓄积，药物血药浓度升高有关。一项荟萃分析显示，贫血可使冠脉介入治疗术后消化道出血风险增加1倍以上，且出血风险与贫血严重程度相关，同時，有研究显示，贫血是阿司匹林治疗心脑血管疾病时，发生消化道出血的最重要的影响因素之一，可能与老年患者造血功能差，同时贫血易合并慢性肾功能不全有关。
综上所述，急诊者PCI术后患者容易发生消化道出血，急性高龄、贫血、既往消化道溃疡病史、慢性肾功能不全、三联抗血小板治疗是急性心肌梗死患者行急诊PCI术后消化道出血的重要危险因素，消化道出血会延长患者住院时间，增加患者住院费用，极大影响患者生存预后。对于伴有消化道出血高危险因素的急诊PCI治疗患者应积极采取措施防消化道出血的发生。
参考文献：
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作者简介：
马玉凤，女，硕士研究生，助教，天津天狮学院。
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