刘剑,姬峰敏,唐大年
(1.北京市朝阳区双桥医院普外科,北京 100024;2.北京医院普外科,北京 100730)
肠梗阻是外科常见的急腹症,原因有很多,但由腹内疝所致的肠梗阻比较少见,文献报道发生率不到6%[1]。腹内疝易形成闭袢式肠梗阻,病情重,肠坏死发生率高。由阑尾粘连所导致腹内疝形成肠梗阻、肠坏死更为少见。本文报道我院1 例阑尾粘连致腹内疝导致肠梗阻、肠坏死,结合文献复习并讨论。
患者男,58 岁,因“腹部胀痛伴恶心、呕吐8 h”入院。患者无明显诱因出现左腹持续性绞痛,无腰背部放射痛,伴腹胀、恶心、呕吐,呈非喷射性呕吐数次,呕吐物为胃内容物,吐后腹痛无明显减轻,无寒战、发热等其它明显不适。既往有脊髓灰质炎病史约50年,左下肢瘫痪,有高血压病史15年、颈动脉硬化3年、脑梗塞1年、心律失常1年。
入院体查:体温36.5℃,脉搏60 次/min,呼吸20 次/min,血压160/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);腹平,未见胃肠型及蠕动波;下腹偏右压痛反跳痛明显,未触及包块,墨菲氏征(-);移动性浊音(-),双肾区叩击痛(-);肠鸣音弱。血常规: 白细胞总数12.96×109/L,中性粒细胞百分比77.5%,肝肾功能及肿瘤标记物均正常。腹部立卧位平片(图1A)示:腹部多发气液平面,考虑肠梗阻。腹部CT(图1B、1C)示:①低位小肠肠梗阻表现;②少量腹腔积液。
经禁食、胃肠减压、输液、抗感染治疗1 d 后,因患者腹痛程度加剧,决定行剖腹探查,术中发现:腹腔内有血性腹水约500 ml,阑尾长约10 cm,直径约0.8 cm,尖端与乙状结肠粘连后形成粘连带,构成疝环,屈氏韧带远侧约90 cm 处,有约40 cm 小肠挤入疝环被卡压,分离阑尾与乙状结肠粘连后,发现被卡压的肠管呈黑色,无蠕动,系膜血管无搏动,于系膜根部注射0.5%利多卡因,同时以温盐水纱布热敷,观察10 min,系膜血管仍无搏动,决定行小肠部分切除+阑尾切除术(图2)。术后给予补液、抗感染和营养支持等治疗。术后病理:①慢性阑尾炎;②肠粘膜急慢性炎,粘膜下血管扩张充血、水肿,可见坏死,局部累及全层,淋巴结慢性炎(0/2)。术后10 d 患者痊愈出院。
图1 阑尾粘连致腹内疝导致肠梗阻、肠坏死患者的术前腹部平片和腹部CT(A.腹部平片见多发气液平面影,肠管扩张,肠管呈闭袢性;B.腹部CT 示空肠、部分回肠肠管扩张、积液;C.腹部CT 示右侧盆腔内部分回肠周边可见液性渗出,其远端肠管闭合)
图2 阑尾粘连致腹内疝导致肠梗阻、肠坏死患者的手术所见(A.阑尾远端与左侧乙状结肠粘连成环状,构成疝环;B.十二指肠悬韧带远侧小肠90 cm 处发现有约40 cm 肠管被粘连带卡压;C.切除的坏死肠管)
笔者等查阅1997～2021年国内外文献,获得有关阑尾粘连致腹内疝肠梗阻、肠坏死的文献共14 篇18 例患者,加上我院1 例,共有19 例由阑尾粘连导致腹内疝性肠梗阻、肠坏死,分析总结如下。
吴钊等[2]报道:阑尾炎及阑尾黏液囊腺瘤粘连引起腹内疝肠梗阻2 例,其中肠坏死1 例。临床表现均为腹痛、腹胀伴肛门停止排气、排便,体查:腹部压痛、无反跳痛,CT 分别示升结肠管壁不均匀增厚及小肠肠袢扩张。术中所见:病例1:术中见距回盲部2 cm 处阑尾环绕小肠1 周,阑尾尖端附着于后腹膜形成缩窄环,卡压带下小肠已穿孔,肠内容物流出,行小肠部分切除术。病例2:术中见阑尾末端有一大小约4.0 cm×2.5 cm×2.5 cm 囊性肿块,绕过回肠附着于右侧结肠旁沟,形成卡压环,回肠呈U 形被卡于环内,行阑尾切除+小肠切开减压术。2 例均痊愈出院。
胥平湘等[3]报道:细长阑尾(12 cm)黏液囊肿引起腹内疝致肠梗阻。临床表现:腹痛、腹胀伴肛门停止排气排便2 d,恶心、呕吐数次,腹部轻压痛,肠鸣音稍亢进,术前诊断为:急性肠梗阻。腹部平片:中上腹可见多枚气液平,肠管扩张,呈阶梯状改变。CT 提示:部分肠管扩张积气积液,盆腔积液。术中见: 阑尾细长,约12 cm,远端囊肿形成,约4 cm×3 cm×3 cm 大小,与后腹膜粘连固定,阑尾呈“C”形环绕形成索带环,将距回盲部约10 cm 左右小肠疝入并发生扭转,行阑尾切除术+肠粘连松解术。患者痊愈出院。
孟令军[4]报道:慢性阑尾蜂窝织炎致腹内疝引起肠梗阻肠坏死1 例。临床表现:右下腹疼痛10 h。查体: 轻度肌紧张,腹部压痛、反跳痛,肠鸣音6～7 次/min。B 超见:右下腹长条状低回声包块,肠间见11.2 mm 液性暗区,肠管扩张35.4 mm。腹部平片:肠管内数个液平,下腹部密实。术前诊断:腹痛待查,急性肠梗阻,慢性阑尾炎急性发作。术中见:大网膜与阑尾粘连,包裹阑尾中远端,松解粘连后,见阑尾肿胀增粗,直径约1.5 cm,阑尾与远端回肠(距回盲部约1 cm)及小肠肠间有粘连带,远端小肠疝入粘连带内扭转并坏死,行坏死小肠切除术+阑尾切除术。患者痊愈出院。
陈敏捷等[5]报道:阑尾炎致腹内疝(阑尾系膜裂孔疝)引起肠梗阻肠坏死1 例。临床表现:持续性右下腹疼痛2 d,伴恶心、呕吐,腹部压痛、反跳痛,X 线: 中下腹可见少量肠管积气,B 超: 阑尾区异常回声。术前诊断:急性阑尾炎。术中见:阑尾呈环状,充血水肿,根部呈黑色,部分空肠(约有20 cm) 从阑尾系膜裂孔疝出并坏死。行阑尾切除术+小肠部分切除术。患者痊愈出院。
徐振辕[6]报道:环状阑尾(长约20 cm)致腹内疝性肠梗阻1 例。临床表现:转移性右下腹疼痛伴呕吐6 h,右下腹压痛、反跳痛,肠鸣音亢进。腹部X 线未见明显异常。术前诊断:急性阑尾炎。术中见:回肠明显胀气,阑尾长约20 cm,充血水肿,尖端埋于后腹膜内,与后腹壁形成环状,构成疝环,距回盲部约70 cm 处有长约5 cm 回肠疝入疝环,无肠坏死。将疝入的回肠自疝环内取出,行阑尾切除术。患者痊愈出院。
王立军[7]报道:急性阑尾炎(阑尾长约10 cm)引起腹内疝性肠梗阻肠坏死1 例。临床表现:转移性右下腹痛1 d,伴恶心、呕吐,腹部压痛、反跳痛,肠鸣音亢进,闻及金属音。腹部X 线平片: 右腹见3 个阶梯状液平面。术中见:阑尾长10 cm,尖端与侧前腹壁粘连形成疝环,长约60 cm 空肠疝入并坏死。行空肠部分切除+阑尾切除术。患者痊愈出院。
杨卫军等[8]报道:2 例阑尾(分别长约12 cm、10 cm)环状粘连并发腹内疝致肠梗阻、肠坏死。临床表现:腹痛、呕吐伴停止排便。腹部可见肠型,腹肌紧张,压痛、反跳痛,移动性浊音(+) ,肠鸣音减弱。腹部X 线:肠管扩张,见大小不等的液平面。其中1 例腹腔穿刺抽出暗红色血性液体,术前考虑有肠坏死可能。术前诊断:病例1:①急性肠梗阻;②急性化脓性阑尾炎并麻痹性肠梗阻;病例2:①感染性休克;②弥漫性腹膜炎;③绞窄性肠梗阻。2 例术中所见:阑尾长约12 cm、10 cm,远端分别与回肠及盲肠系膜环状粘连,部分回肠嵌入并坏死,均行回肠部分切除+阑尾切除术。患者痊愈出院。
董浩[9]报道: 袢状阑尾(10 cm) 粘连致腹内疝引起肠梗阻1 例。临床表现: 腹部胀痛伴呕吐,肛门停止排便排气。体查可见肠型及蠕动波,肌紧张,可触及增粗肠袢,全腹轻压痛,无反跳痛。术中见: 阑尾长为10 cm,呈袢状,尖端与回肠末端相连,阑尾后方疝入约20 cm 回肠,肠管未坏死。以阑尾尖端为中心梭形切除回肠后修补。患者痊愈出院。
李国江等[10]报道:阑尾粘液囊肿粘连致腹内疝引起肠梗阻肠坏死1 例。临床表现:腹痛、呕吐,肛门停止排气、排便。查体:腹部膨隆,可见肠形、蠕动波,轻度腹肌紧张,可扪及增粗肠襻。全腹压痛,可闻气过水声及高调肠鸣音。术前诊断:急性阑尾炎。术中见: 盲肠固定于侧腹膜,阑尾近段及系膜呈直径0.5 cm 束带状,其尖端呈3 cm×2 cm× 2 cm大小囊肿并与回肠系膜粘连。阑尾后方疝入约30 cm 回肠,疝入肠管水肿、色暗紫。切除阑尾,松解受压肠袢血运渐恢复,检查阑尾尖端粘连处回肠,形成瘢痕狭窄,行回肠部分切除+阑尾切除术。患者痊愈出院。
许海平[11]报道:阑尾炎粘连带致腹内疝4 例误诊分析。临床表现:3 例以右下腹持续性疼痛并加剧为主,1 例脐周持续性疼痛,4 例均伴呕吐。体查均有右下腹压痛、反跳痛及局限性肌紧张,1 例右下腹饱满感。1 例腹腔穿刺抽出淡血性液。术前诊断:阑尾穿孔3 例,急性阑尾炎1 例。术中所见:4 例均为阑尾炎粘连带与壁层腹膜间形成疝环,末端回肠疝入其中,长约25～30 cm,已坏死。均行回肠部分切除+阑尾切除术。4 例痊愈出院。
聂本遂[12]报道:“阑尾疝环”致腹内疝1 例。临床表现:转移性右下腹痛,伴恶心,呕吐。右下腹肌紧张,压痛、反跳痛,可扪及一触痛包块,肠鸣音可闻及气过水声。诊断: 急性阑尾炎,阑尾脓肿。术中见: 阑尾长约8.0 cm,尖端嵌顿于阑尾根部与末端回肠之间,形成疝环。末段回肠疝入,坏死约40 cm。行回肠部分切除+阑尾切除术。术后痊愈出院。
Yucel 等[13]报道:急性阑尾炎的意外并发症——腹内疝1 例。临床表现:弥漫性腹痛、腹胀,伴恶心、呕吐。查体:全腹轻压痛,肠鸣音亢进。腹部X 线平片:小肠扩张,并有多个气液平面。术中见:阑尾尖端粘连于回肠反肠系膜侧,形成内疝,小肠疝出部分出现梗阻与缺血性改变。分离粘连后行阑尾切除术。患者痊愈出院。
Narjis 等[14]报道:肠系膜性阑尾炎导致内疝引起小肠梗阻1 例。临床表现:腹痛伴恶心、呕吐,查体:右下腹压痛。腹部X 线平片:肠管扩张,有多个气液平面。腹部B 超提示:急性阑尾炎。剖腹探查见:阑尾长约11cm,整个阑尾均位于肠系膜内,并在回盲瓣近端40 cm 处嵌压小肠,此段肠管缺血但未坏死,将阑尾分离后切除。患者痊愈出院。
在以上19 例患者中,主要临床表现为腹痛、呕吐及肛门停止排气、排便,12 例出现腹膜炎体征,15 例腹部X 线见肠管积气、扩张、阶梯状液平面,3 例B 超检查发现肠管扩张、增宽,腹腔探及液性暗区,3 例腹部CT 有肠管壁增厚、小肠肠袢扩张,盆腔或肠间隙积液。13 例发展为肠坏死,肠坏死发生率为68.4%,但仅有2 例术前考虑肠坏死。手术探查发现单纯性阑尾炎13 例,其中5 例有阑尾环状粘连,阑尾黏液囊肿2 例、阑尾黏液腺瘤1 例、袢状阑尾1 例、阑尾系膜裂孔疝1 例。以上19 例均因阑尾的炎性病灶与腹膜、周围肠管形成粘连带,小肠疝入,导致肠梗阻。行阑尾切除术+小肠部分切除术13 例,阑尾切除+小肠切开减压术1 例,阑尾切除+肠粘连松解术1 例,阑尾切除+回肠梭形切除后修补术1 例,阑尾切除术3 例。术后均痊愈出院。
阑尾粘连导致腹内疝肠梗阻的原因比较复杂,通过病例分析和文献复习,认为引起阑尾粘连导致腹内疝肠梗阻、肠坏死的原因有: ①解剖因素: 阑尾过长、阑尾系膜裂孔疝、系膜内阑尾及回盲部较游离[15]和过长的乙状结肠,是阑尾粘连致腹内疝性肠梗阻肠坏死的解剖学基础,本文中阑尾最长达20 cm,本院病例因阑尾(10 cm)与乙状结肠均过长,粘连后形成粘连带,卡压肠管,形成闭袢式肠梗阻,导致小肠绞窄坏死。另外,阑尾的伴随疾病也是一个不可忽视的因素,文献中伴有阑尾黏液囊肿2 例,伴有阑尾黏液囊腺瘤1 例。②炎症因素:阑尾炎症时,大量含有纤维蛋白原、纤维蛋白的渗出液和成纤维细胞核所产生的胶原束于回盲部与远端回肠间凝聚,形成粘连带,小肠蠕动时疝入,不能自行回纳[4]。本文中19 例均有阑尾炎的表现。
阑尾粘连导致腹内疝性肠梗阻临床表现多不典型,疾病发展迅速,易导致肠坏死,如何早期作出诊断并及时手术至为关键,影像学检查对腹内疝性肠梗阻的诊断有一定帮助。
当腹内疝的诊断明确后,手术是唯一的治疗方法。腹内疝均需手术治疗[16],手术时机的把握尤为重要。有患者出现了肠坏死,但无腹膜炎表现的文献报道[17],所以,不应以发热及局部腹膜炎表现作为判断肠缺血坏死的唯一标准。
因此,如果患者同时合并有阑尾炎和肠梗阻,且CT 显示局限性肠管梗阻扩张的时候,要考虑阑尾粘连引起腹内疝导致闭袢性肠梗阻、肠坏死的可能。应尽早手术探查,以免延误手术时机,造成严重后果。术中依据是否有肠管绞窄坏死,决定选择单纯粘连松解、解除嵌顿+阑尾切除,还是同时切除坏死肠管后吻合、造口等。若无肠绞窄表现,可将粘连松解,解除肠管卡压,并切除阑尾。如已有肠绞窄表现,术中解除疝嵌顿,切除坏死肠段后,小肠可一期吻合,结肠根据坏死情况选择一期吻合或造口[18]。
腹腔镜技术是一种可以同时进行诊断和治疗的方法[19]。但患者腹腔肠管扩张,导致手术操作空间有限,很大程度上限制了腹腔镜技术的应用。文献中有尝试腹腔镜探查,但因上述原因中转开腹的报道[20]。对于上述情况,腹腔镜探查应慎用,以减少手术误伤。综上所述,笔者等建议采用传统的剖腹探查手术。
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