王敏
关键词：老年患者;糖尿病;酮症酸中毒;急救护理
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是由于体内胰岛素的绝对或相对不足，使糖尿病代谢紊乱加重和分解加速，大量脂肪酸在肝脏产生酮体，导致血清酮体积聚，超过机体的处理能力，引起以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征[1]，是糖尿病最严重的并发症，若不及时抢救会危及患者生命[2]。糖尿病酮症酸中毒昏迷多发生在血糖控制不佳，且糖尿病史较长，合并症多的老年患者，病情相对复杂。老年人DKA早期症状往往不明显，临床上多以恶心、呕吐等消化系统疾病，头痛、乏力、嗜睡及昏迷等中枢神经抑制症状，胸闷、胸痛等症状为表现急诊入院，需进行快速诊断和抢救，本文将老年糖尿病酮症酸中毒患者的急救护理进展综述如下。
1急救护理
1.1 立即建立静脉输液通道，补充有效血容量
补液、纠正水电解质平衡紊乱是治疗糖尿病酮症酸中毒成功的关键环节，尽快补充等渗盐水，立即给予平卧位，建立2-3条静脉通道;置入外周浅静脉留置针，必要时建立中心静脉通路[3] 。2h内给予生理盐水1000-2000ml快速静脉滴注，6-12h内给予生理盐水2500-3500ml静脉滴注。严格观察尿量和血压随时报告医师可否调整输液速度。予持续中心吸氧2-3L/min，。老年病人经输液后血压仍不能回升，应给予胶体液快速提高血容量，低分子右旋糖酐、血浆和全血。胰岛素的输液速度控制在4-6U/h，根据血糖的变化及时调整胰岛素的用量，使血糖每小时下降3.3-5.6mmol/L，以降至13.9mmol/L为宜。
1.2静脉补液
DKA抢救治疗首先尽快补液以恢复血容量，以纠正脱水、降低血糖、降低血浆渗透压及纠正酮症酸中毒、纠正电解质，因此迅速建立有效的静脉通路，使药液顺利输入，是治疗方案得到实施的保证[4]。叶宝霞等[5]研究對DKA患者在常规救治的基础上行右锁骨下静脉穿刺置入双腔静脉导管，在快速输注液体、胰岛素的同时动态监测中心静脉压可提高抢救成功率，有效预防并发症。为迅速恢复循环血量，防止心、肾、脑的低灌流量，按医嘱立即用等渗盐水快速补液，补液分两阶段，先快后慢，先盐后糖，保证1-2h内补入1000-2000ml液体，以后3-4h内根据患者对治疗反应、血压、尿量以1000ml/h的速度输入液体，严重脱水者24h补液量为6000-8000ml，必要时给予鼻饲低渗液（蒸馏水或温开水），昏迷患者给予每2h鼻饲200-300ml[6]。
1.3 胰岛素治疗
持续静脉滴注胰岛素是目前治疗DKA的一种比较简单有效的方法，其理论依据是胰岛素静脉给药就能使血浆胰岛素维持在生理范围的最高水平100-200mu·L-1，这一水平能最有效抑制糖原分解及异生并抑制脂肪的分解，从而使血糖降低，酮体产生减少，恢复体内糖、酮体的正常代谢[7]。应用小剂量胰岛素微泵输注是目前治疗DKA最常用的方法，选用普通胰岛素，用微泵单独通道，按0.1u/（kg.h）输入，每1h测血糖1次，根据血糖调整用量，每小时血糖下降5.0mmol/L为好，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已改善，胰岛素剂量可加倍[8];当血糖降至13.9mmol/L以下时改输5%葡萄糖或糖盐水补液，同时按比例加入胰岛素，葡萄糖∶胰岛素约为2-4∶1，按0.05-0.1u/（kg.h）输入;当血糖降到8.0mmol/L、尿酮体消失、可进食，改皮下注射胰岛素。注意皮下胰岛素发挥作用时，停用静脉胰岛素治疗，以防血糖反弹。
1.4 补充钾盐
老年DKA患者均存在不同程度的缺钾，但由于脱水血液浓缩、酸中毒，早期血钾可表现为升高也可表现为正常或降低，因此初期血钾不能反映真实情况，如治疗前血钾低于正常，开始治疗时即应补钾，头2-4h通过静脉输液每小时补钾约13-20mmol/L。在补钾过程中需监测血钾及心电图;积极抗炎，纠正休克;防治心力衰竭、肾衰竭、脑水肿等并发症[9]。加强巡视及病情观察，做好抢救记录。
1.5 纠正酸中毒
DKA的酸中毒基础是胰岛素缺乏，酮体生成过多，并非HCO3-损失过多，故采用胰岛素治疗抑制酮体生成，促进酮酸氧化，则酸中毒自行纠正，故补碱不宜过早。严重酸中毒可使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性，如血PH﹤7.1或血HCO3-﹤5mmol/L，给予5%碳酸氢钠溶液50ml或用5%NaHCO3溶液84ml，用无菌注射用水稀释成1.25%溶液静滴;如血PH﹥7.1或血HCO3-﹥10mmol/L，无明显酸中毒者，可暂不补碱[10]。
1.6 去除诱因和防治并发症
对于老年糖尿病酮症酸中毒患者去除诱因是防治DKA的关键，要警惕感染的可能，积极抗感染，处理休克、脑水肿、心力衰竭、心律失常、低血糖等并发症[11]。曾笑霞等[12]研究糖尿病酮症酸中毒患者采用积极的生理及心理双重护理，严密观察患者的病情变化，对DKA的出现早发现、早诊断、早治疗，对易发生的DKA进行及时抢救、控制血糖、并发症的发生等积极有效的护理干预可以有效改善血糖控制情况、降低并发症的发生，值得临床推广。
2护理
2.1 补液的护理
合理安排液体滴注的顺序，遵循先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾的原则，老年患者无尿或者尿量过少时要注意调整控制补钾的速度和剂量，做好24h 出入量的记录，密切观察老年患者脱水症状的改善情况。24h内补液量应在4000-5000 ml，严重脱水者可达8000 ml。对神志清晰的老年患者，若存在心、肾功能不全，可建议口服补液，以减轻心脏负荷。夏莉等[13]对1例确诊糖尿病酮症酸中毒病人实施积极胃肠内补液，开始3h给予300-600ml/h，每次量为150-200ml/h，4h后 酌情减量或延长饮水时间，4-6h后给予200-400ml/h的白开水，每次量100-150ml/h，同时配合静脉补液，24h后病人意识转清，代谢异常得到有效控制，强化治疗6d后出院。
2.2 严密观察病情变化
给予多参数监护仪动态监测生命体征变化，注意观察老年患者呼吸频率、节律、深浅度及机体动脉血氧饱和度（SaO2）变化。密切观察老年患者意识变化，有无嗜睡、烦躁表现，DKA晚期各种反射迟钝甚至消失，抑制昏迷，必须尽早发现及时抢救，有躁动者可适当进行肢体约束，升高床栏防止发生坠床。监测体温变化，高热时慎用退热剂，以免过度出汗引起虚脱，首选温水擦浴、冰敷、冰袋等物理降温，降温后注意保暖，及时更换汗湿的被褥衣裤。准确记录24h出入量，昏迷者留置胃管、尿管，意识清醒者鼓励多饮水，以促进酮体排出。郑晓萍等[14]研究认为持续动态血糖监测系统（Continous glucose monitor system，CGMS）通过连续监测糖尿病患者组织间液的葡萄糖浓度，能及时发现高、低血糖事件，延缓糖尿病慢性并发症的发生、发展。
2.3心理护理
由于DKA患者病情危重、病变快、可危及患者生命，多数老年患者伴有紧张、悲观、恐惧等负性心理情绪，因此对老年患者及其家属的心理疏导工作对老年患者血糖的控制、鼓励患者树立治疗疾病的信心、增强其遵医治疗依从性具有重要意义。晏启明等[15]研究由具有心理咨询资质者对2型糖尿病患者实施沟通交流、建立医护人员-家庭-社会支持系统、森田疗法、放松治疗等心理干预措施，2次/W，30min/次，连续3W，实施前后采用SAS、SDS评定患者情绪变化，结果干预后患者SAS、SDS评分均有明显改善，空腹血糖和餐后2h血糖亦有显著改善，同时患者血糖与SAS、SDS评分等因子呈现中等程度的相关性（|r|=0.4～0.6，P﹤0.05）。
2.4加强基础护理
糖尿病酮症酸中毒的病人多发生于糖尿病史较长、血糖控制不佳、合并高血压、高血脂的中老年病人[16]，感染是DKA的诱因和死因之一，糖尿病病人患病期间身体抵抗力低，容易引发肺部、泌尿系、皮肤以及口腔感染等[17]，患者住院期间应加强基础护理，严格执行各项无菌技术操作，重点做好呼吸道、尿道、皮肤等的护理，严防感染的发生。卧床期间做到勤翻身、勤擦洗、勤更换以预防压疮的发生，将下肢抬高10cm，每日下肢按摩2-3次，防止静脉血栓形成。遵医嘱按时给予抗生素治疗，同时给予雾化吸入、鼓励患者咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背等系列措施，有利于痰液稀释和及时的排出，保持呼吸道清洁、通畅，预防肺部感染发生。
2.5 健康教育
饮食不当是酮症酸中毒的重要诱发因素，不良的生活方式可加重胰岛细胞的负荷导致衰竭，进而发生酮症酸中毒。刘新华等[18]研究采用健康教育路径对糖尿病酮症酸中毒患者进行糖尿病、糖尿病酮症及酮症酸中毒相关知识，饮食治疗原则、目的和方法，运动疗法原则、方式及注意事项，胰岛素种类、作用、胰岛素注射部位、注射方法、不良反应及处理方法，血糖的意义、血糖仪的使用方法，血糖控制目标、自我监测和护理方法，口服降糖药的方法与注意事项等内容实施健康教育，结果提高了患者疾病知识掌握程度，缩短平均住院日，减少治疗费用支出。糖尿病酮症酸中毒是可以预防的并发症，关键是让病人了解酮症酸中毒的病因是胰岛素严重缺乏或应激状态时发生的，预防的关键在于糖尿病健康教育[19]，应为病人制定切实可行的院外治疗方案，增加持续支持的健康教育课程，帮助患者在出院后改变不良生活行为。
3展望
糖尿病已成为严重影响人们身体健康的主要公共卫生问题[20]。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重的急性并发症之一，危及患者生命，糖尿病酮症酸中毒昏迷多发生在血糖控制不佳，且糖尿病史较长，合并症多的老年患者，病情相对复杂，急救护理经验遵循先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、见尿补钾的原则，及时的补液、补钾，胰岛素缓慢静脉滴注，并根据血糖水平及时调整; 密切注意对老年患者的觀察，及时发觉低血糖、低血钾等症状的出现，急救治疗和护理措施是否有效得当显得至关重要。随着生活水平不断提高，老年糖尿病患者将会持续增多，老年DKA的预防更为重要。针对这一问题，应加强老年糖尿病患者的健康教育，行为改变是有效控制糖尿病的基础，行为改变能改善病人的血糖、情绪，减少糖尿病并发症的发生。对已并发DKA的老年患者提供持续有效的优质护理，值得我们进一步探讨。
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