朱树先，姚建忠，曹 溆，周芮冬
骨盆泌尿生殖系统（pelvic genitourinary system，PGS）损伤，在冷兵器时代鲜有记录。19 世纪热兵器时代到来后，越来越多的士兵遭受到PGS 损伤。尤其海湾战争新的创伤模式出现后，刺激了新的个人防护装置的研发，让损伤的防护迈上了新台阶。PGS 的损伤不仅危及生命，而且直接关系到伤后长期生理和心理管理。笔者以沙漠风暴行动为转折点，对南北战争开始以来PGS 损伤的流行病学、创伤特点和诊疗进行综述，希望在未来战争中能更好处理PGS 损伤，研发满足士兵作战需求的防护装备，防治PGS损伤及其并发症。
沙漠风暴行动是美军首次大规模使用防弹衣的战争[1]，自此之后PGS 损伤的特点和诊疗发生了明显的变化。
1.1 沙漠风暴行动以前 沙漠风暴行动之前的PGS 损伤，主要有两个特点：一是相较其他系统，骨盆损伤多为致死性伤害，其损伤记录较少；
二是存活下来的患者多以肾和膀胱损伤为主，外生殖器伤较少见。沙漠风暴行动之后，损伤开始从最初的枪弹伤逐渐转向各种爆炸伤，损伤部位向下半身增加[2]。
在美国南北战争期间，共收治了246 712 例战伤，但统计到的泌尿生殖系统损伤人数仅为1497 例，占战伤总数的0.61%。由于医疗条件的落后，当时很多泌尿生殖系统损伤的士兵都死于漏尿、出血和感染带来的并发症。幸存下来的士兵也因为尿瘘、长期导尿带来的慢性感染极大降低了生活质量。自此之后，尿液引流成为PGS 损伤的关注重点[3]。
二战期间，美军战地医院统计到约10%的胸腹部创伤合并肾脏损伤。其他部位损伤较少。后尿道的损伤可利用直肠指诊辅助插入尿管和判断前列腺情况。尿道修复术后常给与F24～26 尿管以固定和扩张尿道，以尽可能保证对位良好和减少尿道狭窄。同时通过各种方法对损伤的生殖器最大限度地进行保留[4]。
在越南战争中，直升机将伤员快速后送[5]抢救了大量士兵的生命。肾脏撕裂伤采用了8 字缝合或褥式缝合保肾治疗，并做了尿流改道[3-4,6]。腹膜内型膀胱损伤采用了双层缝合并留置输尿管支架保护输尿管口[6]。
1.2 沙漠风暴行动之后 沙漠风暴行动中美军大规模使用了防弹衣，使泌尿生殖系统损伤的比例降到2%～7%。以往较多的肾损伤仅占到泌尿生殖系统损伤的17%，但增加的爆炸伤让外生殖器损伤比例增加至57%[1]。
2001 年美军伊拉克自由行动（operation Iraqi freedom，OIF）/持久自由行动（operation enduring freedom，OEF）中，当地武装使用的简易爆炸装置（improvised explosive device,IED）让许多徒步士兵的PGS 损伤和下肢的损伤增加，美军称之为“徒步巡逻冲击波伤”。在OIF 期间美军有26%的伤员死于骨盆损伤，其中爆炸伤致骨盆损伤占76%，枪伤致骨盆损伤占15%；
英军骨盆损伤的院前死亡率高达90%，骨盆损伤已成为战场死亡的主要原因之一，截止到2010 年，美军中泌尿生殖道综合伤害率已上升到12.7%[7-9]。
美军创伤登记处调查了从2001 年10 月～2013 年8月间的29 077 名伤员的受伤情况，其中有1462 人(5.3%)遭受1 次或以上的泌尿生殖系统损伤，女性损伤为20 人，除死亡的70 人，最终男性损伤为1367 人。这之中有爆炸伤1011 例，外生殖器伤1000 例：阴囊伤760 例，睾丸伤451 例，阴茎伤423 例，尿道伤125 例[10]。此外，严重泌尿生殖系统损伤的患者伴随多发伤的概率更高（P<0.01），提示泌尿生殖系统损伤程度与病情严重程度成正比[10]。在下肢截肢组中，睾丸损伤的发生率是非截肢组的4 倍，在后期要重点随访截肢组的生育功能和激素水平[11]。
1.3 我军骨盆泌尿生殖系统战创伤的诊治概况 解放战争前我军基本没有关于骨盆及泌尿生殖系统损伤的资料记载。抗美援朝战争中骨盆战伤占我军总伤员的3.4%，弹片伤占总数的71.4%。战争前两年，骨盆部创伤仅被分为4 类：（1）单纯软组织伤；
（2）骨盆骨折；
（3）盆腔内脏器损伤；
（4）会阴与外生殖器伤。其中以第一种居多，早期给予清创、暴露及抗感染治疗。为减少肠道损伤带来的感染，很多腹部损伤累及肠道的伤员都做了近端造瘘。本次战争中PGS 损伤以膀胱损伤为主，占腹部伤的7%，其中89%为开放性伤，11%为闭合伤，后者大多系骨盆骨折所致[12]。
1979 年“对越自卫反击战”中，共收治泌尿生殖器官火器伤与挤压伤165 例，枪弹伤占58.3%。膀胱损伤最多达52 例，生殖系统损伤42 例，尿道伤32 例，肾损伤31例，输尿管损伤11 例，有11 例因睾丸或精索血管破裂而行单侧睾丸切除术，1 例行双侧睾丸切除，术后长期应用激素治疗。其中1 例因左睾丸切除，阴茎多发伤出现了勃起障碍。本次战争很多伤员都死于大量失血、严重感染、肾功能衰竭，以及漏诊等问题，其中11 例输尿管损伤均为并发症出现后才发现[13]。
2.1 PGS 损伤的早期管理
2.1.1 骨盆损伤的管理 骨盆骨折常合并腹内脏器损伤、出血和肢体创伤，尤其是下泌尿生殖器官与骨性骨盆的邻近使得这些器官极易受到骨盆骨折的伤害。平民创伤中与骨盆骨折相关的泌尿生殖系统损伤发生率在4%～15%之间，而战斗中骨盆骨折相联系的器官系统损伤的比率高达99%～100%，其中泌尿生殖系统损伤的比例高达60%[14]。骨盆伤常伴随泌尿生殖器损伤，而IED 造成的骨盆损伤死亡率高达56%，主要原因就是骨盆出血[15]。
骨盆损伤尤其是耻骨联合和骶髂关节的断裂和骶髂关节外移最易伴发血管损伤[15-16]，当X 线片发现骨盆骨折为不稳定型时，要充分利用骨盆粘合剂、骨盆外固定架[7]（图1）等装置稳定骨盆止血。如果出血仍较大，可在腹膜外填塞、选择性动静脉造影来止血，并尽可能在伤后3 h 内输注氨甲环酸及血浆[17]。在输液前将液体加热到正常体温以改善凝血[18]。但最终还需要骨科医生手术解决骨盆骨折的问题。
图1 骨盆损伤处理情况
2.1.2 泌尿生殖系统损伤的管理 泌尿生殖系统损伤多不致命,但处理不好会带来各种并发症，严重影响生活质量，尤其是男性外生殖器由于没有骨盆保护，所以受伤风险远高于女性。加上受伤人员较为年轻，早期正确处理更加关键。
一项前瞻性研究中：IED 相比以往的地雷爆炸造成了更多的下肢和生殖器损伤（P=0.007），以及严重的软组织损伤和土壤中细菌的感染[19]。因此早期清创务必要彻底，必要时在全麻截石位下进行。由于95%以上的士兵都在35 岁以下，他们对性生活和生殖有极高的要求，为减少后期的尿道狭窄、性功能障碍、生育等问题，早期不能过度清创，以尽可能保留更多生殖器组织供二期修复。为减少换药次数和促进伤口愈合，在清创后可采用负压引流。二期修复应争取在泌尿科和整形科医生配合下进行手术[7]。
阴囊遭受钝性暴力打击后睾丸损伤程度与伤情不成比例，常需早期手术探查。若白膜破损较小，在清创后缝合白膜和阴囊，若缺损较大，可用鞘膜替代白膜关闭缺损。如果睾丸外露，阴囊破口较大无法缝合，则二期行皮瓣治疗。若睾丸已失去活力，可在伤后36 h 内从生殖管道提取精子[19]。
2.2 PGS 损伤的后期管理 PGS 损伤之后，很多患者会在伤后很长时间里遭受其损伤带来的性功能障碍，不孕不育等并发症的影响，甚至影响持续终身[11]。他们的后期管理常需要多学科去参与。
2.2.1 阴茎皮瓣 阴茎损伤会造成极严重的性功能障碍，治疗以恢复阴茎的结构和功能为主，阴茎皮瓣成为主要研究方向。在患者尿道存在的前提下，可以通过前臂桡动脉皮瓣或者大腿前外侧皮瓣重建阴茎，二者都能让患者产生一定性感觉。前者在硬度方面可能需要通过植入假体来保持性交能力。而后者颜色更接近阴茎皮肤，且已有患者移植后能进行正常性交生育[20-21]。
2.2.2 勃起功能 勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是泌尿生殖系统损伤的另一严重的并发症。它包含器质性损伤和/或心理性损伤。
器质性损伤患者中，如果是阴茎的动脉性损伤可以将腹壁下动脉与阴茎背动脉连接。各种原因引起的性激素水平不足，则可给予相关激素替代治疗。适当补充睾酮可促进肌肉增长和降低抑郁发生率，提高患者生活质量[22]。性激素的补充可能有增加心血管意外和其他激素过多带来的风险，尤其是男性前列腺癌的发生与睾酮密切相关[23]。但前列腺癌好发于老年男性，年轻士兵应尽可能以提高生活质量为主，与性激素相关的其他并发症，还需要做进一步的临床研究去评估利弊。
性心理治疗是新提出的另一个治疗ED 的方法。发生创伤后应激障碍的士兵性心理治疗应从认知和支持疗法两方面入手[24]，比如改善夫妻关系，改善社会对泌尿生殖系统损伤的偏见，提高自身性技巧。ED 药物一线治疗可给予磷酸二酯酶5 抑制剂如他达那非等治疗，药物无效时可给予前列地尔注射，有条件者也可给与干细胞治疗[23]。
3.1 个人防护装置（personal protect equipment，PPE）防弹衣是海湾战争最早使用的PPE,它降低了胸腹部损伤的比例，但当时的防弹衣，仅由腹部前后挡板组成，因此下半身基本上没有防护。尤其是IED 出现后，会阴部损伤大量增加。2004 年出现了第一种可拆卸裆部挡板的防弹衣，见图3[25]。
图2 拆卸裆部挡板防弹衣
2010 年美军研发了新的可保护会阴部的PPE。由第一层凯夫拉内衣（图3A）和第二层防护服（图3B）组成。研究发现使用了PPE 较未使用PPE 的士兵的泌尿生殖系统损伤减少了一半[14]。由于女性多在后勤，因此其损伤记录较少，但女兵骨盆保护装置的研发，也应成为一个考虑的问题[26]，毕竟未来的战争将会有更多女性士兵参与。
图3 骨盆保护系统
3.2 阴茎移植 2006 年，原广州军区总医院成功进行了世界上第一例人类异体阴茎移植，虽然最终受者在心理不接受的情况下还是切除了移植阴茎，但这奠定了阴茎移植的基础。2014 年安德烈等人为一名21 岁男性成功进行了保留勃起功能和性感觉的阴茎移植[27]，意味着阴茎移植的大门被正式打开，但术后长期的移植物抗宿主反应仍然是难题，换上别人的器官为自己“工作”的伦理道德问题也亟待解决。
3.3 生育力保留 在OIF 和OEF 期间，美军从伤亡士兵的精囊及输精管道中进行了精子提取，并成功为近一半的士兵进行了体外受精[28]。为了更好保留生育力，我军也开始建立了军人精子库[29]。而且精子的采集还可诊断相关的生殖器疾病。但相较男性女性取卵由于损伤远超男性，其开展难度及伦理要求也更高，因此女性军人卵子保存尚未开展，为了更好的保留生育力，这也是一个不错的选择。但长期的精子、卵子保存由于试剂和时间的影响是否会对生殖细胞质量产生影响目前还在研究中。
3.4 pH LIP 如何进行快速、精确的伤口评估和处理则是前线外科的一大难题，目前研究表明：低pH 插入肽(pH low insertion peptides,pH LIPs)就是一种可以插入靶向细胞外微酸环境的多肽载体,这种载体可将负载物以低pH依赖方式选择性转运至病变细胞[30]。自从发现以来，已被广泛用于癌症的早期检测和提高手术切除肿瘤的效果（图4）[31]。但尚未用于PGS 损伤的诊断，如果pH LIP 能用来引导手术，那将能更好留存泌尿生殖器官，提高手术质量和改善患者预后。
图4 小鼠模型：人前列腺癌靶向荧光成像
战伤管理一直以来都是军队医疗建设中富有挑战性的任务，尽管国内外对战伤管理都有一定经验，在阴茎皮瓣、移植、PPE 以及生育力保留等方面也有了很多的进步，但PGS 损伤后长期使用性激素带来的影响尚不明确，军人伤后心理管理，尤其阴茎移植的技术和伦理道德压力也是一个挑战，随着各种大威力武器的出现，PGS 系统防护依然显得捉襟见肘。同时pH LIP 的精准医疗还未曾应用于PGS 损伤成像中，这还需要更多的研究。
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