简伟，徐聪，艾雯，尹生江，毕振宇，吴泽斌
1.中国人民解放军总医院第八医学中心脊柱微创科，北京 100091；
2.南昌大学第一附属医院神经外科，南昌 330006；
3.南昌医学院助产系，南昌 330025；
4.南昌大学第四附属医院放射科，南昌 330003；
5.南方医科大学人体解剖学教研室，广州 510515；
6.南昌大学第四附属医院骨科，南昌 330003
保守治疗无效的神经根型颈椎病一般采用手术治疗，由颈后路“钥匙孔”（Key-hole）技术发展而来的颈椎后路经皮脊柱内镜椎间孔减压髓核摘除术，创伤小，能够保留运动节段，临床疗效优良[1]。但存在手术并发症的风险，如硬膜撕裂、神经根损伤、术后伤口感染、脊髓损伤等[2]，且颈椎间孔区域形态结构复杂，毗邻解剖结构重要，如在内镜下不能准确界定有效的磨削范围安全打开骨窗，不但影响疗效，还可能引起并发症，造成医源性伤害。本文回顾分析2016 年1 月至2019 年3 月行颈椎后路经皮脊柱内镜椎间孔减压髓核摘除术并成功随访的患者50 例，在3D-CT 技术辅助下确立“V”点，取得良好效果，报道如下。
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料 本研究经南昌大学第一附属医院伦理委员会批准（2022-2-001 号）。50 例患者中，男性27 例，女性23 例，平均年龄54.2（40～75）岁，C4/5节段14 例，C5/6节段25 例，C6/7节段11 例。纳入标准：①症状主要为单侧患肢根性疼痛剧烈，感觉异常，患肢无力，经正规保守治疗6 周以上症状无明显改善；
②颈椎CT、MRI 提示C4～T1的单节段软性突出物，与临床症状体征相符合；
③颈椎X 线正侧位及前屈后仰位无椎体失稳。排除标准：①有双侧症状或症状描述不清楚的患者；
②颈椎CT、MRI 提示C2～C4节段椎间盘突出物；
③非单节段髓核突出或/和非软性突出物；
④颈椎X 线正侧位及前屈后仰位片提示有椎体失稳；
⑤术前检查提示椎体感染，结核，肿瘤或有手术史患者；
⑥颈椎正位X 线或轴位CT 显示手术节段的棘突没有位于椎体中央患者；
⑦不合作或有精神疾病患者。50例患者颈肩疼痛VAS 视觉模拟评分平均为（8.14±1.62）分，其中26 例患者按术中常规C 臂X 线机下“V”点定位方法（A组），24 例患者术前通过3D-CT 技术确定“V”点（B组）。
1.1.2 CT 扫描 全部患者平卧位，颈部保持中立位，行颈椎螺旋CT 扫描（Brilliance 64，Royal Philips Medical Company，荷兰），球管电压120-140kV，球管电流140～280 mA，层厚0.625 mm，间隔1.5 mm，旋转时间0.75 s，矩阵512×512，视野：350 mm，骨窗重建颈椎3D-CT 图像。在图像上找到关节突关节内端与相邻上下椎板交点即“V”点，测量“V”点到棘突中点的距离（图1）。
图1 确定颈椎皮肤穿刺进针点距离示意图在颈椎3D-CT 上先确定手术节段“V”点（黄色圆点），再确定棘突中点（红色直线），棘突中点到“V”点的距离即为皮肤上的旁开距离（黒色箭头）Fig.1 Illustration of method of determining the distance of the cervical spine skin puncture needle pointFirst determined the "V" point (yellow dot) of the surgical segment on the cervical spine 3D-CT,and then determined the position of the midpoint of the spinous process (red line),from the midpoint of the spinous process to "V" point,the distance of the point (black arrow) was the panel side-opening distance on the cervical spine skin
1.2 方法
1.2.1 手术过程 所有手术由经验丰富的一组医生团队完成，主刀是一位具有6 年以上脊柱微创手术经验的脊柱外科副主任医师。手术方法：取患者头高脚低俯卧位，腹部悬空，局麻或全麻，局麻时用颈椎U 形头架，全麻时用Mayfield 颈椎头架固定，颈椎伸直略后凸，宽胶布固定头部和双肩部。采用德国Joimax颈椎全内窥镜脊柱手术器械及其影像系统、德国西门子公司C 臂X 线机，美国Ellman 双频射频机（4 MHz），3 L 袋生理盐水。在C 臂X 线机下手术节段相邻椎体正位显示颈椎终板为一条线，棘突位于椎体的中央，横突位于椎体两侧，侧位显示椎体成方形，上下终板平整成一条线，椎间隙前高后略低。A 组常规方法：先在侧位C 臂X 线机下确定病变节段，再在正位C 臂X 线机下确定该节段“V”点（即上下椎板与关节突关节相交处）进针点。B 组3D-CT 方法：术前测得手术节段正位3D 图像上棘突中点到“V”点的距离为手术节段的皮肤旁开距离，根据正位3D-CT 上“V”点在侧位3D-CT 上的投影点确定“V”点与椎间盘的位置关系（把椎间盘分为3 等份，即椎间盘的上1/3，中间和下1/3）。C 臂X 线机下先确定手术节段，再在侧位片上确定“V”点在椎间盘上位置关系，其位置线与颈椎正位旁开距离线的相交点即是“V”点在皮肤上的进针点。采用局麻时，进针点皮肤用1%利多卡因作1 cm 左右的圆形皮丘，然后用穿刺针逐层作浸润麻醉直至椎板骨膜，全麻时从进针点直接穿刺至椎板，C 臂X 线机正侧位透视位置正确后，做一约7 mm竖切口，插入导丝，退出穿刺针，逐级置入皮肤扩张器，C 臂X 线机正侧位透视位置无改变，退出最内层皮肤扩张器，置入2.5 mm 克氏针抵在硬性骨质表面，C 臂X 线机正侧位透视位置正确后，轻敲克氏针，使其固定。退出皮肤扩张器，置入套管，放入内窥镜，拔除克氏针。在庆大霉素生理盐水持续冲洗下用低温等离子射频电极清除软组织，止血，暴露椎板，找出克氏针固定点，以此为圆心用磨钻磨除部分上下椎板及少许侧块，建立骨窗隧道（图2），用蓝钳咬除部分黄韧带，进入椎管。清除硬膜外脂肪，暴露硬膜囊和神经根，转动套管推开神经根，暴露椎间盘（图3）。交替用髓核钳取出突出的椎间盘髓核组织，使压迫神经根的椎间盘组织完全清除，最后用射频电极作纤维环、髓核成形，镜下见神经根和硬膜自主搏动，止血，必要时切口内放置橡皮膜引流，缝合切口，术毕。
图2 术中3D-CT 方法定位“V”点 磨除部分上下椎板（红色直线）及少许侧块后建立骨窗隧道，红色直线交点处为“V”点区域Fig.2 3D-CT technology in determining the "V"point;after removing part of the upper and lower lamina (red line) and a few facet joints,a bone window tunnel was established.The intersection of the red line was the "V" point area
图3 术中“V”点局部毗邻结构进入椎管、清除硬膜外脂肪后，镜下可见硬膜囊（a）、神经根（b）和突出的髓核（c）12 点方向为内侧，6 点方向为外侧，3点方向为尾侧，9 点方向为头侧Fig.3 Intraoperative local adjacent structure of "V" point It could be seen the dural sac (a),nerve roots (b) and protruding nucleus pulposus (c) under the microscope after accessing the spinal canal and clearing away the epidural fat.The direction of 12 o"clock was medial,the direction of 6 o"clock was lateral,and the direction of 3 o"clock was caudal,9 o"clock was cephalic
1.2.2 术后处理 术后常规使用一次抗生素预防感染，脱水药预防神经水肿及营养神经治疗，第2 天戴颈托下床活动，颈托制动3～4 周。
1.2.3 观察指标 观察患者的平均住院时间、平均手术时间、术中透视次数，术后颈椎JOA 评分和疼痛VAS 评分，并发症情况。术后3 个月拍颈椎X 线片，比较手术前后颈椎弧度和手术节段椎间隙高度，根据颈椎前屈后仰位X 线片判断椎体失稳情况。
1.2.4 测量指标 颈椎弧度采用Borden 测量法，颈椎侧位片上齿突后缘最高点与C7椎体后缘最下点连线和椎体后缘连线之间的弓间最深处的距离即为颈椎弧度[3]。椎间隙高度采用直接测量法，直接测量相邻两椎体终板线间的距离，椎体失稳采用Katsumi 等[4]标准，椎间角度大于10°或位移大于3 mm 判断为椎间失稳。
1.3 统计学方法
2.1 一般资料
两组患者年龄，性别，病程，体重等无统计学差异，50 例患者术后佩戴软性颈托3～4 周，平均随访时间（7.20±2.56）月（3～13 月）。A组患者出院时神经根性症状缓解11 例，明显改善15 例；
B组患者出院时神经根性症状缓解10 例，明显改善14 例，二组无统计学差异（z=-0.978，P=0.328）。
2.2 手术时间和术中透视次数
可以看出二组平均手术时间和术中平均透视次数有明显差异（P＜0.05），但平均住院时间无统计学差异（P＞0.05），见表1。
表1 患者平均手术时间、透视次数和住院时间（）Tab.1 Comparison of the average operation time,X-ray frequencies and hospital stays in two groups (Mean±SD, n=21)
表1 患者平均手术时间、透视次数和住院时间（）Tab.1 Comparison of the average operation time,X-ray frequencies and hospital stays in two groups (Mean±SD, n=21)
注：二组平均手术时间和平均透视次数有统计学差异（平均手术时间t=4.919，P=0.002；
术中平均透视次数t=7.702，P=0.000；
P＜0.05），平均住院时间无统计学差异（t=-0.925，P=0.360；
P＞0.05）Note: There were statistical differences in operation time and X-ray frequency between the two group(average operation time t=4.919, P=0.002;intraoperative average X-ray frequency t=7.702, P=0.000; P＜0.05).There was no statistical difference in the hospital stays between the two groups (t=-0.925, P=0.360; P＞0.05)
2.3 VAS 评分 和JOA 评 分
分别比较A、B二组术前与术后第1 天、术后第3月的VAS 评分和JOA 评分，均有统计学意义（P＜0.05），且术后第3 月VAS 评分较术后第1 天低，术后第3 月JOA 评分较术后第1 天高，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组间无统计学差异（P＞0.05，表2）。
表2 患者手术疗效（，n=21）Tab.2 Comparison of curative effect between the before and after operation in two groups (Mean±SD, n=21)
表2 患者手术疗效（，n=21）Tab.2 Comparison of curative effect between the before and after operation in two groups (Mean±SD, n=21)
注：二组间评分术前与术后比较无统计学差异，P＞0.05（术前VAS 评分：t=1.473，P=0.147；
JOA 评分：t=-0.262，P=0.794；
术后第1 天VAS 评分：t=0.217，P=0.829，术后第3 月VAS 评分：t=-0.940，P=0.352；
术后第1 天JOA 评分：t=-0.301，P=0.765，术后第3 月JOA 评分：t=0.415，P=0.680；
P＞0.05）；
A 组术前与术后比较及术后第1 天和术后3 月均有统计学差异（VAS 评分：F=139.409，P=0.000；
JOA 评分：F=109.539，P=0.000；
P＜0.05）；
B 组术前与术后比较及术后第1 天和术后第3 月均有统计学差异（VAS 评分：F=157.069，P=0.000；
JOA 评分：F=83.298，P=0.000；
P＜0.05）。Note: There was no statistical difference in preoperative and postoperative score, P＞0.05 (Preoperative VAS score：t=1.473,P=0.147;JOA score: t=-0.262, P=0.794;VAS score at 1 day after operation: t=0.217,P=0.829，VAS score at 3 months after operation: t=-0.940, P=0.352;JOA score at 1 day after operation: t=-0.301, P=0.765,JOA score at 3 months after operation: t=0.415, P=0.680; P＞0.05).There were statistical differences in preoperative and postoperative,1 day after operation and 3 months after operation among group A.(VAS score: F=139.409, P=0.000;JOA score: F=109.539. P=0.000; P＜0.05).There were statistical differences in preoperative and postoperative,1 day after operation and 3 months after operation among group B (VAS score: F=157.069, P=0.000;JOA score: F=83.298, P=0.000; P＜0.05)
2.4 颈椎曲度等指标改善
A、B两组术前与术后第3 月的颈椎曲度，颈椎过伸过屈位X 线片均未见明显颈椎失稳，各椎间隙高度无明显狭窄，手术前后颈椎弧度、手术节段椎间隙高度无显著性差异（P＞0.05，表3）。
表3 手术前后颈椎曲度和手术节段椎间高度（，n=21，mm）Tab.3 Cervical curvature and intraoperative intervertebral height segment before and after operation (Mean±SD, n=21,mm)
表3 手术前后颈椎曲度和手术节段椎间高度（，n=21，mm）Tab.3 Cervical curvature and intraoperative intervertebral height segment before and after operation (Mean±SD, n=21,mm)
注：二组手术前后颈椎曲度和手术节段椎间高度比较无统计学差异（P＞0.05）Note: There was no statistical difference in cervical curvature and intraoperative intervertebral height segment before and after operation among the two groups (P＞0.05)
3.1 颈椎后路经皮脊柱内镜手术的优势与风险
对保守治疗无效的单节段神经根型颈椎病患者行颈椎后路经皮脊柱内镜椎间孔减压髓核摘除术有独特的优势：①相对前路较安全；
②能更直接处理增生的关节突及取出脱出的髓核，具有与后路开放手术相同甚至更广泛的减压效果[5,6]；
③可避免前路融合导致的运动节段丢失[7]；
④后方椎板较为平坦，利于工作通道的安放。但手术操作区域狭小，镜下视野狭窄，重要解剖结构多而复杂[8,9]，因此，手术有一定的风险性，如撕裂硬膜、损伤神经根、损伤脊髓等。而“V”点的确定是手术的关键环节[10,11]，手术的第一步就是要在颈椎前后位X 线上找到进入椎管的基准点“V”点。
3.2 “V”点的解剖特点及其临床意义
“V”点是相邻颈椎板上、下缘在关节突关节内侧重叠，形成顶端向外的横行“V”字形结构。椎板与关节突关节移行处形态改变明显，于上、下关节突内侧缘形成明显浅沟，若切开关节囊可见关节间隙内的关节面。“V”点的前面是椎间孔，钩椎关节，神经根和椎间盘，内侧是脊髓。“V”点不是一个固定的点，其与棘突连线的距离在每个节段上可能不同，即使同一节段左右侧也可能不同，因此，成功地定位“V”点关乎手术的成败。准确定位“V”点目的是要以“V”点为基准点，提前定位出椎间盘、脊髓、神经根，椎弓根等结构的立体的解剖位置以及设计开窗的位置及范围。
颈椎后路经皮脊柱内镜的手术范围，一般认为区域外侧以椎弓根峡部内侧缘为界，内侧界为硬脊膜外侧缘。曹禹文等[12]测量20 具颈椎标本，认为C3/C4至C6/C7各水平距“V”点内侧为2～1.2 mm，距“V”点外侧为2～5 mm，向“V”点外磨除范围，进入深度应小于11～14 mm，以防损伤椎动脉。笔者理解为，以“V”点为基准点，向内和向外进行磨削时要小心，向头尾侧磨削暴露神经根即可，摘取椎间盘髓核时髓核钳进入椎管的深度和向外侧倾斜的方向要控制好。若全麻术中进行神经电生理监测更可保证手术的安全，非可视下禁止从后方进入前方椎间隙盲探，以免造成脊髓损伤。
3.3 3D-CT 技术应用于颈后路经皮脊柱内镜手术的优点
3D-CT 技术应用于数字化脊柱外科领域，多用在开放性手术，较少用于颈椎后路经皮脊柱内镜椎间孔减压髓核摘除术等微创手术。从本研究结果看出，3D-CT 组（B 组）在平均手术时间和平均透视次数上明显优于传统方法组（A 组），但平均住院时间、手术前后的颈椎曲度和手术节段的椎间高度无统计学差异。刘鑫等[13]认为3D-CT 方法结合解剖学特点能更准确观测手术区域、定位椎管内外重要结构，明确开窗安全、有效磨削范围，提高手术疗效，降低手术并发症。“V”点是一个基准点，但是这个点在椎管内的位置通过颈椎前后位X 线不易被确定。通过3D-CT 可较容易获得“V”点的位置，测量其到棘突的距离，明确其与椎间盘的位置关系，从而确定穿刺点。不但减少X 线暴露，还可观察“V”点与椎间盘，椎动脉的关系，从而提高手术的安全性。通过观察突出物与小关节位置关系，确定小关节的磨削范围，防止过度磨削影响颈椎的稳定性。术前轴位CT 显示手术节段的棘突位于椎体中央和术中确保在C 臂X 线机下手术节段椎体正位显示终板成一条线，棘突位于椎体中央，侧位显示椎体成方形，上下终板也成一条线是3D-CT技术应用的关键。
3.4 本文局限性
首先，研究对象较少，限制统计学效能探测真实的差异；
其次，回顾性研究结果难免存在偏倚；
第三，由于神经根型颈椎病颈肩部疼痛或/和上肢麻木的较多，上肢麻木伴疼痛的较少，单纯上肢疼痛的更少，因此本研究只进行了颈肩部VAS 评分，没对上肢疼痛进行评分；
第四，术前CT 检查时患者体位和手术时体位会有些许偏差，但对“V”点旁开距离的影响不大，因此本研究设计术前摄CT 片时，轴位显示手术节段的棘突一定位于椎体中央，术中C 臂X 线机下手术节段棘突也确保位于椎体中央，椎体正位显示终板成一条线，侧位显示椎体成方形，且上下终板成一条线，对“V”点位置准确性的影响降至最低。
总之，3D-CT 技术在颈椎后路经皮脊柱内镜手术中，能帮助术者更快、更准确地定位“V”点，减少医患X 线暴露时间，更安全地进行手术。
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