陈茂婷 冷丽 杨勇军
川北医学院附属医院中西医结合肛肠科 南充 637000
肛周湿疹是由多种因素导致的肛周皮肤炎症性病变[1]，好发于肛门口及肛周皮肤，亦可发生在会阴及外生殖器等部位，是肛肠科最为常见的一种疾病。主要临床特征是反复发作瘙痒、渗出，患处可见红斑、丘疹、水疱、脓疱、糜烂、鳞屑等。目前，局部类固醇激素用药是治疗肛周湿疹的重要手段，但长期使用存在局部皮肤萎缩、色素沉着、皮肤损伤、免疫力降低、感染风险增高，以及皮损愈合缓慢等风险[2]，故并不宜长期使用。而中医外治法疗效佳、安全性高、复发率低，在肛周湿疹治疗上独具优势。本文对肛周湿疹的临床特点和中医外治的方法等进行综述。
1.1现代医学认识目前对肛周湿疹的病因尚未完全明确，常将肛周湿疹的过敏原分为遗传因素、消化系统功能障碍、内分泌紊乱、局部刺激等内外两方面。不少学者认为肛周湿疹的发生与炎性因子等相关。柯于培等[3]认为，肛周湿疹由淋巴细胞介导，炎性因子和肥大细胞等参与发生。而Th1、Th2失衡是肛周湿疹的病变基础[4]。研究表明，在肛周湿疹的发病过程中会产生大量自由基，进而形成氧化应激反应，在加速释放TNF-a等炎性因子后，诱导巨噬细胞的产生和一氧化氮的释放，从而产生大量氧化自由基，形成氧化应激和炎症间的循环[5-6]。此外，TNF-a还能促进下游促炎介质的表达和释放，为肛周湿疹病变的又一重要基础[7]。根据病因常分为原发性和继发性肛周湿疹；
按病情分为急性、亚急性、慢性肛周湿疹3种类型。临床常按疾病分型进行诊治。
1.2祖国医学认识祖国医学将肛周湿疹纳入“肛门湿疡”“浸淫疮”“绣球风”范畴[8]。通过长期临床经验积累，总结出肛周湿疹发病的关键为湿邪，或脾胃虚弱，或郁怒伤肝、肝郁乘脾，或过食肥甘厚味，致脾失运化，湿从中生，湿热内蕴，甚外感风湿热邪，下注肛门留滞肌肤而发病[9]；
或久病，或饮燥湿之剂，耗伤阴血，肝失所养而成。本病常辨为湿热下注、血虚风燥、脾虚湿盛及热毒壅盛4种证型，治以清热祛湿、祛风止痒为大法。
2.1外用中药制剂中药制剂有多种剂型，剂型的多样化为肛周湿疹的治疗提供了更多的选择，且剂型对药物疗效的发挥在一定情况下可起到关键性作用。按病情选择适宜剂型。
2.1.1 中药汤剂 古称“汤液”，是将中药加水煎煮，煮沸后去渣收汁而成。外用汤剂治疗肛周湿疹常用中药熏洗坐浴及中药冷湿敷。(1)中药熏洗坐浴：中药熏洗坐浴是用单一饮片或复方中药煎剂经煮熬后，按照一定比例加水，先以热力熏于患处，后待汤剂温度降至一定温度后再清洗患处。运用汤剂的热力和药力，促进患处经络通畅、气血运行，从而达到清洁患处、改善局部血液循环等目的。苏亮等[10]设计9个临床随机对照试验(纳入970例样本)进行Meta分析，将苦参汤加减坐浴与糖皮质激素类药物比较，发现苦参汤加减坐浴在痊愈率、复发率等方面更具优势；
刘艳等[11]研究发现，苦参汤可调控多种靶点，通过多种信号通路以达到治疗肛周湿疹的目的。苦参汤的关键化学成分为槲皮素、木犀草素、芹菜素、熊果酸、山柰酚。研究表明，槲皮素、木犀草素和芹菜素对炎症因子具有抑制作用[12-13]；
而熊果酸能够抑制T细胞、B细胞和巨噬细胞等的活化、增殖[14]；
山柰酚则能够降低巨噬细胞衍生趋化因子IL-10、IL-8等炎症因子产生[15]。以上从药理学证实了苦参汤熏洗坐浴能够有效治疗肛周湿疹。山令顺[16]经研究得出柔肛祛疹汤熏洗坐浴能有效治疗肛周湿疹，并认为汤剂的蒸汽中含大量氨基酸、生物碱、苷类、鞣质等，这些物质能透过皮肤孔窍逐步到达深部脏器，以达到疏通经络的作用。(2)中药冷湿敷：是将中药汤剂煎汤后放置至冷却，用纱布浸取后敷于患处。具有清洁局部、消炎抑菌、止痒等作用，适用于急性、亚急性肛周湿疹。刘洪艳等[17]将68例湿热型肛周湿疹患者分为2组，观察组用皮康王外涂并配合自拟中药冷湿敷，常规煎汤待冷却后将纱布浸湿敷于患处，每10 min浸湿纱布一次，敷30 min，2次/d，后加涂皮康王。对照组予以常规清水清洗后，仅用皮康王涂抹肛周。结果显示，皮康王联合中药湿敷具有缓解瘙痒、缩小皮损、便于护理等优势。
2.1.2 中药膏剂 是药物经浓煎后掺入辅料制成。在肛周湿疹的临床治疗中，以外用软膏多见。软膏有黏稠性，能长时间作用于患处，持久发挥其保护、润滑、软化痂皮等作用。但对于有渗出的急性肛周湿疹不建议使用。金礼等[18]为评估湿疹膏治疗湿热型肛周湿疹的临床疗效，将70例患者随机分组，以曲安奈德益康唑乳膏作为对比，两组涂擦面积均超过皮损1 cm。经两周治疗，两种药物改善瘙痒症状的差异无统计学意义，但湿疹膏具有清热利湿、祛风止痒、生肌止痛之功效，使用后皮疹面积、形态良性改变更具优势。刘丹等[19]收集60例湿热型肛周湿疹患者，以夏氏除湿止痒软膏为治疗组，对照组予以派瑞松乳膏，两组均用药两周，3个月后评估结果显示，夏氏除湿止痒软膏疗效更优，复发率更低。
2.1.3 中药散剂 又称为掺药，是将各种药物粉碎并均匀混合而成。具有起效快、干燥、保护患处等优势，适用于无渗出的急性、亚急性肛周湿疹。戴玲颖[20]收集60例肛肠术后并发肛周湿疹的患者并将其随机分为两组。治疗组予青黛散覆盖湿疹及其周围正常皮肤，对照组予以派瑞松局部涂擦，两组用药均为早晚一次，最终两组疗效差异不明显，但停药后，青黛散复发率更低。殷玥等[21]以自拟“止痒合剂”作为试验组治疗急性肛周湿疹，以黄柏20 g、煅石膏20 g、青黛20 g、蛇床子20 g、炉甘石10 g研磨过筛装瓶，与丁酸氢化可的松乳膏进行对比，以10 d为一疗程。随访6个月，结果显示自拟“止痒合剂”在总显效率、湿疹减少面积、复发率三方面优势更为明显。
2.1.4 中药油剂 以油类为溶剂，或以不溶性粉末混入其中而制成。具有清洁、保护患处、减轻炎症反应等作用，适用于少量渗出的急性肛周湿疹。但因油性物质黏稠，需长时间暴露患处待其干燥，以免沾染衣物，故患者依从性较低。陈晓杰[22]认为神经内科ICU患者发生急性肛周湿疹多因大小便对肛周皮肤刺激引发，故外涂紫草油能形成天然屏障以减少局部刺激。其用抽签法将120例患者分为两组，观察组及对照组分别采用紫草油、炉甘石洗剂治疗。结果显示，紫草油安全有效，且对病情较轻的患者更具优势，病情越轻，痊愈率越高，疗程越短。
2.1.5 中药栓剂 古称坐药或塞药，是一种通过腔道给药的固体制剂，具有润滑、消炎、止痒、收敛等作用。栓剂更适用于由痔、肛瘘、肛裂，以及肛肠术后分泌物刺激而引起的继发性肛周湿疹。陈慧等[23]认为长期局部碱性渗液外溢，破坏皮肤正常碱缓冲能力而继发肛周湿疹。汤景杰等[24]将慢性肛周湿疹患者随机分为两组，治疗组以自拟方中药熏洗坐浴后普济痔疮栓纳肛；
对照组局部外涂曲安奈德益康唑乳膏，两组均治疗两周。结果显示，两种方法均能有效治疗慢性肛周湿疹，但中药熏洗联合普济痔疮栓纳肛的总有效率更高，复发率更低。
2.2针灸治疗
2.2.1 针刺 是用毫针对穴位或患处进行刺激，以改善局部血液循环，起到活血清热化湿的功效[25]。熊书华[26]收集106例肛周湿疹患者，随机分为两组。治疗组予以湿热燥湿坐浴方联合针刺，选取督脉、胃经、脾经上穴位，并施以提插、捻转、捣针法；
对照组予以高锰酸钾坐浴及曲安奈德益康唑乳膏治疗。结果显示，治疗组疗效更佳、起效更快。针刺治疗肛周湿疹可根据患者的临床症状调整相应穴位及补泻手法，以提升治疗效果。
2.2.2 艾灸 是以艾叶为原料，捣碎成卷状或其他形状，点燃后，直接或间接熏灼于穴位或患处。在临床上常作为肛周湿疹的辅助疗法。徐海霞等[27]将慢性肛周湿疹患者随机分组。在接受基础治疗后，治疗组予以狼毒膏局部外用配合肠风穴艾灸，狼毒膏早晚外涂患处，而艾灸肠风穴以皮肤温热而不灼痛为度，左右肠风穴各灸10 min， 1次/d，5次/周；
对照组则外涂丁酸氢化可的松乳膏。结果显示，两组患者的瘙痒程度、皮损面积，以及生活质量均有效改善，而狼毒膏联合肠风穴艾灸的总有效率及中医次症评分更优。
2.3小针刀是运用针刀对患处组织进行松解的一种疗法。肖长虹等[28]探讨小针刀联合中药的临床疗效，治疗组以5号小针刀在截石位3点及9点位湿疹边缘处进针，放射状分离肛管及肛管皮肤与皮下组织，再配合中药熏洗坐浴、散剂外用等治疗。对照组仅应用中药熏洗坐浴、散剂外用疗法。结果显示，治疗组的有效率、复发率更有优势。表明小针刀能切断皮肤神经末梢，配合清热利湿止痒的外用中药标本兼顾。而且治疗费用较肛周末梢神经离断术低。
2.4穴位埋线谭红等[29]认为穴位埋线能刺激皮损处产生非特异性炎症，激发免疫系统而用于治疗肛周湿疹。崔茜等[30]搜集160例肛周湿疹患者，将其均分为两组。观察组在皮损处截石位1、3、5、7等点位围刺埋线，并联合三阴交、曲池、足三里、肾腧埋线，1次/周。对照组采用曲安奈德混悬液进行封闭治疗。对比分析显示围刺埋线联合体穴埋线的总有效率更高，复发率更低。
2.5自血疗法联合穴位注射徐海霞等[31]收集72例慢性肛周湿疹患者，将其分为两组。基础治疗后，治疗组选取曲池穴、肠风穴得气后进行穴位注射，每穴分别注射对侧2 mL静脉血，每次注射两个穴位，交替注射， 2次/周，并配合蛇床子汤早晚坐浴。对照组早晚予高锰酸钾坐浴配合局部涂抹丁酸氢化可的松乳膏，两组均治疗6周。结果显示，自血穴位注射联合蛇床子汤坐浴的疗效优于对照组。
目前肛周湿疹的治疗手段逐渐多元化，其中中医外治既可作为主治手段又可联合其他治疗方法。中药制剂具有高效、低复发等优势，且不良反应少，能长期使用。针刺、小针刀、穴位注射、自血疗法等操作虽较手术简单，但对操作医生的专业能力有较高要求。随着药剂学和生产技术的进步，片剂、滴丸、颗粒剂、气雾剂等现代剂型不断更新，这些剂型与中药或与西药相结合，为肛周湿疹的治疗提供了更多选择。为进一步提升肛周湿疹的治疗效果，仍需探索新型中药制剂，推广并规范中医外治相关操作。
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