吕小彦
郑州市第二人民医院重症医学科 郑州 450000
重型颅脑损伤患者的病情较为严重，临床多采用气管插管全身麻醉下行去骨瓣减压术治疗[1-2]。创伤、气管插管、呼吸机通气，以及手术等，均会影响机体的防御功能，而导致多种并发症[3]。其中与脑室系统机械性阻塞(脑脊液循环通路被积血血块堵塞)、硬膜下血肿引发的脑挫伤使大面积脑梗死和脑水肿密切相关的脑积水，是术后发病率较高的并发症之一，患者主要表现为脑室内压力增高，脑脊液静水压导致脑室系统扩大。基于此，我们以去骨瓣减压术后发生脑积水的重型颅脑损伤患者为研究对象，探讨术后发生脑积水的相关因素，以期为临床采取针对性预防措施，有效降低术后脑积水风险，改善患者的预后提供参考。
1.1一般资料选取2020-01—2022-01于我院行去骨瓣减压术后发生脑积水的30例重型颅脑损伤患者作为发生组，以1∶1配比选取同期术后未发生脑积水的30例患者作为未发生组。纳入标准：(1)颅脑损伤前脑功能正常，损伤至住院时间<6 h。(2)术后均获6个月随访，CT检查结果符合脑积水的诊断标准[4]。(3)临床资料完整。排除标准：(1)脑血管疾病、神经退行性疾病、恶性肿瘤患者。(2)有脑部手术史的患者。
1.2方法收集并统计患者的年龄、性别、致伤原因、骨瓣位置、骨瓣大小、手术时间、入院时的格拉斯哥昏迷(GCS)评分、中线移位、脑室出血等。单因素分析比较2组患者年龄、性别、致伤原因、骨瓣位置、骨瓣大小、手术时间、入院GCS评分、中线移位、脑室出血方面的差异，分析影响术后脑积水发生的因素。以单因素分析结果有统计学意义的因素为自变量，以发生脑积水和未发生脑积水为因变量，纳入多因素Logistic回归模型进行分析。
2.1单因素分析性别、 致伤原因、骨瓣位置、手术时间、入院时的GCS评分，与重型颅脑创伤行去骨瓣减压术后发生脑积水无明显关联(P>0.05)；
年龄、骨瓣大小、中线移位、脑室出血，是重型颅脑损伤行去骨瓣减压术后发生脑积水的影响因素(P<0.05)。见表1。
表1 单因素分析
续表1
2.2多因素回归分析Logistic回归分析显示，年龄较大、大骨瓣、中线移位>10 mm、脑室出血，是重型颅脑创伤行去骨瓣减压术后发生脑积水的危险因素(P<0.05)。见表2。
表2 多因素回归分析
去骨瓣减压术可有效清除重型颅脑损伤患者颅内挫裂伤的脑组织和血肿，解除其对周围脑组织的压迫，降低颅内压；
并可显著增加脑组织的血流灌注，阻止颅脑损伤引起的病理过程。已成为目前临床治疗重型颅脑损伤的主要方法之一[5-6]。但去骨瓣减压术后易引发硬膜下积液、脑积水等多种并发症，其中以脑积水的发病率较高，可严重影响患者的生活质量和预后效果[7-8]。脑积水的发生与脑室系统内机械性梗阻、脑脊液吸收障碍、脑脊液动力学改变等因素有较大关联。脑室系统内机械性梗阻由积血血块堵塞脑脊液循环通路(室间孔、中脑导水管开口、第四脑室)导致脑室内压力增高。脑脊液吸收障碍是由于蛛网膜下腔出血或颅内感染导致的颅底蛛网膜粘连，红细胞大量溶解，脑脊液内蛋白含量也会升高，最终导致蛛网膜颗粒吸收功能障碍。脑脊液动力学改变是由于蛛网膜破裂，导致脑脊液从蛛网膜裂口流到硬膜下隙[9-10]。明确重型颅脑损伤骨瓣减压术后脑积水的相关因素，针对性实施预防措施，对降低脑积水发生率、改善患者预后有重要意义。
选取近年来于我院行去骨瓣减压术后发生脑积水的30例重型颅脑损伤患者作为发生组，并以1∶1配比选取同期术后未发生脑积水的30例患者作为未发生组。通过对患者的临床资料进行回顾性分析，探讨了影响重型颅脑损伤去骨瓣减压术后发生脑积水的相关因素。结果显示，性别、 致伤原因、骨瓣位置、手术时间、入院时的GCS评分，与重型颅脑损伤行去骨瓣减压术后发生脑积水无明显关联；
年龄、骨瓣大小、中线移位、脑室出血，是重型颅脑损伤行去骨瓣减压术后发生脑积水的影响因素(P<0.05)。Logistic回归分析显示，年龄大、大骨瓣、中线移位>10 mm、脑室出血是重型颅脑创伤行去骨瓣减压术后发生脑积水的危险因素(P<0.05)。年龄较大的患者器官储备功能不足，对各种刺激引起的应激反应较为剧烈，故术后并发症发生率高于年轻患者。去除大片颅骨，会形成较大的骨窗，则可打破颅脑生理平衡，还会影响颅脑容积，导致脑组织内相应结构失去支撑，引发脑室变形、位移和脑脊液循环障碍，从而诱发脑积水。在实施去骨瓣减压术中，若骨瓣边缘接近中线位置，会损伤桥静脉，而且会打破脑脊液吸收和分泌间的平衡，导致脑室扩大，更易引发脑积水。脑室出血产生的效应较为复杂：(1)形成大量血块阻塞脑脊液循环通路。(2)大量红细胞进入到脑脊液中，经过代谢后可提升铁离子水平并大量堆积在蛛网膜下腔和脑实质内，促进氧化应激反应，导致脑内产生大量氧自由基，加重脂质、DNA、蛋白质损伤，充分发挥神经毒性作用，显著降低脑室周围组织的顺应性，促使脑室扩张。(3)血块压迫脑室壁，神经轴容量缓冲能力严重下降；
后期血块不断溶解，会产生各种代谢产物，使蛛网膜阻塞，引发脑脊液吸收障碍，增加脑积水发生风险。
综上所述，重型颅脑创伤行去骨瓣减压术后发生脑积水的机制较为复杂，危险因素较多。患者年龄、骨瓣大小、中线移位和脑室出血是发生脑积水的危险因素，临床对此应采取针对性措施积极进行预防，以有效减少脑积水的发生风险，改善患者的预后。
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