卢善明，朱文标，程凤燕
(1.梅州市人民医院病理科；
2.梅州市人民医院磁共振二科，广东 梅州 514000)
带蒂的子宫黏膜下肌瘤偶见脱垂至宫颈管，发生蒂扭转、出血和坏死，可误诊为恶性肿瘤。子宫内膜鳞状细胞癌罕见，黏膜下肌瘤因受长期摩擦其表面子宫内膜可发生鳞状细胞癌。梅州市人民医院2019年4月收治1例极为罕见的表现为晚期宫颈癌的子宫黏膜下肌瘤伴发表面鳞状细胞癌患者，现回顾性分析其临床特点，以提高临床医师对类似疾病误诊的认识。
患者，女，68岁，因绝经后阴道流血4年，外院超声检查发现宫颈包块1 d于2019年4月3日入院。患者53岁绝经，无激素治疗史。患者入院前4年开始阴道流血，量少，仅污内裤，无组织样物排出，无其他不适。妇科检查：阴道平滑通畅，内见血污。宫颈见菜花样肿物，大小约5 cm×6 cm，侵犯阴道壁约1 cm，子宫老年性萎缩，双侧宫旁弹性好。经阴道超声检查：子宫大小约102 mm×37 mm×24 mm，宫颈大小约71 mm×57 mm×47 mm。子宫形态失常，宫颈不规则增大，形状呈团块状，考虑宫颈癌可能；
宫体内膜无增厚；
双侧卵巢呈老年性萎缩。宫颈活检病理诊断为宫颈低分化鳞状细胞癌伴肿瘤坏死。2019-04-05 MRI检查(图1)：正常宫颈信号消失，被软组织肿物取代，肿物增强后呈欠均匀轻中度强化。肿物累及整个宫颈，大小约2.6 cm×2.2 cm×1.8 cm；
侵犯阴道穹隆、阴道壁上1/3、子宫峡部。考虑为宫颈癌，并侵犯阴道穹窿、阴道壁上1/3、子宫峡部。临床诊断为宫颈癌ⅡA2期，2019-04-09开始给予2个疗程紫杉醇+顺铂新辅助化疗。2019-05-23复查MRI显示宫颈肿物较前无明显缩小。2019-05-27行广泛全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术。术中见宫颈菜花样病灶，直径5 cm×4 cm，内膜光滑，盆腔淋巴结未见肿大，双附件外观正常。
肿瘤位于宫颈处，有一蒂附着于宫腔，肿瘤由两种信号强度成分构成。
病理检查：子宫大小为8 cm×6 cm×3 cm，相连阴道壁长2.5～4.0 cm，宫颈糜烂，肉眼观察未见明确肿物。子宫内膜薄、光滑。游离结节状肿物一枚，大小为6 cm×4 cm×4 cm，表面出血坏死伴溃疡形成，切面灰白色，质硬。双附件外观未见异常。显微镜下游离肿物为平滑肌瘤(图2)，局部表面见中-低分化鳞状细胞癌，浸润肌瘤伴广泛坏死。肌瘤其他表面被覆萎缩的子宫内膜、鳞状化生和不典型增生的鳞状上皮。萎缩性子宫内膜广泛鳞状化生，并见小灶高分化鳞状细胞癌，癌组织浸润宫壁<1/3肌层，未见神经侵犯和脉管癌栓；
宫颈呈慢性宫颈炎改变，未见鳞状上皮内病变及癌累及；
双侧宫旁未见癌累及，盆腔淋巴结未见癌转移。免疫组织化学染色显示鳞状细胞癌组织不表达P16，人乳头状瘤病毒(HPV)27型检测未发现癌组织伴HPV感染。最后临床诊断为子宫内膜低分化鳞状细胞癌ⅠA期。经多学科讨论后建议不需补充放化疗。于2019-06-03出院，患者恢复良好，目前未见复发。
图2 子宫黏膜下肌瘤表面伴发鳞状细胞癌组织病理(HE×10)
子宫内膜癌是绝经后出血的常见恶性病变。子宫内膜样癌是子宫内膜癌的主要类型，可出现不同程度的鳞状上皮化。纯的子宫内膜鳞状细胞癌罕见，约占内膜癌的0.6%，而子宫肌瘤误诊或漏诊子宫内膜癌并不少见[1-3]。子宫黏膜下肌瘤是子宫肌瘤的一种亚型，带蒂的子宫黏膜下肌瘤可脱垂至宫颈管，发生蒂扭转、出血和坏死，可误诊为恶性肿瘤。黏膜下肌瘤表面上皮可发生癌变，因与影像学上肌瘤的退行性改变有相似之处，癌变成分易被忽略。
原发子宫内膜鳞状细胞癌的诊断主要参考FLUHMANN[4]的3个标准：1)子宫内膜未发现腺癌；
2)子宫内膜鳞状细胞癌不与宫颈鳞状上皮相延续；
3)宫颈未发现鳞状细胞癌。DALRYMPLE等[5]则对FLUHMANN[4]的第3个标准的有效性提出了质疑，因为该标准排除了分别原发于宫颈和子宫内膜的多灶性鳞状细胞癌的可能性。本例子宫内膜鳞状细胞癌符合FLUHMANN[4]的诊断标准。目前尚未见子宫黏膜下平滑肌瘤并发表面鳞状细胞癌的报道。绝大多数宫颈鳞状细胞癌与HPV感染有关，然而只有少数子宫内膜鳞状细胞癌可检测到HPV感染[6-7]。在宫颈鳞状细胞癌中，P16过表达可以作为高危HPV感染的替代标志物。BURES等[8]检测了5例子宫内膜鳞状细胞癌，均不表达P16。HORN等[9]报道，8例子宫内膜鳞状细胞癌中有4例表达P16，但只有1例HPV感染。本例患者不表达P16，亦未检测到HPV感染。因此，鉴别宫颈鳞状细胞癌侵犯宫腔和宫腔原发鳞状细胞癌，P16免疫组织化学染色和HPV检测帮助有限。P16阴性或HPV阴性基本可以排除宫颈鳞状细胞癌，但P16阳性和HPV阳性不能鉴别子宫内膜鳞状细胞癌和宫颈鳞状细胞癌。子宫内膜鳞状细胞癌还要与子宫内膜样癌伴广泛鳞状分化相鉴别，广泛取材排除内膜样癌成分有助鉴别。活检标本只含有鳞状细胞癌成分时两者难以鉴别，常需子宫切除后充分取材才能鉴别。
子宫内膜鳞状细胞癌多见于绝经后老年妇女，确切的发病机制尚不清楚，诱发因素包括宫颈狭窄、子宫积脓、慢性炎症、子宫脱垂或转位、子宫鱼鳞病、HPV感染、放射治疗等。肿瘤形成的分子机制包括涉及pRb-Cyclin D1-CDK4/6-p16通路的分子改变和PTEN基因缺失[9]，而与p53通路和激素受体ER、PR无关。本例子宫内膜表现出广泛鳞状化生、不典型鳞状上皮化和鳞状细胞癌的组织学谱系，支持子宫内膜鳞状细胞癌由鳞状化生上皮癌变而来。本例子宫内膜鳞状化生继而癌变可能由于黏膜下肌瘤对内膜的长期刺激引起。因此，黏膜下肌瘤也是子宫内膜鳞状细胞癌的易感因素之一。
鉴别脱垂子宫肌瘤表面鳞状细胞癌与晚期宫颈鳞状细胞癌非常重要，因为治疗策略完全不同。本例患者术前误诊为宫颈癌ⅡA2期，给予了2个疗程紫杉醇+顺铂新辅助化疗和广泛全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术。误诊的主要原因有2个：1)本例患者的影像学特点与宫颈癌相似，如肿瘤位于宫颈，不均匀强化；
2)病理活检诊断为(宫颈)鳞状细胞癌，是宫颈癌的最常见组织学类型。受惯性思维的影响，忽略了一些影像学特点导致误诊。仔细观察影像学特点有助于鉴别诊断，尤其出现异常信号时。平滑肌瘤MRI主要表现为T1和T2加权的低密度信号，边缘光滑，而恶性肿瘤呈T2加权的不均匀高密度信号，边缘不规则。回看本例患者的影像学特点(图1)，肿瘤位于宫颈处，肿瘤由两种信号强度成分构成，后部分为低信号的软组织肿块，与肌瘤特点相似，边缘光滑，前面部分为轻中度高信号成分，与恶性肿瘤相似，与宫颈前唇分界不清。肿瘤有一细蒂附着于宫腔。本例患者特点与RIM NAM等[10]报道的宫颈肌瘤表面鳞状细胞癌非常相似，都是忽略了一些影像学的细节，如含有两种信号成分，表面高信号，基底部低信号，基底部边缘光滑，肿瘤都有蒂，都对新辅助治疗不敏感。黏膜下肌瘤表面伴发恶性肿瘤的病例亦见于其他脏器[11-12]，而且也易误诊为进展期恶性肿瘤。因此，黏膜下肌瘤因长期受摩擦，表面黏膜可发生癌变，应积极处理。
综上所述，仔细分析影像学特点，考虑脱垂的黏膜下肌瘤伴发癌的可能性对避免误诊为进展期宫颈癌非常重要，术中冰冻病理检查有助于明确诊断和决定手术方式。
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