王宗南,李业成,张 巍
桡骨远端骨折多见于成年人，尤其是老年骨质疏松者[1]。近年来掌侧锁定钢板系统的应用已成为治疗桡骨远端骨折的金标准[2]。但掌侧锁定钢板内固定会破坏旋前方肌、激惹正中神经后容易出现腕关节疼痛综合征及屈伸指肌腱损伤、断裂等并发症。髓内钉固定治疗桡骨远端骨折具有创伤小、并发症少、更符合生物力学等优点[3]。本研究回顾性分析2016年1月～2018年1月徐州医科大学附属沭阳医院骨科采用髓内钉固定治疗的40例桡骨远端骨折患者资料，报道如下。
1.1 病例资料纳入标准：① 经腕关节X线及CT检查明确诊断为新鲜闭合桡骨远端骨折；
② 骨折AO分型为A2、A3、B1、C1型；
③ 行石膏外固定后不能有效维持复位者。排除标准：① 临床资料不完整；
② 不能耐受手术；
③ 不能通过闭合或经皮途径充分复位的关节内或关节外骨折；
④ 骨折累及干骺端近端。本组40例，男28例，女12例，年龄35 ～ 75岁。致伤原因：摔伤25例，交通事故伤15例。骨折AO/ASIF分型：A2型20例，A3型15例，B1型3例，C1型2例。均在伤后1 d行手术治疗。手术均由同一组医师完成。髓内钉均由赖特医疗公司生产。
1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，上臂外展，近端上气压止血带。首先采用手法复位矫正骨折移位，若手法复位困难时可应用牵引架协助牵引维持闭合复位，必要时小切口辅助撬拨复位后克氏针临时固定。自桡骨茎突向近端做一长约3 cm切口，解剖保护桡神经浅支，自第1、2伸肌间隙进入，钝性剥离开口处的骨膜，在C臂机引导下与桡骨纵轴呈30°～40°,置入1枚导针，沿导针进行开口扩髓至合适直径后插入型号合适的髓内钉，沿导向器近端置入锁钉2枚，远端置入锁钉3枚(第1枚锁钉应紧贴关节软骨下)。C臂机透视显示锁钉及主钉位置良好后去除临时固定的克氏针。冲洗切口并逐层缝合。
1.3 术后处理术后1周进行腕关节屈伸功能锻炼，术后4周行前臂旋转功能锻炼。骨质疏松者进行至少3年的抗骨质疏松治疗：口服碳酸钙D3片1 200 mg，1次/d；
α-骨化醇软胶囊0.5 μg，1次/d；
静脉滴注唑来膦酸注射液5 mg，1次/年；
每半年复查骨密度。术后1年取出内固定装置。
1.4 评价指标手术时间，术中出血量，骨折愈合时间，并发症发生情况，术后3个月疼痛VAS评分，末次随访时腕关节活动度及前臂旋转度、DASH上肢功能评分。
手术时间55～70(64.6±3.2)min，术中出血量25～40(34.7±5.3)ml。患者均获得随访，时间 12～18个月。切口均一期愈合。术后4例出现桡神经浅支损伤，经营养神经药物治疗后皮肤支配区感觉恢复正常。无肌腱损伤、腕管综合征、骨不连等并发症发生。骨折愈合时间3～8(4.8±2.6)个月。术后3个月疼痛VAS评分0～2(0.5±0.3)分。末次随访时，腕关节掌屈25°～70°、背伸50°～90°、桡偏15°～30°、尺偏20°～35°，前臂旋前80°～90°、旋后50°～90°；
DASH上肢功能评分0～9(6.5±2.4)分，其中优38例，良2例。
典型病例见图1～4。
图1 患者，男，42岁，左桡骨远端骨折，AO分型A2型，行髓内钉固定术 A.髓内钉大体图；
B.术前X线片，显示左桡骨远端骨折；
C.术后1年X线片，显示骨折愈合良好，内固定位置良好；
D.术后1年腕关节功能恢复良好；
E.内固定取出术后3个月X线片，显示骨折愈合良好
图2 患者，男，35岁，右桡骨远端骨折，AO分型A2型，行髓内钉固定术 A.髓内钉大体图；
B.术前X线片，显示右桡骨远端骨折；
C.术后1年X线片，显示骨折愈合良好，内固定位置良好；
D.术后1年腕关节功能恢复良好；
E.内固定取出术后3个月X线片，显示骨折愈合良好 图3 患者，男，45岁，右桡骨远端骨折，AO分型A2型，行髓内钉固定术 A.髓内钉大体图；
B.术前X线片，显示右桡骨远端骨折；
C.术后1年X线片，显示骨折愈合良好，内固定位置良好；
D.术后1年腕关节功能恢复良好；
E.内固定取出术后3个月X线片，显示骨折愈合良好 图4 患者，女，45岁，右桡骨远端骨折，AO分型A3型，行髓内钉固定术 A. 髓内钉大体图；
B.术前X线片，显示右桡骨远端骨折；
C.术后1年X线片，显示骨折愈合良好，内固定位置良好；
D.术后1年腕关节功能恢复良好；
E.内固定取出术后3个月X线片，显示骨折愈合良好
3.1髓内钉固定治疗桡骨远端骨折的优点① 因为髓内钉的特殊设计，固定时仅从桡骨茎突处开口置入主钉，其远端锁定钉固定也是从侧方置入，所以髓内钉固定可有效降低拇长屈肌、指伸肌腱激惹损伤以及螺钉误入关节等风险[4]。② 髓内钉置入时无需显露旋前方肌，有助于术后腕关节功能的快速恢复。③ 髓内钉开口位于桡骨茎突，采用手法牵引闭合复位、克氏针临时固定骨折断端后置入髓内钉，无需剥离旋前方肌及骨膜，减少了软组织损伤和骨折端血运的破坏，在坚强固定的同时有助于骨折快速愈合及腕关节的早期功能锻炼。本研究结果显示，骨折均愈合，腕关节功能恢复良好。
3.2 髓内钉固定治疗桡骨远端骨折的手术注意事项和适应证手术注意事项：① 由于髓内钉不像钢板一样对骨折复位起到直接作用，因此术中首先需将骨折进行临时复位、固定。② 扩髓时应避免开口位置偏移，否则将影响骨折的复位、固定。③ 从桡侧向尺侧固定远端锁钉后髓内钉在矢状面上维持骨折复位的能力将受到限制[5],并且远端锁钉主要固定桡骨远端冠状面的骨折，不能固定桡骨边缘骨块。因此术中应格外注意桡骨边缘骨块复位情况，用克氏针等工具临时固定，做到精准复位桡骨边缘骨块，避免在置入远端锁钉时发生骨折移位。④ 术中注意保护桡神经浅支，在置入远端锁钉与扩髓时避免激惹、暴力牵拉，术后出现皮肤感觉障碍时应及时处理。⑤ 旋前方肌提供桡骨远端的血运，可稳定下尺桡关节，术中保护旋前方肌有利于骨折的快速愈合，减少腱鞘炎发生，还可以避免拇长屈肌腱断裂的发生。本研究术后无肌腱损伤、腕管综合征、骨不连等并发症发生。⑥ 对于复杂的关节内骨折、严重骨质疏松、桡骨茎突短缩明显、茎突骨折严重的老年桡骨远端患者应慎用。髓内钉内固定治疗桡骨远端骨折是一种新技术，需严格遵循手术适应证：① 关节外骨折或者简单的关节内骨折。② 桡骨远端骨折AO 分型A2、A3、B1、C1型。
综上所述，髓内钉固定治疗桡骨远端骨折可取得良好的手术效果，具有创伤小、出血少、并发症少、患者腕关节功能恢复好等优点。
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