任增志，林 丽，马敬斌，王道昉
(1.聊城市第二人民医院儿科，山东 聊城 252600；
2.聊城市第二人民医院麻醉科，山东 聊城 252600)
小儿大叶性肺炎四季均可发病，可引发高热、咳嗽、胸痛等症状，当肺叶组织病变广泛时，还会导致呼吸困难、脓毒症、感染性休克等严重症状，对患儿生长发育及生命安全造成严重影响[1]。目前，临床治疗小儿大叶性肺炎以抗感染为主，辅以对症支持治疗。阿奇霉素具有药效时间长、组织渗透性好等特点，可抑制机体内病菌蛋白质的合成，从而发挥杀菌、抗感染的作用，对大叶肺炎患儿具有较好治疗效果[2]。但随着抗菌药物的普及与广泛应用，机体会对药物产生较强的耐药性，单纯抗菌药物治疗的效果多不明显，不利于患儿预后[3]。因此，临床需寻找其他方式辅助治疗，以控制患儿肺部感染，缩短疗程，改善其预后。近年来，支气管镜在肺部疾病诊疗中应用广泛，其能动态、直观观察肺组织细胞病变情况[4]。研究结果表明，支气管镜灌洗能通过0.9%氯化钠注射液直接灌洗病灶部位、吸痰等方式清理肺部炎症分泌物和痰液，从而改善机体通气状况，减轻炎症反应[5]。但支气管镜灌洗与阿奇霉素联合用于小儿大叶性肺炎治疗的研究报道相对较少。鉴于此，本研究重点分析支气管镜灌洗联合阿奇霉素对小儿大叶性肺炎的治疗效果，现报告如下。
1.1 资料来源
选择2021年我院收治的200例大叶性肺炎患儿。(1)纳入标准：①符合大叶性肺炎相关诊断标准[6]，且经血常规、痰标本病原学、胸部X线等检查确诊；
②可耐受本研究药物；
③患儿家长依从性好，可配合完成本研究调查；
④本研究符合医院医学伦理委员会审核标准[2020伦审第(10)号]。(2)排除标准：①肺不张、小叶性肺炎等其他肺部疾病者；
②存在明显电解质异常、急性呼吸衰竭等症状，无法进行支气管镜灌洗者；
③合并其他感染性疾病者；
④入院前1个月内使用过抗菌药物或糖皮质激素等药物者。采用抽签法将患儿分为对照组与观察组，各100例，患儿家长均签署本研究知情同意书。对照组患儿中，女性53例，男性47例；
病程2～7 d，平均4.00(4.00，5.00) d；
年龄4～10岁，平均7.00(6.00，7.00)岁；
病变部位：双肺17例，右肺45例，左肺38例。观察组患儿中，女性57例，男性43例；
病程2～6 d，平均4.00(4.00，5.00) d；
年龄4～11岁，平均7.00(6.00，8.00)岁；
病变部位：双肺19例，右肺46例，左肺35例。两组患儿一般资料具有可对比性。
1.2 方法
两组患儿均接受常规治疗，包括保持病房整洁及适宜的温湿度，提供良好的通风环境，保证患儿充足休息；
及时清除患儿鼻腔分泌物，必要时进行吸痰，以保持呼吸道通畅；
对有缺氧或呼吸困难表现的患儿，给予鼻导管吸氧；
对高热患儿及时进行物理降温，如敞开衣物、温水擦拭等，体温>38.5 ℃时给予布洛芬混悬液(规格：2%)进行降温，4～6岁1次5 mL，>6～9岁1次8 mL，>9～12岁1次10 mL，>12岁1次15 mL，若发热症状无缓解，可每隔4～6 h重复给药1次，24 h不超过4次；
咯痰患儿口服盐酸氨溴索口服溶液(规格：100 mL∶ 0.6 g)，4～6岁1次7.5 mg，1日3次，>6岁1次15 mg，1日2次。
1.2.1 对照组：在常规干预基础上静脉滴注阿奇霉素注射液[规格：2.5 mL∶ 0.25 g(按C38H72N2O12计)]10 mg/kg，1日1次。连续用药3 d后停药观察，若患儿病情得到有效缓解则停止给药；
若患儿病情未得到有效缓解，则继续用药，连续治疗2周。
1.2.2 观察组：在对照组基础上进行支气管镜灌洗，患儿治疗前禁食4～6 h，治疗前30 min静脉注射咪达唑仑注射液(3 mL∶ 15 mg)0.05 mg/kg，并雾化吸入2%盐酸利多卡因注射液(规格：5 mL∶ 0.1 g)2～4 mL进行咽部麻醉，同时维持2 L/min速率进行高浓度吸氧。待患儿生命体征稳定后，经口鼻缓慢置入小儿支气管镜(浙械注准20152060700，型号：QG-5型)，仔细观察气管、支气管、肺部病变情况。使用装有10～20 mL的37 ℃灭菌0.9%氯化钠注射液的无菌注射器对病灶部位进行灌洗，然后使用50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)负压吸引回收病灶分泌物及灌洗液，对于炎症或分泌物明显部位可反复灌洗3～4次，直至灌洗液清澈。治疗结束后，缓慢拔出支气管镜，并留取灌洗液标本5～10 mL送检。若治疗过程中患儿血氧饱和度出现异常下降，需立即停止操作，并给予拍背、吸氧等操作，待指标恢复正常后继续治疗。每3 d灌洗1次，根据患儿具体情况灌洗2～3次。
1.3 观察指标
(1)临床症状改善时间：观察两组患儿咳嗽缓解、退热、肺部啰音消失时间。(2)炎症指标：采集患儿治疗前、治疗2周时空腹静脉血各3 mL，离心后取血清，采用免疫荧光法测定血清C反应蛋白(CRP)水平，采用化学发光法测定血清降钙素原(PCT)水平，采用干式荧光免疫层析法测定血清白细胞介素6(IL-6)水平，采用酶联免疫吸附试验测定血清高迁移率族蛋白B1(HMGB1)水平，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。(3)血气指标：分别于治疗前、治疗2周时，采集患儿动脉血3 mL，采用血气分析仪(国械注进20192220375，型号：AN-500)测定患儿动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)和pH。(4)不良反应：观察两组患儿治疗期间不良反应发生情况，包括恶心、头晕、厌食、嗜睡、声音嘶哑、鼻黏膜出血。
1.4 统计学方法
2.1 临床症状改善时间
相较于对照组，观察组患儿临床症状改善时间较短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组患儿临床症状改善时间比较[M(P25，P75)，d]
2.2 炎症指标
治疗前，两组患儿血清CRP、PCT、IL-6和HMGB1水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
治疗2周时，两组患儿血清CRP、PCT、IL-6和HMGB1水平均较治疗前降低，且观察组患儿更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组患儿治疗前后炎症指标水平比较
2.3 血气指标
治疗前，两组患儿PaO2、PaCO2和pH水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗2周时，两组患儿PaO2、pH水平均升高，且观察组患儿更高；
两组患儿PaCO2水平均降低，且观察组患儿更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 两组患儿治疗前后血气指标指标比较
2.4 不良反应
观察组、对照组患儿治疗期间厌食、头晕、恶心、嗜睡、声音嘶哑和鼻黏膜出血等不良反应发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 两组患儿不良反应发生情况比较[例(%)]
与普通肺炎相比，小儿大叶性肺炎发病急骤、病程较长、病情较重，若治疗不及时或治疗不当，可造成多种脏器损伤，甚至遗留永久性肺不张，给患儿带来巨大痛苦[7-8]。因此，如何对大叶性肺炎患儿进行更好的治疗是儿科医师研究的重点。
阿奇霉素常被用于小儿肺炎的治疗，可与敏感细菌50S核糖体亚单位相结合，对细菌蛋白质的合成过程产生抑制，从而达到较好的杀菌、抗炎效果[9]。此外，阿奇霉素具有较好的渗透性，进入机体后可在组织中快速分布并缓慢释放，从而使组织及细胞内血药浓度长时间保持较高水平，进而达到长时间抗菌活性[10]。但随着阿奇霉素的大量使用，病菌的耐药性逐渐增加，导致部分患儿单纯采用药物治疗的效果欠佳。此外，儿童纤毛运动能力较差，且较少有主动性咳嗽行为，因此常出现痰液、分泌物滞留的情况；
阿奇霉素虽可抑制病菌增殖，但无法促进痰液排出，导致患儿咳嗽、肺部啰音等症状持续时间较长，可能会延长治疗周期，增加院内感染风险，不利于疾病转归[11]。刘春娟等[12]报道，纤维电子支气管镜清晰度极高，色彩逼真，能清楚地观察气道黏膜及肺部细微病变，于支气管镜直视下对病灶部位进行灌洗，可使夹杂着大量病菌、坏死物的黏稠分泌物被迅速清除，有利于促进患儿气道通畅，改善其咳嗽、肺部啰音等症状。本研究结果显示，大叶性肺炎患儿采用支气管镜灌洗联合阿奇霉素治疗可缩短临床症状改善时间。分析原因，可能是阿奇霉素在细胞及组织内具有较高浓度，可迅速消灭病菌微生物，减轻机体感染程度，减少炎症分泌物排出[13]；
此时再辅以支气管镜灌洗，可将消亡的病菌、坏死组织、痰栓及黏液栓完全清除，减少机体内致热源，从而缩短患儿热程，降低体温，促进肺复张，促进患儿临床症状改善[14]。
张世坤等[15]报道，炎症因子在大叶性肺炎的形成与疾病进展过程中起着重要的调控作用。CRP是一种急性蛋白，在机体在遭受到感染时其水平会急剧升高；
PCT可诊断细菌感染性疾病，并能监测机体炎症反应程度；
IL-6是重要的炎症因子，可促进炎症反应的发生与发展；
HMGB1作为一种高度保守的核蛋白，是介导肺部炎症性损伤的重要晚期炎症介质，也能刺激肿瘤坏死因子、IL-6等其他炎症因子产生，从而诱导炎症反应进一步扩大，加重肺部感染症状。本研究中，治疗后观察组患儿上述炎症指标水平明显较对照组低，表明采用支气管镜联合阿奇霉素治疗可缓解大叶性肺炎患儿机体炎症反应。分析原因，可能是阿奇霉素可抑制核转录因子活性，减少核转录因子介导的IL-6、HMGB1等炎症细胞因子的合成与分泌，并能阻碍中性粒细胞的趋化、聚集与黏附，促进中性粒细胞凋亡，从而减轻机体炎症反应程度，降低CRP、PCT水平[16]；
支气管镜灌洗治疗中，支气管镜质地十分柔软，可随意弯曲，可直接到达病灶部位进行治疗，使用灭菌0.9%氯化钠注射液对肺部炎症部位进行局部冲洗，有利于促进炎症分泌物排出，促进肺部炎症的吸收，减少炎症介质产生，减轻机体炎症反应程度[17]。卢保霞等[18]的研究结果表明，在常规治疗基础上加用纤维支气管镜肺泡灌洗治疗小儿肺炎支原体大叶性肺炎，可明显提高临床疗效，减轻机体炎症反应程度。本研究结果与上述研究结果相似，表明支气管镜灌洗用于小儿大叶性肺炎的辅助治疗更具优势，有利于促进患儿恢复。
本研究结果还显示，支气管镜灌洗联合阿奇霉素治疗小儿大叶性肺炎可促进血气指标改善。其原因在于，阿奇霉素可有效杀灭病菌微生物，减轻病菌入侵引起的气道炎症反应程度，从而减少炎症分泌物的生成，改善机体气道通气状况，促进二氧化碳排出，改善患儿血气指标水平。支气管镜灌洗能促进气道分泌物及痰液排出，减轻气道堵塞状况，促进肺复张，从而提高肺泡氧合能力，改善机体血气指标水平[19]。二者联合用于大叶性肺炎患儿，可发挥协同作用，杀灭病菌，并促进炎症分泌物排出，改善血气指标。本研究中，两组患儿不良反应发生率均较低，表明支气管镜灌洗联合阿奇霉素治疗大叶性肺炎患儿具有较高安全性。分析原因，可能是阿奇霉素经口服进入机体后可广泛分布于全身发挥药效，药物的生物利用度较高，机体对药物的耐受性较高[20]。支气管镜灌洗过程中采用利多卡因进行局部麻醉，可提高患儿对支气管镜插入及灌洗过程的耐受性。另外，麻醉药使用量较少，对机体呼吸系统产生的抑制作用较小，且治疗过程中使用0.9%氯化钠注射液灌洗病灶组织不会对机体产生不良反应，安全性较高。但观察组患儿仍有声音嘶哑、鼻黏膜出血等支气管镜灌洗相关不良反应出现，可能是因为患儿年龄较小，鼻腔及咽喉黏膜较薄，支气管镜经口鼻部插入时一旦操作不当，可能会对局部黏膜级其他组织产生一定损伤，导致鼻黏膜出血、声音嘶哑等不良反应。因此，操作者应提高自身技术水平，支气管镜插入时需仔细操作，减少支气管镜进出口鼻及咽部的次数，减轻对鼻腔及咽部的刺激，从而减少鼻腔黏膜出血、声音嘶哑等不良反应的发生。
综上所述，支气管镜灌洗联合阿奇霉素治疗可缩短小儿大叶性肺炎患儿临床症状改善时间，减轻炎症反应，促进血气指标改善，且不良反应轻微。但本研究也存在一定局限性，如未观察分析不同病程患儿的治疗效果；
此外，大叶性肺炎主要由肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等多种细菌引起，本研究仅分析了由肺炎链球菌感染引起大叶性肺炎的患儿采用支气管镜灌洗联合阿奇霉素治疗的效果。今后还需进一步分析支气管镜联合阿奇霉素对不同细菌感染引起的大叶性肺炎及不同病程患儿的治疗效果。
