刘萌萌， 张红梅， 杨荟玉， 刘 丹， 刘冰熔
郑州大学第一附属医院消化内科，河南 郑州 450052
食管固有肌层肿瘤是一种黏膜下肿瘤，起源于固有肌层，可见的病理类型有平滑肌瘤、间质瘤、神经鞘瘤等，以平滑肌瘤最为常见，占90%以上[1-2]。由于食管固有肌层肿瘤较深化，早期多无明显临床症状，出现症状时肿瘤多已较大。较大的肿瘤可对食管或周围组织造成梗阻或压迫引起相应临床症状，如胸骨后不适、胸闷、吞咽困难等，且部分肿瘤潜在恶变风险，因此多建议切除[3]。既往食管固有肌层肿瘤只能采用传统开胸手术进行治疗，其创伤大，术后恢复慢，并发症多。近年来，外科手术多选择胸腔镜治疗，但其创伤仍较大。随着内镜技术的进步和发展，部分起源于食管固有肌层的肿瘤可以行内镜下治疗。内镜下治疗方式主要包括经隧道内镜下肌层剥离术(tunneling endoscopic muscularis dissection，t-EMD)、内镜下肌层剥离术(endoscopic muscularis dissection，EMD)、内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFTR)等，具有创伤小、术后恢复快、术后不适感较小、住院时间短等优点。对于最大径<3.5 cm的食管固有肌层肿瘤选择内镜治疗较多，但最大径≥3.5 cm肿瘤由于食管管腔的限制和难以从隧道取出，内镜治疗的难度大[4-8]。近年来，内镜技术及器械发展迅速，内镜下能够完成更为复杂的手术，越来越多最大径≥3.5 cm食管固有肌层肿瘤成功进行内镜下切除。本研究收集了2016年1月至2022年4月郑州大学第一附属医院经内镜切除或胸腔镜手术治疗的最大径3.5～7.0 cm食管固有肌层肿瘤患者的临床资料，对比分析内镜切除和胸腔镜手术治疗食管固有肌层肿瘤的有效性、安全性，为较大食管固有肌层肿瘤患者治疗方案选择提供参考。
1.1 研究对象收集2016年1月至2022年4月郑州大学第一附属医院经内镜切除或胸腔镜手术治疗的食管固有肌层肿瘤患者临床资料。纳入标准：(1)病例资料完整；
(2)肿瘤单发，起源于固有肌层，肿瘤最大径3.5～7.0 cm；
(3)肿瘤表面无破溃，无淋巴结及远处转移。排除标准：(1)肿瘤横径>3.5 cm；
(2)肿瘤表面有破溃或出现局部浸润、远处转移；
(3)合并多器官功能障碍、严重感染等严重疾病。术前由内镜、超声内镜、充气CT或普通CT评估肿瘤大小、起源层次、生长方式、与周围组织的关系、有无淋巴结肿大或远处转移等。共纳入符合标准的患者79例，其中内镜组43例，胸腔镜组36例。
1.2 方法
1.2.1 术前处理：本研究所有患者术前均完善血常规、生化、凝血功能、传染病、心电图检查，必要时完善动态心电图、肺功能等相关检查，排除凝血功能障碍、严重心肺功能障碍等禁忌证。术前所有患者均签署手术知情同意书，并告知患者及家属手术可能获得的益处和存在的风险，以及术后需要追加其他治疗的可能。
1.2.2 手术治疗方法：(1)t-EMD：患者取侧卧位或平卧位，采用气管插管全身麻醉的方式，进镜前在胃镜的前端安装透明帽，镜下准确定位肿瘤的位置，于肿瘤上方2～3 cm处黏膜下注射生理盐水致病灶表面黏膜隆起，以DUAL/HOOK刀切开黏膜并进入黏膜下建立隧道，应用IT刀至瘤体处进行剥离，部分病例应用高频电圈套器辅助切除，采用圈套器将切下肿物取出送病理。电凝钳彻底止血，钛夹封闭隧道入口(典型病例见图1)。
注：A：术前内镜下可见黏膜下隆起；
B：术前超声内镜对病变进行检查；
C：术前胸部CT可见食管病变；
D：建立黏膜下隧道；
E～F：剥离肿瘤；
G：肿瘤剥离后黏膜下隧道；
H：金属夹夹闭隧道开口；
I：测量肿瘤大小。
(2)EMD：患者取侧卧位或平卧位，采用气管插管全身麻醉的方式，进镜前在胃镜的前端安装透明帽，镜下准确定位肿瘤的位置，以注射针在病灶周围进针至黏膜下层，注射生理盐水致病灶表面黏膜隆起，以HOOK/IT刀切开病灶周围黏膜，再以HOOK/IT刀紧贴病灶将病灶与固有肌层电切分离，至病灶完全脱落，采用圈套器将切下肿物取出送病理，电凝钳充分止血，术毕根据创面情况钛夹封闭部分创面，内镜监视下留置胃管至食管腔内(典型病例见图2)。
注：A：术前内镜下可见黏膜下隆起；
B：术前超声内镜对病变进行检查；
C：术前胸部CT可见食管病变；
D：内镜下切开黏膜；
E～F：剥离肿瘤；
G：肿瘤剥离后创面；
H：金属夹封闭部分创面；
I：测量肿瘤大小。
(3)胸腔镜切除术：患者取侧卧位，静脉复合全麻，经口气管内插双腔管，常规消毒铺巾。根据肿瘤位置建立观察孔、操作孔，建立人工气胸。进入胸腔后找到肿瘤位置，于肿瘤上下游离出食管，肿瘤表面用电钩纵行切开食管肌层，完整剥除平滑肌瘤。夹闭肿瘤远端食管，向食管内注入亚甲蓝，胸腔内未见溢出。放置胸腔引流管，逐步关胸。
1.2.3 术后处理及随访：内镜组患者术后禁食1～3 d，若手术创面较大，适当延长禁食时间。然后过渡到流食，2周内逐渐恢复正常饮食。给予预防感染、抑酸、营养支持等治疗。监测患者生命体征，观察有无发热、胸痛、呼吸困难、呕血、黑便等不适，必要时行内镜、胸部X线或CT检查，评估食管创面愈合情况及有无并发症出现。胸腔镜组患者术后禁食2～3 d，若术中黏膜损伤，延长禁食时间。后流食3 d，软食2周，然后恢复到正常饮食。给予预防感染、抑酸、营养支持等治疗。监测患者生命体征，观察有无发热、胸痛、呼吸困难等不适，必要时行上消化道钡透或胸部CT评估有无瘘或其他并发症出现。所有患者出院后第3、6、12个月复查内镜或CT，以后每年复查1次内镜或CT，评价有无肿瘤残余、复发、远处转移、远期并发症等。
1.3 观察指标主要观察指标：各组患者手术成功率、肿瘤有无复发及转移、并发症发生率。次要观察指标：各组患者整块切除率、手术时间、住院时间、住院花费、术后胃管留置率、胃管留置时间、抗生素使用时间、禁食时间。手术成功：肿瘤全部切除，无肿瘤残余。手术不成功：肿瘤未能全部切除，有肿瘤残余。手术时间：内镜组为黏膜切开至创面封闭完毕的时间。胸腔镜组为皮肤切开至皮肤缝合完毕的时间。并发症：发热、穿孔、气体相关并发症、胸痛、胸腔积液、瘘等。气体相关并发症：指需要行穿刺或胸腔闭式引流的胸腔积气或皮下气肿患者，无需干预的患者不计入在内。
2.1 两组患者基线情况比较内镜组43例，男25例，女18例，年龄(44.49±10.93)岁，肿瘤纵径3.5～7.0 cm，肿瘤横径1.2～3.5 cm，食管上段4例，食管中段18例，食管下段21例。胸腔镜组36例，男22例，女14例，年龄(40.31±9.79)岁，肿瘤纵径3.5～7.0 cm，肿瘤横径1.0～3.5 cm，食管上段6例，中段17例，下段13例。两组患者性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤纵径、肿瘤横径相比，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。
表1 两组患者基线情况比较
2.2 两组患者手术相关指标比较内镜组t-EMD 25例(58.1%)，EMD 18例(41.9%)，胸腔镜组36例。两组患者手术成功率均为100%。与胸腔镜组相比，内镜组手术时间短[(95.47±33.87)minvs(114.97±29.17)min]，住院时间短，住院费用少，但整块切除率低(67.4%vs88.9%)，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。
表2 两组患者手术相关指标比较
2.3 两组患者术后情况比较内镜组胃管留置率较胸腔镜组低，抗生素使用时间、禁食时间、胃管留置时间较胸腔镜组短，差异均有统计学意义(P<0.05)。内镜组发热、胸腔积液、胸痛发生率较胸腔镜组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者瘘、气体相关并发症、肺部炎症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。内镜组2例(4.7%)患者出现严重并发症。1例(2.3%)患者出现食管气管瘘，内镜下置入食管覆膜支架，辅以鼻饲流食，8周后移除支架，行上消化道造影未见明显气管食管瘘。1例(2.3%)患者出现食管纵隔瘘合并肺炎、大量胸腔积液，给予抗感染、胃肠减压、鼻饲流食、胸腔穿刺引流等对症支持治疗，术后5周好转出院。余患者并发症均较轻，给予对症治疗后好转。胸腔组5例(13.9%)患者出现严重并发症。3例(8.3%)患者术中出现黏膜损伤，给予间断缝合修复黏膜，其中1例患者术后行消化道造影发现食管纵隔瘘，给予抗感染、胃肠减压、鼻饲流食等对症支持治疗，术后6周好转出院。2例(5.6%)患者出现较严重肺炎，给予高级别抗生素抗感染、雾化、辅助拍背咳痰等治疗后好转。余患者并发症均较轻，给予对症治疗后好转。
表3 两组患者术后情况比较
2.4 两组患者术后病理情况内镜组平滑肌瘤42例(97.7%)，间质瘤1例(2.3%)(为高危险度)。胸腔镜组平滑肌瘤34例(94.4%)，神经鞘瘤1例(2.8%)，间质瘤1例(2.8%)(为高危险度)。
2.5 两组患者随访情况随访时间1～36个月(中位时间28个月)。内镜组2例患者术后2～3个月出现食管狭窄，给予内镜下食管扩张治疗后好转。胸腔镜组3例患者术后间断出现进食哽噎感，由于症状较轻未做特殊处理。所有患者均无肿瘤残余、复发、远处转移及肿瘤相关的死亡。
食管固有肌层肿瘤传统的治疗方法是外科开胸手术，传统开胸治疗因创伤大、恢复慢、并发症多等缺点而受到限制。后来胸腔镜手术越来越多地用于食管固有肌层肿瘤的切除，相对于开胸手术具有术后伤口小、痛苦较小、术后恢复快等优点。近年来，内镜技术及内镜器械快速发展和进步，在消化道疾病的诊治中应用越来越多[9]。食管固有肌层肿瘤内镜下治疗手术方式主要包括t-EMD、EMD、EFTR等，不仅能切除肿瘤，而且具有创伤小、体表无伤口、恢复快、住院时间短等特点。EMD在内镜直视下剥离肿瘤，并尽可能地完全切除肿瘤，但对于较大、起源于较深位置的肿瘤，因食管缺乏浆膜层覆盖，引起瘘和继发性感染的可能性增加[7，10]。EFTR技术使一些浸润程度较深或外生性肿瘤进行内镜下治疗成为可能，然而食管腔较窄，内镜下封闭缺损处难度较大，与胃全层缺损相比食管全层缺损后瘘管形成和出现继发性感染的风险更高，因此该技术在食管病变方面应用较少[11]。2012年刘冰熔团队[12]提出t-EMD这一概念，与徐美东团队[13]提出的内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)理念相同，通过建立黏膜下隧道，在隧道内剥除肿瘤，同时保持黏膜层的完整性，明显降低消化液漏入，具有创伤小、创面恢复快、并发症少等优点[14]。
本研究对我院近年来内镜切除和胸腔镜手术治疗最大径3.5～7.0 cm食管固有肌层肿瘤的有效性和安全性进行对比分析，结果显示，内镜切除为治疗最大径3.5～7.0 cm食管固有肌层肿瘤的一种安全、有效的方法，且内镜切除较胸腔镜治疗手术时间短、住院时间短、住院花费少。内镜下治疗患者体表无创口，创伤相对较小，恢复较快，住院费用、住院时间就相应减少。在整块切除率方面，内镜组小于胸腔镜组(67.4%vs88.9%，P<0.05)。由于内镜下治疗受隧道内径、食管咽喉部管腔等的限制，部分病变需分成小块取出。而胸腔镜手术可以适当延长手术切口，大部分情况下可以将切除的肿瘤完整取出。食管固有肌层肿瘤90%以上为平滑肌瘤，平滑肌瘤非整块切除对患者长期预后无影响，但少部分肿瘤比如间质瘤等具有恶变潜能，应尽量整块切除，否则可能会有肿瘤播散及转移的风险[15]。本研究中非整块切除肿瘤均为平滑肌瘤，随访中无肿瘤播散及转移情况出现。内镜组整块切除率为67.4%，低于既往研究中报道的78%～100%[8，15-17]。本研究为回顾性研究，纳入样本量较小，肿瘤直径较大，操作难度大，可能与内镜组整块切除率较低有关。
食管固有肌层肿瘤深在，患者术后通常需要禁食，部分患者需留置胃管减压。本研究内镜组中通过隧道法进行肿瘤切除的病例由于黏膜层完整，患者术后禁食时间短(中位禁食时间4 d)，仅4例(16.0%)患者留置胃管减压,中位胃管留置时间3 d；
行EMD治疗的18例患者，术后中位禁食时间为6 d，11例(61.1%)患者留置胃管减压，中位胃管留置时间5 d。与内镜组相比，胸腔镜组患者禁食时间更长(7 dvs5 d，P<0.05)，胃管留置率更高(94.4%vs34.9%，P<0.05)，胃管留置时间更长(6 dvs4 d，P<0.05)。长时间放置胃管，可引起患者咽部不适，降低患者生活质量，甚至会引起咽部炎症或溃疡的形成。长时间留置胃管还可能引起痰液增多，影响患者的咳嗽、咳痰能力，严重者还可能会出现肺部感染，而且由于留置胃管使患者术后早期活动不便，不利于患者术后早期康复[18]。部分禁食患者早期经胃管鼻饲流食进行营养支持，但经口进食更符合人的生理状态，有助患者术后胃肠功能的恢复，改善营养状态，加快术后康复。内镜切除术后早期拔除胃管、早期经口进食大大提高了患者的生活质量。
食管固有肌层肿瘤术中和术后可能会出现的并发症有发热、出血、气体相关并发症、胸痛、胸腔积液、瘘、肺部炎症等[1]。本研究，内镜组并发症发生率为23.3%(10/43)，以发热、胸痛最常见。2例(4.7%)患者术后出现严重并发症，均为食管瘘，其余患者并发症均较轻，经对症治疗后好转。食管瘘是食管固有肌层肿瘤术后较严重的并发症，可引起较难控制的感染，若不及时诊治，病死率较高，主要治疗方法包括外科手术、内镜治疗及保守治疗等。本研究内镜组2例食管瘘患者，均经内镜治疗及保守治疗好转。大出血也是食管固有肌层肿瘤手术较严重的并发症。为了预防术中大量出血，在内镜下治疗过程中黏膜下注射需充分，使大血管暴露明显，有利于止血。若出现活动性出血，可应用电凝钳电凝或金属夹夹闭止血。本研究所有患者均无较严重的出血，而且术中、术后均未输血。本研究内镜组胸腔积液发生率明显低于胸腔镜组，差异有统计学意义。胸腔镜手术为开放性手术，易造成胸腔内组织不同程度的损伤，损伤可进一步引起反应性胸腔积液甚至胸膜粘连等。而内镜下治疗仅在食管腔内进行操作，基本不会造成胸腔内组织损伤，一定程度避免了上述问题。食管固有肌层肿瘤术后部分患者可出现肺部炎症，本研究内镜组肺部炎症发生率较胸腔镜组低，但两组间差异无统计学意义。胸腔镜手术胸壁、胸腔内组织创伤可引起胸痛，术后长时间留置胃管会刺激痰液增多，均可对患者的咳嗽、咳痰能力造成影响。而且胸腔镜组胸腔积液、胸腔粘连发生率高于内镜组，胸腔积液或胸腔粘连可能会影响肺顺应性，也会影响肺部炎症的发生。本研究内镜组发热发生率高于胸腔镜组，差异有统计学意义。内镜组患者发热多不超过38.5 ℃，在应用抗生素的基础上给予物理降温或退热药物治疗，大多2～3 d后恢复正常。胸腔镜手术相对于内镜下治疗创伤大，机体出现防御性炎症反应及术后吸收热，而且患者术后复查胸部CT肺部炎症发生率大于内镜组，进而发热的可能性也相应增加。食管固有肌层肿瘤术后胸腔积气、皮下气肿较常见，大多为轻症不需处理。本研究中仅内镜组2例、胸腔镜组3例胸腔积气患者行胸腔闭式引流，其他伴胸腔积气患者均未进行特殊处理而自行吸收。
综上，对于最大径3.5～7.0 cm食管固有肌层肿瘤，内镜切除创伤小、恢复快，可降低住院费用，缩短住院时间，而且术后并发症发生率低，患者痛苦小、生活质量较高，是一种安全、有效的治疗手段，一定程度上扩大了内镜治疗的指征，为患者提供一种新的选择。但内镜切除治疗较大食管固有肌层肿瘤难度相对较大，操作困难，一般均由经验丰富的高年资内镜医师进行操作，应用起来有一定地限制。本研究创新性的将内镜切除与胸腔镜手术治疗进行对比，探讨内镜切除治疗最大径3.5～7.0 cm食管固有肌层肿瘤的安全性、有效性。但也有一定局限性，本研究为回顾性单中心研究，纳入的样本量较小，随访时间较短，有待开展一项多中心、大样本随机对照试验来验证这一结论。
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