吴 桐，许卫华，姚树坤
（中日友好医院 中医脾胃病科，北京 100029）
原发性肝癌是全球常见恶性肿瘤之一，2018年全球恶性肿瘤报告指出，肝癌新发病例约84.1 万例，位居新发恶性肿瘤第6 位，死亡病例约78.2 万例，位居恶性肿瘤死亡谱第4 位，其中中国为肝癌高发国家，新发病例占全球的46.6%，死亡病例占全球47.1%[1]。美国癌症协会指出，2020 年，其肝癌新发病例达42，810 例，死亡病例30，160例[2]。故对肝癌进行积极防治具有十分重要的意义。由于肝癌发病隐匿、进展迅速，只有30%患者可以通过手术切除及肝移植获益，多数患者发现时已失去手术机会，以肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、射频消融、冷冻消融及分子靶向药物等辅助治疗为主，但是这些疗法并没有显著提升肝癌患者的5 年生存率[3]。近年来，随着对肝癌诊疗的深入研究，中医药在延缓肝癌进展、缩小瘤体、改善症状、延长生存期等方面取得了良好的疗效，目前已广泛的应用于临床之中。
肝癌临床具有右上腹部胀满、疼痛、消瘦、食欲不振、乏力及黄疸等表现，历代中医古籍中无肝癌确切的病名记载，但有着诸多相关的条文描述，可归属为“肝积”、“肥气”、“癥瘕”、“积聚”、“黄疸”、“臌胀”、“胁痛”等范畴。主要辨证为肝郁脾虚、气滞血瘀、湿热蕴结、肝肾阴虚等证型进行治疗[4]。
姚树坤教授从事临床、科研、教学工作40 余年，在肝病、消化系统疾病诊疗方面，疗效独树一帜。尤其对肝癌的诊治，经验丰富，见解独特，疗效颇佳。现将姚树坤教授临证经验介绍于下。
1.1 论病机首重肝火毒热
老师指出肝癌论病机首重肝火毒热。现代社会，由于竞争激烈，学习、工作、生活等压力增大，导致情志抑郁、焦虑等状态增加，使肝失疏泄，气机不调，而肝郁日久则化火，火热熏灼，可以蓄积成毒，进而炼津化痰，血脉壅滞，导致癥瘕、积聚，肝癌产生。
1.2 湿热互结使病情缠绵
除肝火毒热外，湿热互结使肝癌缠绵难愈。老师指出由于生活水平提高，物产丰富，现代人民的饮食生活习惯与改革开放前产生了天翻地覆的变化，形成了以肉食、辣椒为主的肥甘厚腻、辛辣及酗酒、嗜烟等不良的饮食生活习惯，导致湿邪内生，既可蕴育化热，又可与肝火毒热互结，加重热毒、痰瘀，可促进化癌生变，且使癌毒缠绵难愈。
1.3 脾虚亦贯彻病情始终
《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。老师指出肝气抑郁，克郁脾土，脾虚失于健运。且肥甘厚腻、偏辣、嗜酒等饮食亦会损伤脾土。脾土为后天之本，正气之源，如脾虚健运失常，则正气愈虚，邪气愈盛，可使病情每况愈下。
2.1 清热解毒祛湿
肝火毒热为肝癌的首重病机，湿热可使肝癌缠绵难愈，临床常见口苦、口干，胁肋下灼热疼痛，腹部胀满，舌红苔黄腻，脉弦滑数等表现。老师治疗时首重清热解毒祛湿，选方用药不囿于成方，以前辈经验、自身实践与现代药学研究相结合，所选药物不但具有良好的清热解毒祛湿疗效，且药理研究均具有抗肝癌作用，药物常选白花蛇舌草[5]、半枝莲[6]、黄芩[7]、苦参[8—10]等。
2.2 理气活血
肝癌的形成离不开气滞血瘀，已为医家共识。唐容川·《血证论》云：“瘀血在经络脏腑之间，则结为瘤瘾，瘕者或聚或散，气为血滞，则聚而成形。”湿热火毒与气滞血瘀互为因果，互相影响。故老师亦重视理气活血药物的应用，常选用香附、枳实、三棱、莪术等，诸药物可直接作用于癌肿，理气活血，软坚消癥，使癌肿消散；
其次气血调畅，又有助于热毒、湿浊的清除，因气化则湿化，郁散则热易消、痰易散。
2.3 益气健脾
肝失疏泄，必然影响脾之运化，故老师指出益气健脾亦贯穿肝癌治疗始终，以黄芪、白术、灸甘草为常用，如肝癌早期，老师喜单用白术健脾，可做到扶正不助邪，肝癌中晚期，常加用黄芪加强益气健脾作用，使祛邪不伤正，而灸甘草可贯穿始终，具有益气、调和药物等作用，使清热解毒不伤胃。
2.4 灵活加减
老师指出临证时需灵活加减，如黄疸明显，以阳黄为多见，加用茵陈、金钱草、龙胆草、栀子等清热祛湿退黄。腹水多，需详辨阳水或阴水，选加五苓散、猪苓汤或实脾饮等。发作肝性脑病，以痰火扰神多见，可加用大黄、远志、石菖蒲、胆南星、青礞石、青黛等清热化痰开窍。如热盛阴伤，见口咽干燥、头晕目眩、腰酸耳鸣、五心烦热、舌红苔少，脉细数等，常加用北沙参、天麦冬、玉竹、生地黄、女贞子、旱莲草、鳖甲等养阴生津。如晚期患者气血大虚，减去黄芩、苦参、三棱、莪术、枳实等苦寒攻积之品，加用党参、山药、当归、丹参等益气养血药物。
老师非常重视情志、生活方面的调理，临证时常对患者反复叮嘱。(1）情志调理，肝主疏泄，多数情志改变会影响肝脏，故须调整心态，轻装上阵，保持良好的心态。(2）饮食调理，应尽量做到少食、不食肥甘厚腻、辛辣刺激、烧烤、油炸等食物，以五谷杂粮、蔬菜等食物为主，须戒烟、戒酒，减少湿热的来源。(3）保持运动，每天需保持适量的运动，劳逸结合，运动量因人而异，运动方式以有氧运动为主，每次运动应以微微出汗为佳，既可起到锻炼身体的目的，又不至于太过于劳累损伤身体。
王某，男，62 岁。2014 年5 月15 日初诊。患者乙肝病史30 余年，小三阳，长期服用恩替卡韦片抗病毒。2013 年底体检腹部超声发现肝内实性占位。腹部核磁提示：肝右叶见占位病变，大小7cm×6cm。甲胎蛋白（AFP）1700ng/L，肝功能正常。当地医院诊断原发性肝癌（病理未见），行2次TACE治疗。2014年3月29日开始加用索拉菲尼2片每日2 次，服后手掌、脚掌皮肤改变，疼痛，不能触碰，转氨酶明 显升高，4 月15 日开始减量至2 片每日1 次。4 月30 日复查肝功能转氨酶、总胆红素仍高，遂停药。5 月7 日复查腹部核磁：肝右叶病灶治疗后改变，边缘仍见强化灶。AFP 890ng/L。于5月15日至姚树坤教授门诊初诊。查体见皮肤、黏膜黄染。刻下症：面色晦暗，轻度乏力，右上腹部时有不适，食欲欠佳，无呕吐、腹泻，睡眠一般，尿黄，大便通畅，平素急躁易怒。舌红苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：肝积、黄疸，辨证：湿热毒蕴，痰瘀互结。治疗方法：清热解毒，祛湿退黄，行气活血，软坚消积。方药：茵陈20g，金钱草30g，白花蛇舌草15g，半枝莲15g，苦参15g，黄芩12g，炒白术15g，炒香附15g，枳实15g，三棱15g，莪术15g，泽泻12g，灸甘草6g。14 付。嘱放松心态，戒烟、戒酒，清淡饮食，每日适量运动。2014 年6 月1 日二诊：患者皮肤、黏膜黄染消退，尿黄转清，食欲改善，乏力好转，肝区仍有不适。舌红苔黄，脉弦滑。治疗有效，原方续服14 付。饮食、运动等需长期坚持。2014 年6 月17 日三诊，患者无明显不适，舌红苔黄，脉弦滑。初诊方减茵陈、金钱草、泽泻，加用桃仁15g，红花15g，泽兰15g，川芎15g，白花蛇舌草加量至30g。14付。2014年7月5日四诊，患者无不适主诉。舌红苔黄，脉沉弦，重按稍无力。三诊方减川芎，加用生黄芪15g。14 付。其后以四诊方稍事加减服用3 月，复查腹部核磁提示肝右叶病灶治疗后改变，较前相仿。肝功能正常，AFP 397ng/L。患者大为振奋，继续口服中药，2016 年4月停药，病情稳定。
按：患者平素急躁易怒，有乙肝基础，长期致肝火毒热、湿热内蕴、脾气亏虚、痰瘀互结，肝癌产生。治以清热解毒、健脾祛湿、活血软坚，以白花蛇舌草、半枝莲、黄芩、苦参清热解毒祛湿，茵陈、金钱草、泽泻加强祛湿退黄，香附、枳实、三棱、莪术行气活血消坚，白术健脾祛湿，甘草调和诸药。二诊时患者乏力、食欲不振即好转，辨证、用药准确。三诊患者黄疸改善后，减少清热祛湿药物，加强活血软坚治疗。四诊患者无不适，按脉稍乏力，功伐后气虚表现，加用黄芪益气扶正。除中药外，嘱患者严格执行生活、饮食调理，取得了较好的疗效。
随着医学的发展，肝癌的治疗手段亦越发丰富，中西医结合治疗越来越受重视，中医药有着独特的优势。姚树坤教授据肝癌病变特点，紧抓肝火毒热、湿热内蕴、脾虚失运等病机特点，灵活用药，同时从情志、饮食及生活习惯等方面全面调理，取得了较好的疗效。
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