向淑芳， 张 梅， 王守能， 刘 雯， 刘 灿
荆州市第一人民医院超声科， 湖北 荆州 434000
胆囊息肉样病变主要是指来源自胆囊壁并朝向胆囊腔形成息肉状突起生长的一类疾病，厚壁型胆囊病变则指的是胆囊壁弥漫性或局限性不均匀增厚，两种病理现象均为常见的胆道系统疾病，尽早诊断病变的良恶性对于选择治疗手段、改善预后意义重大[1]。超声检查一直是临床诊断胆囊良恶性病变的重要方式，常规超声(US)对于胆囊结石、胆管扩张分辨率高，但是无法对血流状况开展分析，超声造影(CEUS)检查则是利用造影剂进入病变位置可以对病灶微血管进行显影，既可以动态分析不同时相病变血流灌注情况，同时也可以同正常组织灌注之间差异进行比较，因此在临床区分良恶性占位病变中具有较高的价值，但是目前在区分厚壁型胆囊病变、胆囊息肉样病变方面的价值临床说法不一[2,3]。本研究对于厚壁型胆囊病变、胆囊息肉样病变在常规超声诊断基础上联合超声造影检查开展分析，了解两种病变相关定量参数和血流灌注特征的差异，同时与病理结果对比，分析CEUS联合US的诊断价值，为临床合理选择诊断方法提供依据。
1.1 一般资料
选取2018年2月至2021年12月我院46例厚壁型胆囊病变患者、60例胆囊息肉样病变患者为研究对象。纳入标准：厚壁型胆囊病变符合胆囊壁弥漫性或局限性不均匀增厚标准，胆囊息肉样病变符合直径>1.0 cm；
在我院行CEUS和常规US检查；
初次进行胆囊手术；
均有明确的病理学诊断结果；
患者及家属知情同意。排除标准：检查前有放化疗等治疗史；
伴有胆囊结石者；
有肝脏手术史者；
患者年龄<18岁。本次研究获得医院伦理委员会批准。
1.2 方法
常规US检查：采用西门子公司提供的ACUSON Sequoia彩色多普勒超声诊断仪，探头为凸阵变频探头，频率：1～5 MHz。患者平卧位，平静呼吸后开展常规超声检查，了解胆囊情况，包括病变大小、数量、回声情况、胆囊壁完整性、血流信号强度等指标。
CEUS检查：采用西门子公司提供的ACUSON Sequoia彩色多普勒超声诊断仪，探头为凸阵变频探头，频率：1～5 MHz。常规超声检查结束后切换至造影模式，患者呼吸稳定后注入造影剂，造影剂为意大利Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)。使用前严格按照说明配置成5 mL微泡混悬液，经肘部浅静脉以团注方式注入2 mL，随后注入0.9%氯化钠溶液10 mL冲管。观察胆囊长度、宽度、厚度、内壁连续情况。观察造影剂在病变的分布特征、增强程度、血管情况、造影剂在增强模式下的进入顺序，分析时间-强度曲线(TIC)。
1.3 病理检查
获取胆囊病变组织，对获取标本进行石蜡固定，将病理组织切成薄片，切片制作完成对切片进行H-E染色，对切片处理后在显微镜下进行观察，是否存在病变细胞，分析病理结果确定病变类型。
1.4 统计学处理
2.1 病理结果
46例厚壁型胆囊病变中，良性病变22例，其中慢性胆囊炎15例，胆囊肌腺症7例；
恶性病变24例，均为厚壁型胆囊癌。60例胆囊息肉样病变中，良性病变27例，其中胆囊息肉16例，胆囊腺瘤11例；
恶性病变33例，其中胆囊腺癌27例，腺瘤癌变4例，胆囊管状腺癌2例。
2.2 厚壁型胆囊良恶性病变患者临床资料、影像特征比较
厚壁型胆囊恶性病变患者胆囊壁厚度、胆囊内壁不连续和外壁不连续比例、高增强比例明显高于良性病变患者(P<0.05)，而始增时间和消退时间明显快于良性病变(P<0.05)。见表1。
表1 厚壁型胆囊良恶性病变患者临床资料、影像特征比较
2.3 胆囊息肉样良恶性病变患者临床资料、影像特征比较
胆囊息肉样恶性病变患者病变有血流信号、与囊壁分界不清晰、胆囊壁不连续的比例明显高于良性病变患者(P<0.05)，而始增时间和消退时间明显快于良性病变(P<0.05)。见表2。
表2 胆囊息肉样良恶性病变患者临床资料、影像特征比较
2.4 CEUS联合常规US诊断厚壁型胆囊良恶性病变的价值
由表3可知，CEUS联合常规US诊断厚壁型胆囊良恶性病变与病理结果Kappa值为0.870，P<0.05，一致性较高，诊断恶性病变灵敏性、特异性和准确性分别为91.67%、95.45%和93.48%。
表3 CEUS联合常规US诊断厚壁型胆囊良恶性病变的结果
2.5 CEUS联合常规US诊断胆囊息肉样良恶性病变的价值
由表4可知，CEUS联合常规US诊断胆囊息肉样良恶性病变与病理结果Kappa值为0.832，P<0.05，一致性较高，诊断恶性病变灵敏性、特异性和准确性分别为90.91%、92.59%和91.67%。
表4 CEUS联合常规US诊断胆囊息肉样良恶性病变的结果
胆囊占位性病变属于胆道系统常见的疾病，早期对病变性质进行诊断对于改善患者预后意义重大，近年来胆道占位性病变发病率显著升高，早期临床症状不明显。超声检查不具有辐射性，操作简单，在多种占位性病变诊断中具有重要的作用，随着造影剂的发展通过注射造影剂进入人体微血管，可以清晰显示病变微血管循环，提升了组织活性显示率，在鉴别肿瘤良恶性方面具有一定优势[4]。
本研究纳入了46例厚壁型胆囊病变中恶性病变24例，均为厚壁型胆囊癌，良性病变以慢性胆囊炎为主。厚壁型胆囊癌属于常见的胆囊恶性肿瘤，原发性胆囊癌来源于胆囊上皮不典型增生，进一步癌变形成的具有侵袭性的恶性肿瘤性疾病[5]。研究发现，超声检查中厚壁型胆囊癌病原一般来源于胆囊上皮，黏膜线破坏更为严重，而恶性肿瘤生物学恶性程度高，多数患者存在淋巴结肿大，这使得厚壁型胆囊恶性病变患者胆囊壁厚度更为严重，同时在造影检查中造影剂始增时间和消退时间明显快，提示胆囊癌病变一般会累及胆囊动脉，形成新生血管，为肿瘤提供血液供应，因此血液供应更为丰富[6]，同本研究结果一致。
本研究中60例胆囊息肉样病变中恶性病变33例，以胆囊腺癌为主，良性病变则以胆囊息肉和胆囊腺瘤为主。胆囊息肉样病变类型较多，造影检查可以提供更为清晰的图像，而且造影剂微泡同组织之间声阻抗存在差异更为显著，恶性病变一般血液供应丰富，有分布密度较高的微血管，且血流多为不规则，考虑到肿瘤新生血管形成过程混乱，会引发恶性肿瘤内部血管分布不均匀，同时肿瘤组织增殖迅速，内皮细胞排列不紧密，当肿瘤迅速生长至比较大时就可能使局部肿瘤组织因为缺血而出现坏死[7-9]。此外，恶性肿瘤呈现浸润性生长，因此对胆囊壁形成侵犯，严重的会穿破胆囊浆膜，因此表现出胆囊壁连续性中断，而良性肿瘤则很少见此特点[10]，同本研究结果一致。
本研究还发现胆囊息肉样病变恶性肿瘤的始增时间和消退时间明显快于良性病变，主要是恶性肿瘤的富血供特点造成了造影剂分布较肝脏显影更早，肿瘤内部的新生血管往往存在微血管动静脉瘘，造影剂随血流进入病灶以后迅速经动静脉瘘进入微静脉，随后汇入静脉流出病灶，加速了胆囊癌内部造影剂廓清速度[5,11,12]。本研究进一步分析了CEUS联合常规US诊断厚壁型胆囊良恶性病变、胆囊息肉样良恶性病变均和病理结果具有较高的一致性，提示临床采取CEUS联合常规US开展诊断具有较高价值。本研究发现造影检查中达峰时间在良恶性病变之间比较无差异性，考虑到胆囊供血系统复杂，达峰时间与峰值强度等有关，峰值强度越高造影剂达到峰值需要时间越久，因此两组的达峰时间差异无统计学意义[13,14]。
本研究探讨了胆囊占位性病变超声造影检查的特点，同时证实了联合常规超声检查在诊断厚壁型胆囊良恶性病变、胆囊息肉样良恶性病变具有较好的价值，为临床合理选择诊断方法提供了一定的依据。但是由于研究纳入病例数量少，而且均为本地区患者，可能导致最终结果产生一定偏倚，而且超声造影检查影响因素众多，受到患者肠道气体、皮下脂肪厚度等因素阻碍，均可能对最终的结果产生影响。目前任何检查均无法做到与病理学诊断完全一致，因此临床应合理选择诊断方法、排除干扰因素增强对胆囊良恶性病变的诊断效能，今后还需要进一步增加样本量、开展多中心试验论证分析。
综上所述，CEUS联合常规US在厚壁型胆囊良恶性病变、胆囊息肉样良恶性病变诊断中有较好的应用价值。
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