洪 钰，康 洁，郭敬民，刘桂华，欧 萍，陈晓芳，黄龙生*
1 福建省妇幼保健院，福建 福州 350001；
2 福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；
3 晋江市妇幼保健院，福建 泉州 362299
孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一组以社会沟通交流障碍、重复刻板行为及狭隘兴趣为主要核心症状的神经发育障碍性疾病。ASD患者社会交往的认知水平、共情能力、情绪反应等心理活动与正常群体相比都存在巨大差异［1］，部分患者可伴有多个感官刺激觉异常以及不安恐慌、攻击行为等精神行为异常。研究显示，焦虑障碍是其常见的伴随症状之一［2］。目前学龄前ASD患者焦虑障碍尚无成熟的治疗方案，因儿童焦虑问题具有隐蔽性，容易为家长和教师忽视，因而容易持续和恶化，导致ASD症状加重。行为分析疗法、结构化教学等行为干预方法是改善ASD核心症状及伴随症状的主要治疗方法，然而这需要巨大的时间消耗及资源投入。近年来，学龄前ASD焦虑问题的干预研究已经引起了研究人员和儿科专家的高度重视［3］。因此，探索改善ASD核心症状同时解决其伴随症状问题的治疗方法，成为孤独症治疗研究的热点问题。
研究表明，针灸能有效改善ASD核心症状及伴随症状［4］，可作为ASD首选的非药物疗法［5-6］。ASD焦虑症状与中医学常见情志疾病（如“脏躁”“郁证”等）密切相关，以“调神治神”为核心思想的“靳三针”疗法是这类疾病的特色疗法之一，可协调大脑皮质的兴奋与抑制功能［7］。本研究采用“靳三针”结合行为干预法治疗学龄前轻中度孤独症儿童，临床疗效较好。现报道如下。
1.1 病例选择标准
1.1.1诊断标准
1.1.1.1西医诊断标准 参考《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》［8］（The diagnostic and statistical manual of mental disorders-fifth edition，DSM-5）有关ASD的诊断标准。
1.1.1.2中医辨证标准 参考《针灸治疗学》［9］有关孤独症中医辨证分型，主要包括心肝火旺型、痰迷心窍型、瘀阻脑络型、肾精亏虚型。
1.1.2纳入标准 ① 年龄3～7岁；
② 经儿童孤独症评定量表（Children autism rating scale，CARS）评估为轻中度ASD［10］；
③ 经0～6岁小儿神经心理发育测试表测评［11］，适应和语言能区评分＞75分；
④ 监护人对本研究方案知情同意并自愿签署知情同意书。
1.1.3排除标准 ① 合并其他急慢性传染性疾病；
② 合并视听觉损害或肢体功能障碍。
1.1.4脱落和中止标准 ① 因各种原因中途退出或无法接受全程治疗；
② 治疗过程中擅自接受其他方法治疗；
③ 治疗过程中出现严重不良反应，不适合继续观察。
1.2 一般资料
选取2018年1—12月在福建省妇幼保健院儿童保健中心就诊的学龄前轻中度ASD患儿109例。采用Excel软件Rand函数将ASD患儿分为对照组和观察组，分别54例和55例。2组新生儿Apgar评分、发病年龄、病程、CARS评分、母亲年龄、母亲文化程度、家庭月收入等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究方案经福建省妇幼保健院伦理委员会审批通过（伦理审批号：2017-105）。
表 1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups
2.1 治疗方法
2.1.1对照组 采用应用行为分析疗法（applied behavioral analysis，ABA）结合结构化教育（treatment and education of autistic and related communication handicapped children，TEACCH）［12-13］。包括初期诊断、评估、个体化结构化教育和结构化教育、社交技能训练、家庭训练等内容。每天训练2～4 h，持续治疗3个月。
2.1.2观察组 在对照组基础上接受靳三针治疗，具体治疗方法如下：
2.1.2.1针具选择 选用直径为0.3 mm×25 mm一次性不锈钢毫针（佳健医疗器械有限公司，佳健牌）和0.13 mm×2.0 mm一次性揿针。
2.1.2.2主穴及随证配穴选择
（1）主穴 ① 四神针：百会穴前、后、左、右各旁开1.5寸，共4穴；
② 智三针：神庭及双侧本神，共3穴；
③ 颞三针：双侧耳尖上入发际2寸及同一水平前后各1寸，共6穴；
④ 定神针：印堂及双侧阳白穴，共3穴。
（2）随证配穴 心肝火旺配劳宫、行间穴；
痰迷心窍配丰隆、内关穴；
瘀阻脑络配百会、长强穴；
肾精亏虚加配太溪、肾俞穴。
2.1.2.3针刺方法 四神针由百会穴向外四周针刺；
智三针由颜面向头顶方向针刺；
颞三针由上向下针刺，针刺0.5～0.8寸，留针40 min/次，5 d/周，每周休息2 d；
定神针用揿针埋入穴位，按压以患儿能耐受、不引起疼痛为度，留针24 h/次，隔天1次，3次/周，留针期间嘱家长约每隔4 h按压1次揿针，按压1 min/次，以加强针感。以上针刺方法4周为1个疗程，连续3个月。
2.1.2.4针刺异常预防与处理 施术者手法熟练轻巧，以不引起患儿疼痛或微痛为最佳。如有晕针、滞针或断针等现象，则参照《针灸学》［14］有关针刺异常的方案进行处理。
2.2 观察指标
分别于治疗前、治疗3个月后对2组患儿进行以下指标评估。
2.2.1孤独症行为评估 采用KRUG等［15］编制的孤独症行为评定量表（autism behavior checklist，ABC）评估患儿孤独症行为。量表由患儿家长填写，分为感觉、社会交往、躯体运动、语言和生活自理5个因子，共57个项目。总分越高，表明孤独症行为症状越严重。
2.2.2孤独症严重程度评估 采用CARS量表评估ASD患儿孤独症严重程度。评估由专业的儿童心理医生完成，共15个项目，采用4级评分法，总分15～60分，评分越高，孤独症症状越严重。① 重度孤独症：总分≥36分并且至少有5项评分＞3分；
② 轻至中度孤独症：总分30～36分并且不到5项评分＜3分；
③ 总分＜30分为非孤独症。
2.2.3社会交往能力评估 采用《社会反应量表（中文版）》［16］（social responsiveness scale，SRS）评估ASD患儿的社会交往能力。该量表共65个条目，分为社交知觉、社交认知、社交沟通、社交动机、孤独症行为方式5个分量表。由患儿主要照顾者填写，≥59.5分为筛查阳性，分数越高表示社交反应越差。
2.2.4焦虑障碍评分 采用《学前儿童焦虑量表（中文版）》［17］（spence children"s anxiety scale，SCAS）评估ASD患儿焦虑状况。该量表包括分离焦虑障碍、躯体伤害恐惧、社交恐惧、强迫冲动障碍和广泛性焦虑等5个维度，共28个项目。每个项目0～4分，总分112分。得分越高，表明儿童的焦虑状况越严重。
2.3 统计学方法
采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，数据以（xˉ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验或Fisher精确概率检验法。等级资料采用Mann-WhintneyU秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
3.1 2组治疗前后ABC、CARS评分比较
与治疗前比较，2组治疗后ABC总分及各因子得分、CARS总分均明显降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗后ABC总分和社会交往因子、语言因子得分均明显更低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 2组治疗前后ABC、CARS评分比较（xˉ±s） 分Table 2 Comparison of ABC and CARS scores between two groups before and after treatment（xˉ±s） Scores
3.2 2组治疗前后SRS评分比较
与治疗前比较，2组治疗后SRS总分及各因子得分均明显降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗后社交认知、社交沟通、社交动机、孤独症行为方式得分及SRS总分均明显更低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 2组治疗前后SRS评分比较（xˉ±s） 分Table 3 Comparison of SRS scores between two groups before and after treatment （xˉ±s） Scores
3.3 2组治疗前后焦虑障碍评分比较
与治疗前比较，观察组治疗后焦虑总分及各因子得分均明显降低（P＜0.05），对照组躯体伤害恐惧、社交恐惧和广泛性焦虑得分均明显降低（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗后焦虑总分及各因子得分（除分离焦虑外）均明显更低（P＜0.05）。见表4。
表4 2组治疗前后焦虑障碍评分比较（xˉ±s） 分Table 4 Comparison of anxiety disorder scores between two groups before and after treatment （xˉ±s） Scores
4.1 靳三针联合行为干预法可改善学龄前ASD患儿核心症状
本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗后社会交往因子、语言因子、社交认知、社交沟通、社交动机、孤独症行为方式得分和ABC、SRS总分均明显更低。这提示，靳三针疗法可有效改善ASD患儿核心症状。这与曾海辉等［18］研究结果相似。这可能与以下因素有关：① ABA结合TEACCH法可引导ASD患儿产生正确反应，在TEACCH法视觉安排、时间程序表的提示下，ASD患儿能在不同环境中感到舒适安全；
此外ABA法的奖罚分明让患儿对周围人群产生信任，从而改善了患儿对周围人群的情感以及与周围人群的关系，让患儿在模仿、躯体感知觉、躯体运动、认知理解及认知表达上都能有较大提高。但是，行为干预需要建立在具备一定认知水平和沟通能力的基础之上，而孤独症患儿多存在智力缺陷和沟通交流障碍，单纯的行为干预疗法具有较大局限性。② ASD的临床表现与中医学“不慧”“童昏”“语迟”“胎弱”等症状有许多相似之处，大脑元神不充导致精神意识、情志语言等功能出现异常［19］。因此，治神调神成为治疗孤独症患者的主要治疗原则。本研究中靳三针疗法取穴以头部穴位为主，头部穴区为脑气所发［20］，可激发周身经脉气血，使气血由头部为始而运行全身，进而调节脏腑阴阳动态平衡，可起到通经活络、通窍启语、醒脑开窍、宁神定气之功效。靳三针针刺部位为“四神针”“智三针”“定神针”“颞三针”，其中“四神针”前顶、后顶穴位于督脉之上，针刺方向为中心向四周方向，其在头脑部作用投影区扩大，治神作用比四神聪更强，可改善孤独症患者神志不宁、两眼无神、交流障碍、兴趣狭隘等核心症状；
针刺“智三针”神庭、本神穴可以提高智力，促进社交认知，改善躯体运动感觉障碍；
针刺“定神针”阳白、印堂穴，可提高眼神对视，促进社会沟通交往能力；
针刺“颞三针”头颞部，可调节全身气血，促进脑部功能的发育和完善，刺激大脑信息传递，调节神经传导，从而改善ASD患儿核心症状。这与姜美驰等［21-22］研究显示靳三针可促进孤独症患者大脑相关神经纤维的生长发育，加快脑部血液循环，改善患儿语言沟通障碍的结果一致。
4.2 靳三针联合行为干预法可改善学龄前ASD患儿焦虑障碍
焦虑障碍属中医学“情志病”的范畴，气乱、神乱、精神心理活动与ASD行为异常关系密切。ASD患儿焦虑障碍主要表现为夜惊多梦、惊恐忧虑、心胆气虚、神摇善惊等。本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗后焦虑总分及各因子评分（除分离焦虑外）均明显更低，这提示靳三针联合行为干预法可改善学龄前ASD患儿焦虑障碍。这可能与以下因素有关：① ABA结合TEACCH法在时间程序表提示下，患儿事先知晓可能的干预措施，可有效减轻患儿的焦虑情绪。② “靳三针”针刺过程要求医者全神关注，精神内守，以无痛或少痛的方式进针，可减少ASD患儿的紧张焦虑情绪。“四神针”针刺及“定神针”揿针协同治疗，在大脑与督脉循行相交汇，可促进阳气与营气运行，改善全身气血运行以化生血液、濡养周身，保证大脑气血运行的充足与顺畅，使情志调达；
颞三针针刺可以镇静安神。③ 揿针为中医常用的皮内针，通过刺入并埋藏于腧穴皮下，进行长时间固定，给予微弱且长效的刺激，达到治疗疾病效果［23］。本研究中“定神针”采用揿针方法，既不会刺激痛觉神经末梢，也不会引起患儿惧针、焦虑等不良情绪，普通针刺与揿针手法结合，可加强宁心、安神、定惊的疗效。这与高品操等［24］研究显示“靳三针”疗法可以调节中枢神经递质，改善焦虑障碍的结果相似。
靳三针联合行为干预法可以减轻学龄前轻中度ASD患儿核心症状，提高社会交往能力，改善焦虑障碍，值得临床推广应用。但本研究仍存在一些不足之处，如样本量较小、观察时间较短、未进行随访等，下一步研究还需开展大样本随机对照研究，加强出院后随访，适当延长观察时间，为靳三针治疗ASD患儿提供科学依据。
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