许瀚 涂华莉 赵天佐 徐道非 汪世坤 刘刚 黄俊琪 唐诗添 石波
肩胛下肌是肩关节内旋的主要动力肌，是维持肩关节水平位力偶平衡和肩关节动态稳定性的重要结构［1］。近10年来，随着关节镜技术的发展，愈来愈多的研究者选择在关节镜下完成肩胛下肌腱损伤的修复［2］。但是，由于肩胛下肌的特殊解剖结构和生物力学特征，关节镜下修复肩胛下肌腱的研究相对于冈上肌腱、冈下肌腱的研究相对滞后［3-4］。本文通过分析近年来我院于关节镜下采用Mason-Allen 技术治疗肩胛下肌腱损伤的临床结果，评估此种手术方法的疗效。
一、纳入标准及排除标准
纳入标准：①关节镜下采用Mason-Allen技术修复肩胛下肌腱的病人；
②随访12 个月以上；
③术后6周复查MRI。
排除标准：①合并盂肱关节炎的病人；
②肩部既往手术或感染病人；
③术后出现翻修；
④随访不足12个月且随访资料不全者。
二、一般资料
2015 年5 月至2018 年12 月，共98 例肩胛下肌腱损伤病人纳入研究，其中男75例，女23例；
年龄为（56.4±9.6）岁（42～72岁）；
68例优势肩受累。从出现症状到手术的时间为（8.5±6.5）个月（3～60个月）。根据Lafosse分型［5］为Ⅰ型5例，Ⅱ型38例，Ⅲ型32例，Ⅴ型23例。单纯肩胛下肌腱损伤8例，合并冈上肌腱损伤57例，合并冈上肌腱、冈下肌腱损伤33例。
三、手术方法
所有病人手术均由同一位高年资主任医师及其团队完成。病人沙滩椅体位，神经阻滞加全身麻醉，常规消毒铺单。关节镜从常规后方软点入路进入盂肱关节，从前方及前外侧作2个操作通道，清理关节腔，探查逗号征，暴露肩胛下肌腱，清理盂肱中韧带，打开肩袖间隙。常规行喙突成形，切断肱二头肌腱（根据年龄、活动度决定是否行肌腱固定术），将损伤肌腱及足印区新鲜化，将关节镜置于前外侧通道，另在前方及前外侧之间加一操作通道，行肩胛下肌腱270°（内、外、上方）彻底松解，松解标准为看到肌肉组织，同时注意腋神经暴露及保护。在足印区外上角植入一枚锚钉，采用Mason-Allen技术修复肩胛下肌腱。然后修复其余肩袖损伤。
四、术后康复
肩外展内收支具固定4～6 周。术后即开始肘、腕及手指活动。术后4～6周开始被动活动练习。术后12周，如果病人活动度达到对侧活动度的80%以上，则开始肩部肌肉力量练习。术后6个月，逐渐开始恢复体力活动。
五、围手术期评估
采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、美国肩肘外科协会（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分、Constant-Murley 肩关节评分评估手术前后的肩关节功能，比较手术前后的肩关节活动范围。
术前均行肩关节X 线正位、侧位及冈上肌出口位检查，以了解盂肱关节及肱骨头上移情况；
术前行MRI检查评估肩袖撕裂大小、回缩程度、脂肪浸润情况，术后6个月行MRI评估肩胛下肌腱结构完整性。
六、统计学分析
数据采用SPSS 22.0 统计学软件（IBM 公司，美国）进行分析；
术前、末次随访肩关节活动范围及各项功能评分等计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。
病例随访（12.5±4.0）个月。末次随访时，各指标与术前比较，Constant-Murley 肩关节评分由（42.11±4.53）分提高至（88.76±6.11）分，ASES 评分由（54.70±15.89）分提高至（83.36±11.07）分，VAS 评分由（4.92±1.30）分降低至（1.51±1.13）分，肩关节前屈上举由87.26°±16.30°提高至151.28°±17.65°，外展外旋由52.18°±11.41°提高至75.76°±8.68°；
内旋由12.30°±4.51°提高至40.50°±3.30°；
手术前后数据比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。
表1 术前和末次随访时各评价指标比较（±s）
表1 术前和末次随访时各评价指标比较（±s）
时间术前末次随访t值P值VAS评分（分）4.92±1.30 1.51±1.13 19.006＜0.001前屈上举（°）87.26±16.30 151.28±17.65-26.680＜0.001外展外旋（°）52.18±11.41 75.76±8.68-16.195＜0.001内旋（°）12.30±4.51 40.50±3.30-25.610＜0.001 Constant-Murley评分（分）42.11±4.53 88.76±6.11-59.404＜0.001 ASES评分（分）54.70±15.89 83.36±11.07-14.609＜0.001
纳入的98 例病人中，有7 例术后6 个月的MRI证实为肌腱再撕裂，Goutallier脂肪变性Ⅱ级3例，Ⅲ级4例。典型病例见图1。
图1 病人，男，40岁，因外伤致右肩关节疼痛、肿胀、活动受限。行右肩关节镜下关节腔清理、肩峰成形、肱二头肌肌腱松解固定、肩袖锚钉修复术 a：术前MRI可见肩胛下肌腱撕裂；
b：术中见肩胛下肌撕裂；
c：术中见肩胛下肌固定良好；
d：术后MRI可见肩胛下肌腱撕裂已修复，肌腱形态、肌张力良好；
e：术后6个月MRI可见肩胛下肌腱形态及张力良好
关节镜下修复肩胛下肌腱是具有挑战性的手术，修复的方法较多，包括单排或双排技术等，再撕裂率为10%左右，再撕裂后往往导致临床结果较差［3-4］。本组病例再撕裂率为7.1%，并且术中仅需一枚锚钉修复肩胛下肌腱，操作流程也比较简单。
Mason-Allen 是一种缝合肌腱的方法，由穿过肌腱的水平缝合和跨越水平缝合的垂直缝合组成。Gerber 等［6］在1994 年将该技术用于修复肩袖损伤，并取得了良好效果。此后，许多学者对该技术进行了研究和应用。
Sileo 等［7］用山羊模型比较了Mason-Allen 技术和多排技术修复冈下肌的生物力学，发现二者初始生物力学相当。Schlegel 等［8］同样在山羊模型中比较了Mason-Allen 技术和其他单排技术修复肩袖的治疗效果，二者术后26周的生物力学及组织学愈合方面效果相当。Nelson 等［9］在山羊模型中比较了Mason-Allen 技术和双排技术修复冈下肌初始的生物力学，发现双排技术在肩袖足印区覆盖较好，其余初始的生物力学二者效果均良好；
因此，他建议对于损伤较小的肩袖采用Mason-Allen技术，对于损伤较大的肩袖采用双排技术。我们对肩胛下肌腱均采用Mason-Allen技术，在术中未发现足印区覆盖不良现象，可能是肩胛下肌腱足印区面积本就不大的原因。
目前，采用Mason-Allen技术修复肩胛下肌腱的报道较少。Jung 等［10］报道了应用Mason-Allen 技术修复“L形”及“U形”冈上肌腱损伤，并取得满意的临床效果；
他认为Mason-Allen技术不仅提高了修复处腱骨的接触压力，而且分散了修复处的集中应力，可有效防止修复后的再撕裂。Porto Fde 等［11］总结了79 例采用Mason-Allen 技术修复冈上肌腱损伤的临床病例，他认为无论肩袖撕裂大小，采用Mason-Allen技术均能取得良好临床效果。
Seppel 等［12］报道采用Mason-Allen 技术修复肩胛下肌腱，平均采用2 枚（1～3）锚钉，而我们所有病例均采用一枚锚钉，这可能与锚钉植入位置有关。Jeong 等［13］认为肩胛下肌腱撕裂后是向内、向下回缩；
因此锚钉植入最佳点为足印区的外上角。Dyrna等［14］在最近的生物力学研究中发现，在肩胛下肌足印区外上角增加一枚锚钉，会明显改善修复后的生物力学。我们在使用Mason-Allen 技术修复肩胛下肌时就是将锚钉置于这一位置，这样既最大限度恢复了足印区覆盖又维持肩袖修复腱骨的接触压力，促进了腱骨愈合，达到了良好的临床效果。
肩胛下肌腱的修复目的同其他肩袖修复一样，需要缓解疼痛，达到良好的腱骨愈合，防止再撕裂。目前关于喙突成形在肩胛下肌腱再撕裂中所起到的作用争论较多［15-16］，Cetinkaya 等［16］认为MRI 提示喙肱间隙低于6～7 mm就应行喙突成形术，但是我们发现，临床工作中准确确认喙肱间隙6～7 mm 误差较大，所以我们的病例常规行喙突成形术。另外，关于肱二头肌腱的处理同样存在争论［17］，在我们的病例中，大部分（71例，72.4%）仅行肱二头肌腱单纯切断术，25例（25.5%）行肱二头肌腱结节间沟固定，只有8 例病人未行肱二头肌腱特殊处理。在本研究，肩胛下肌腱再撕裂率为7.1%，低于很多同类报道［3］，分析原因有二，一是术后MRI 复查为假阴性可能；
二是喙突成形术及肱二头肌腱切断术是否有利于降低再撕裂率，这有待进一步研究。
综上所述，关节镜下采用Mason-Allen技术修复肩胛下肌腱可以获得较好的临床效果和较好的腱骨愈合。但是，在本组研究中，也有一些缺陷：①本研究是一个回顾性研究，就有回顾性研究的固有缺点，包括数据的收集、整理等存在偏倚的可能；
②肩关节术后功能恢复除受肩胛下肌腱影响外，还受其他肩袖愈合的影响，本研究没有将其他肩袖的对肩关节功能影响全面考虑；
③未设置对照试验组；
④随访时间较短。
