李川 李春峰 李彩莲 杨荣华 王茂龙
(1 青岛大学附属医院胸外科，山东 青岛 266003；
2 中国人民解放军海军第971医院信息科)
贲门癌是指贲门解剖部位发生的恶性肿瘤，国内通常认为其位于食管胃交界处下方2 cm内，临床上常将食管胃交界处的腺癌泛称为贲门癌[1-3]。贲门癌早期症状不典型，出现明显进食梗阻等典型症状而就诊时病情大多已经进展至中晚期，而且贲门腺癌对放化疗敏感性较低，因此贲门癌治疗预后相对较差。贲门癌淋巴结转移是术后复发、影响手术远期疗效和制约贲门癌患者长期生存的重要因素之一[4-6]。深入探讨贲门癌淋巴结转移的规律，制定合理的以外科治疗为核心的综合治疗策略，合理地系统性淋巴结清扫，对改善贲门癌患者预后有重要意义。现回顾性分析2017年1月—2019年12月青岛大学附属医院胸外科手术治疗的贲门癌患者61例，研究其淋巴结转移的规律及其相关因素，以期对贲门癌规范化、个体化手术方案的设计提供一定的借鉴与参考。
1.1 一般资料
回顾性分析2017年1月—2019年12月我院胸外科手术切除贲门癌患者61例的临床资料。患者纳入标准：①术前均行胸部、上腹部CT扫描检查，电子纤维胃镜检查+组织活检，明确诊断为贲门腺癌；
②具备明确手术指征，均行常规经左胸入路贲门癌切除，残胃-食管主动脉弓下吻合术；
③无明显手术禁忌症；
④患者或其监护人均于术前签署手术知情同意书。排除标准：①食管下段鳞癌累及贲门；
②术前曾行化疗或放疗辅助治疗；
③多原发癌；
④有明确远处转移；
⑤患者拒绝手术治疗；
⑥二次手术。
1.2 观察指标
收集所有患者的年龄、性别、肿瘤组织病理学资料、术中淋巴结清扫数量、术后淋巴结病理组织学检查结果。病理学检查、诊断标准依据美国癌症分期联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟贲门癌TNM分期标准2017年第8版。
1.3 统计学方法
采用SAS 8.02统计学软件进行统计处理。率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。对贲门癌淋巴结转移的可能相关因素[肿瘤浸润深度、是否累及食管、肿瘤细胞分化程度、是否有血管微转移、表皮生长因子受体(EGFR)及人表皮生长因子受体-2(HER-2)表达]进行多个自变量的二分类Logistic回归分析。
2.1 患者的一般资料
61例贲门癌患者中男50例，女11例，平均年龄(61.4±16.0)岁。吞咽困难40例，胸骨后或上腹部疼痛不适6例，反酸、烧心5例，呕血、黑便5例，查体发现5例。
2.2 淋巴结转移情况
61例患者共清扫淋巴结828枚，病理学检查证实癌转移的阳性淋巴结165枚(19.9%)，未见癌转移的阴性淋巴结663枚(80.1%)。其中胸腔淋巴结243枚，阳性淋巴结27枚(11.1%)，阴性淋巴结216枚(88.9%)；
腹腔淋巴结585枚，阳性淋巴结138枚(23.6%)，阴性淋巴结447枚(76.4%)。61例患者有淋巴结转移的病例共41例(67.2%)，胸腔淋巴结转移14例(23.0%)，下段食管旁淋巴结转移13例，肺下韧带淋巴结转移1例；
腹腔淋巴结转移38例(62.3%)，贲门周围淋巴结转移24例，胃左动脉旁淋巴结转移22例，腹腔动脉旁淋巴结转移2例，胃小弯淋巴结转移14例，胃大弯淋巴结转移5例。
2.3 淋巴结转移相关因素分析
淋巴结转移相关因素分析结果显示，肿瘤浸润深度和肿瘤细胞分化程度对贲门癌淋巴结转移有显著影响(χ2=16.796、8.765，P<0.05)。见表1。多个自变量的Logistic回归分析显示，肿瘤的浸润深度越浅，淋巴结转移的危险性就越小(OR=0.306，95%CI=0.102～0.915，P<0.05)；
肿瘤细胞分化程度越低，淋巴结转移的危险性就越大(OR=3.032，95%CI=1.200～7.657，P<0.05)。见表2。
表1 患者淋巴结转移相关因素分析[例(χ/%)]
表2 淋巴结转移危险因素分析
近年来，国内外贲门胃腺癌的发病率呈上升趋势[7-10]。有研究认为，国外诊断为的所谓食管胃交界腺癌只有约25%的为真正贲门癌，大部分为食管下段腺癌，而国内则相反，食管胃交界腺癌中80%以上患者为真正贲门癌[2-3,10]，提示国人贲门癌有其特有的病因学、病理学、流行病学以及临床特点，值得深入研究。但一直以来，国内学界对于贲门癌的临床研究与治疗进展相对缓慢，其远期疗效尚不能令人满意。
贲门癌有向胸腔、腹腔淋巴结转移的两个途径，最常发生的部位是贲门周围淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、下段食管旁淋巴结等，以腹腔淋巴结转移为主。对于贲门癌切除手术，除了要保证足够的切除范围和充分的手术安全切缘外，彻底地系统性淋巴结清扫也是规范化根治性切除的重要要求。贲门癌切除术中，根据肿瘤大小、浸润深度、临床分期、切除范围划分，有近端胃大部切除或全胃切除，而淋巴结清扫范围通常包括贲门周围淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、肝总动脉旁淋巴结、脾动脉旁淋巴结、腹腔动脉旁淋巴结及下段食管旁淋巴结等。贲门癌患者就诊时多已经是中晚期，经过充分术前评估，如果有手术指征，手术选择经左胸入路实现胸、腹腔淋巴结彻底清扫，上下切缘有充分的安全切除长度，手术切缘距离肿瘤应在2 cm以上，可能更有利于达到根治性切除的目的，以减少术后吻合口瘘的发生率[11-12]。也有采用胸腹两切口或者腹腔镜联合左胸切口行全胃、食管下段切除并淋巴结清扫，主动脉弓下食管空肠Roux-Y吻合，以达到肿瘤切除彻底，淋巴结清扫更多的目的[13-14]。本研究中腹腔淋巴结转移比例为62.3%，转移累及贲门周围淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、腹腔动脉旁淋巴结、胃小弯淋巴结及胃大弯淋巴结；
胸腔淋巴结转移比例23.0%，以食管旁淋巴结转移为主，与既往国内统计结果类似[4-5,15-16]。本研究结果有助于为贲门癌切除术中淋巴结清扫策略的选择提供参考。
目前对影响贲门癌淋巴结转移因素的研究尚不多，文献报道的影响因素亦不尽相同。既往研究表明，肿瘤分化程度、浸润深度、肿瘤大小或长度以及脉管癌栓等均可能与淋巴结转移相关[8,17-20]。本研究结果显示，肿瘤浸润深度越深，细胞分化程度越低，淋巴结转移风险越大。肿瘤浸润深度越深，提示肿瘤发生、进展时间相对较长，肿瘤细胞对食管黏膜下淋巴管网及胃底贲门区域淋巴管系统的侵犯可能性更大；
而随着肿瘤进展，尤其是肿瘤侵及甚至侵出浆膜层时，肿瘤细胞可进一步沿胃底贲门区域淋巴管分别向腹腔、胸腔内淋巴结转移。肿瘤细胞分化程度越低，意味着其恶性程度越高，侵袭性越强，相应淋巴结转移风险越高。
综上所述，贲门癌具有较高淋巴结转移风险，贲门癌肿瘤浸润深度和肿瘤细胞分化程度是贲门癌淋巴结转移的独立危险因素。贲门癌手术应该遵循规范化、个体化原则，尽可能达到淋巴结系统性清扫和肿瘤根治性切除的目的。
利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。
ConflictsofInterest：All authors disclose no relevant conflicts of interest.
作者贡献：李川、杨荣华、王茂龙参与了研究设计；
李川、李春峰、李彩莲参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。
Contributions：The study was designed byLIChuan,YANGRonghua, andWANGMaolong.The manuscript was drafted and revised byLIChuan,LIChunfeng, andLICailian.All the authors have read the last version of the paper and consented submission.
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