李亚琼 李明辉
摘要：随着社会发展，疾病谱亦发生变化，目前在育龄妇女中，由多囊卵巢综合征所致不孕占比越来越高。多囊卵巢综合征是一种内分泌代谢疾病，临床见妇科治疗该病，排卵率高，受孕率不理想，副作用多，治疗时间长，易反复，收效甚微。笔者尝试用中药治疗一例西医治疗后排卵正常而未孕PCOS患者，查阅多篇文献，发现中医药可以多靶点作用于PCOS，可以根据不同时期、不同证型辨证选用中药，且大量文献证明中西医结合治疗效果良好，值得我辈不断探索。
关键词：多囊卵巢综合征 排卵率 受孕率 中西医结合治疗
【中图分类号】 R711.75【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）17--01
案例：患者，女，26岁，于2021年07月19日初诊。2019年12月因结婚1+年未孕于当地三级医院就诊，其行性激素等相关检查，查见睾酮0.64ng/ml，LH/FSH 10.43/4.86，雌二醇33.82pg/ml，泌乳素及未见异常，妇科彩超提示多囊样改变，胰岛素释放试验及葡萄糖耐量、甲状腺功能、肝肾功、血脂未见异常，双侧输卵管通畅，配偶生殖相关检查均显示正常。患者体重69kg，身高160cm，伴有面部痤疮，平素月经周期37天，诊断为多囊卵巢综合征（高雄激素、卵巢多囊样改变），予以二甲双胍、优思悦治疗，2020-05-14复查性激素示睾酮0.49ng/ml，LH/FSH 6.9/5.1，雄烯二酮7.00ng/ml，雌二醇62.6pg/ml，体重下降，痤疮改善，停二甲双胍、优思悦，予促排卵药物及激素治疗，监测有优势卵泡，但一直未孕，停用所用西药，转而寻求中医治疗。初诊情况：体重60kg，身高160cm，BMI 23.4kg/m2，纳眠可，月经37天一至，月经量正常，有血块，经期5天左右，经前有乳房胀痛、腰疼不适，舌质红苔薄白，脉细弱。辨证：肾虚血瘀，肝气郁滞。治疗上予一贯煎加减，补肝肾，活血理气。具体方药如下：北沙参30g 麦冬20g 枸杞10g 黄精30g 桑椹15g 鸡内金10g山药30g鸡血藤20g，忍冬藤30g，桑枝15g，荔枝核10g。服药6剂，月经30天而至。后期坚持服用中药，随症及月经时间加减。经期予以加用益母草、桃仁、红花等活血，引经下行;经后期加女贞子、墨旱莲、熟地黄、阿胶等补肝肾、养血，菟丝子、淫羊藿、鹿角霜等温肾，促卵泡发育;经间期继续补肾养血，同时加用王不留行、路路通活血通经，促排卵;经前期加艾叶、当归、牛膝暖胞宫、养血活血。兼有气虚表现时加黄芪、人参、白术益气，兼有郁热时予丹皮、赤芍、生地、郁金凉血清热等，遇长夏之季，暑湿困脾则加荷叶、佩兰、菖蒲、茯苓等芳香化湿、健脾。嘱其条畅情志，配合每日晚饭后散步半小时，饮食作息规律。于2022年3月15日确诊怀孕，妇科彩超查见宫内孕囊。
多囊卵巢综合征 （ polycystic ovary syndrome，PCOS ） 临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血征、卵巢多囊样表现等，可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂紊乱等代谢异常，是2型糖尿病、心脑血管疾病和子宫内膜癌发病的高危因素[1]。
中医古典医籍中并无专门对 PCOS 的记载，但根据其临床症状可归属于中医学“月经后期”、“闭经”、“不孕症”、“癥瘕”等范畴。中医学多认为本病之根在肾虚，以肾虚为本。肝主疏泄，即肝可调畅全身气机，进而调畅全身精血津液的输布与运行，与肾主闭藏两相得宜，疏泄与闭藏施司，共同促进人体生殖功能，在女子行经排卵方面意义重大。同时，肝藏血，肝为血海，为女子经血化生之源。肝血失藏，则经血化生无源，亦可发为月经后期、闭经等症。脾为后天之本，主运化。脾失健运则运化水谷机能失常，后天之精不能及时资助先天之精，人体正常生长发育及生殖机能将受到影响，同时全身水液失于输布而形成痰饮水湿。痰饮、血瘀阻滞于胞宫，则经血难下，临床症见痛经、月经后期、月经量少甚或闭经。
上文中的患者通过西医治疗，雄激素水平恢复正常，排卵正常，体重下降，痤疮改善，达到PCOS临床治愈，而患者经多月努力仍未孕，结合上述文献查阅，考虑原因可能是卵泡发育不良、无有效卵子或包膜厚而难以破卵等。为了实现怀孕目标，下一步的西医治疗将是采用辅助生殖技术。除外辅助生殖的经济费用以及治疗过程中带给患者的疼痛不适，流产的发生率较高亦是多数未孕夫妻所不能接受转而寻求中醫治疗的原因。中药作用靶点广泛、作用途径多样，安全、无副作用，药效持久，可弥补单用西药的不足。该例患者考虑其肾气不足，疏泄不及，瘀阻胞宫，加之需长期服药，要考虑顾护脾胃，且先天之精亦需后天补充，故治疗上予该患者滋补肝肾、健脾、理气活血、通络破膜等而达到肾气充足、气血通畅，方而种子成功。笔者认为中医应参与PCOS治疗的全过程中，早期祛湿化痰通络，改善胰岛素抵抗，恢复正常月经周期;中期温肾调经，疏肝健脾，佐以通络破膜，促卵子发育及排卵，以期获得高质量的优势卵泡;后期补肝肾，养气血以安胎，降低流产率。
作为一名现代中医师，不仅应不断挖掘中医的古文献，继承师者经验，临床准确辨证，同时亦应掌握现代西医的认识、药物作用机理及其副作用，做到中西医结合，为患者减轻病痛，获得良好的治疗效果而努力。
参考文献：
[1]陶弢，王丽华.多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2018，（1）：1-7.
李亚琼（1988 - ），女，湖北荆州人，医学硕士，主治中医师
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