高 军，王要军
十二指肠的病变在上消化道疾病中的发病率相对较低，近年来，内镜诊疗技术迅速发展，其内镜下的检出率明显增高。
同时，内镜下微创手术已越来越广泛的地应用消化道病变，内镜下微创治疗相对外科手术有着创伤小、恢复快、死亡率低等特点，但十二指肠的内镜下治疗的报道相对胃食管疾病治疗较少，除了与十二指肠病变发病率相对低有关之外，十二指肠的解剖特点比较特殊使得手术难度相对大、风险高。
现收集山东阳光融和医院消化内镜中心针对十二指肠非壶腹部病变行内镜下微创治疗的病例进行统计分析，旨在通过分析既往病例的治疗方式、手术效果、病理分型等以评价治疗效果、总结经验教训。
1.1对象 选取2016 年5 月～2021 年5 月阳光融和医院消化内科收治的十二指肠非壶腹部占位性病变患者51 例，均完整切除病变，且剔除活检咬除、单用热活检钳电凝或单行氩离子凝固术治疗及来自黏膜的病变直径＜5 mm 的患者。
其中男性34例，女性17 例，平均年龄54（14 ~ 90）岁。
1.2方法
1.2.1器械和设备 胃镜 （GIF-H260、GIF-H290，日本Olympus 公司）、 内镜下注射针 （NM-200U-0423，日本Olympus 公 司），IT 刀（KD-612U，日本Olympus 公司），Dual 刀（KD-650L，日本Olympus 公司），圈套器（MTN-PFS-E-24/23，南京微创），氩离子凝固器（APC300，德国ERBE 公司）装置，止血钳（FD-41NR， 日本Olympus 公司）， 高频电切装置（VIO200D，德国ERBE 公司）等。
1.2.2治疗方式 内镜下黏膜切除术（EMR），热圈套器切除术（HSP），内镜黏膜下剥离术（ESD），内镜下黏膜分片切除术 （EPMR）， 内镜全层切除术（EFR），尼龙绳结扎，内镜黏膜下挖除术（ESE）。
1.2.3术后处理 禁食、抑酸护胃、补液对症处理，必要者胃肠减压、 预防感染和止血等进一步处理，待排气后开始进流食。
对于术中有穿孔、创面较大者适当延长禁食的时间。
术中所见病变位于十二指肠球部19 例（37%），十二指肠降部20 例 （39%）， 球降交界部12 例（24%），来源于黏膜层40 例，黏膜下层者11 例；
操作方式选择上， 应用EMR 者34 例，ESD 者4 例，EPMR 者1 例，圈套切除者10 例，尼龙绳1 例，EFR术1 例，ESE 术1 例。
病灶平均直径13.3 （5 ~ 40）mm，病变大小＜1 cm 共有20 例，1 ~ 2 cm 共有25例，2 ~ 3 cm 者1 例，3 ~ 4 cm 者5 例。
术后病理黏膜病变中炎性息肉、增生性息肉者22 例，布氏腺2例，错构瘤3 例，管状腺瘤6 例，囊肿4 例，管状绒毛状腺瘤4 例，腺瘤性息肉病1 例，黏膜下病变中脂肪瘤2 例，间质瘤1 例，平滑肌瘤1 例，另外无病理5 例。
术中无不可控性出血和穿孔，术后迟发性出血1 例，术后病变无残留。
迟发性出血病例为使用尼龙绳结扎病变患者，术后24 h 内出血，再次行内镜检查见尼龙绳脱落， 给予金属夹及电凝止血，后再次出血，给予第二次内镜下止血，止血成功后安返病房后仍有活动性出血， 考虑十二指肠肠壁薄，反复电凝后容易出现穿孔，未再行内镜下止血，最终给予介入血管栓塞止血后病情稳定好转出院。
十二指肠病变发病率相对较低，近年来，随着内镜技术的发展， 十二指肠病变越来越多被发现，但十二指肠毗邻脏器多、血供丰富，且操作空间小、肠腔固定、肠壁薄，不论外科还是内镜下治疗，手术难度和风险相对高，而内镜下微创治疗方式的发展使得手术创伤明显变小。
常见的镜下治疗并发症是出血及穿孔，邹家乐等［1］在研究中提出，术中穿孔、术后迟发出血、术后迟发穿孔的发生率分别为5.4%、6.9% 和2.8%。本研究51 例十二指肠病变患者，术前针对不同病变选择合理的操作方式，操作过程顺利，病变均完整切除，无不可控并发症，通过回顾分析出现并发症病例，总结恰当的手术方式选择及术中术后细节的处理至关重要，下面就手术方式选择及手术过程中细节处理进行详细讨论，以总结临床经验。
在治疗方式选择上，术前针对不同特点的病变进行讨论确定适当的操作方式以提高完整切除率减少并发症。本研究针对较小的黏膜病变采取EMR及热圈套器切除方式，病变偏大或形态扁平不规则等采取ESD 方式以完整切除病变，如对于＞15 mm黏膜病变， 一般采取ESD 方式以完整切除病变；
黏膜下病变根据病变大小及位置、 层次特点采取ESD、ESE、EFR 等不同操作方式。
对于不同类型病变，文献中提及多种有效的经验性操作方式，如隗永秋等［2］提出对于空间狭小、操作困难的十二指肠非壶腹部的占位性病变， 更值得推荐ESD+EMR 的操作方式（在病灶外围进行标记、预切开、黏膜下剥离病变，如剥离困难或发生并发症风险高，或剥离至圈套器可切除直径，后续使用圈套器切除病灶）。另外，隗永秋等［3］还提出在EMR 的基础上，对于较大的病灶（直径≥10 ～15 mm）采用EPMR 进行分片切除或ESD 进行整块剥离，具有更大的优势。
另有口袋ESD 技术、内镜下隧道技术也有在十二指肠病变切除中应用，临床中我们可以加以借鉴［4-5］。
术中对于辅助技术及材料和器械的选择也可以优化手术流程，如抬举液的选择方面，在进行常规胃肠息肉操作时采用“生理盐水+肾上腺素+靛胭脂溶液”，但在进行ESD 等复杂操作时一般将“生理盐水”更换为“甘油果糖”。
在日本，甘油果糖因价格相对便宜且容易获取被推荐为肠道EMR 优先选择的黏膜下注射溶液，但电凝过程中可产生烟雾而影响视野，透明质酸也可选择，但是可能有使肿瘤病灶复发增加的风险。
在辅助方法上，对于特殊部位内镜操作困难或者黏膜下层粘连严重影响操作者，临床中的常用牙线及止血夹牵引法；
有文献提出小口径尖端透明帽在ESD 中的应用，可以使黏膜下组织机械拉伸而利于直接观察黏膜下组织和血管，能有效预防出血，同时减少肌肉损伤［6］。
Yahagi 等［7］应用水压法辅助十二指肠ESD，在黏膜切开后应用生理盐水+二甲硅油混合溶液对黏膜下层进行喷洒，便于透明帽安全进入黏膜下层并保持视野清晰。
另外，术前超声内镜对于消化道黏膜下病变具有较高价值，可以判断病种、部位层次等，而且对于上消化道黏膜下隆起型病变诊断价值优于电子胃镜或CT，本室在进行黏膜下病变切除前尽可能行超声内镜检查辅助诊断［8-11］。
术后在创面处理以预防并发症方面也有些细节问题可以优化。
比如十二指肠降部脂肪瘤内镜下切除术后出血病例，借助尼龙绳结扎病变基底部后完整切除病变，术后24 h 内开始出现出血，经两次内镜下止血失败，最终通过介入血管栓塞止血。
回顾反思治疗过程，考虑与尼龙绳结扎过紧、脱落时间过早相关，尼龙绳脱落后内镜下止血创面进一步扩大，且反复止血后考虑肠壁薄，穿孔风险也增大，不宜再次内镜下止血， 因此最终采取介入止血，反思尼龙绳的熟练运用及操作手法技巧也需要注意。有文献提出在使用尼龙绳前首先用一枚金属夹钳夹病变的蒂部， 防止尼龙绳移位以方便圈套器切除病变，又能防止尼龙绳在息肉切除术后滑脱，以减少术中及术后迟发出血并发症的发生， 值得借鉴［12］。
另外，在治疗过程中，尤其是在十二指肠后壁，暴露固有肌层也会导致气体通过没有明显的穿孔的薄的肌层进入到腹膜后，因此预防性金属夹夹闭对于创面愈合非常重要［7］。
邹家乐等［1］的回顾性分析中提到收集的病例5 例迟发出血患者中有3例患者的创面未进行金属夹的夹闭；
此外还提出对于术后金属夹难以封闭的较大的创面，喷洒猪源生物蛋白粘合剂可以预防术后迟发出血。
在进行十二指肠非壶腹部病变内镜下切除后，如创面可进行封闭均采用合适方法进行预防性创面封闭。
对于创面较大者有条件的内镜中心还可采用内镜下荷包缝合与OTSC 封闭创面。
另有文献指出对于十二指肠病变行内镜下治疗后给予胃肠减压可以减轻术后腹痛并降低迟发性穿孔的发生率，同时还有利于观察有无术后迟发性出血，如果创面较大、出血风险高术后应留置胃肠减压［13］。
另外，对于较高风险的操作应在术前与外科沟通，必要时联合手术备案，对于患者围手术期可能出现的穿孔及出血等不可控的内镜下并发症将更顺利地处理，在进行巨大十二指肠占位内镜下切除时即安排于外科手术室进行， 且患者心肺功能欠佳，术前考虑到如需要外科处理不可控的内镜下并发症时可及时进行手术干预。
综上，内镜下切除十二指肠非壶腹部病变是安全有效的，创伤小、恢复快，术前应根据病变特点采取适当的内镜下操作方式，术前充分评估，术中仔细操作，因十二指肠位置特殊、肠壁薄等特点，操作过程中应更加小心，注意创面处理、气体控制等术中术后管理技巧， 以最大限度减少术中术后并发症，以有效的预防措施减少不良并发症发生率。
因本研究样本量较少，后续病例量继续积累中，以进一步分析总结经验。
猜你喜欢圈套穿孔创面探讨浓缩生长因子（CGF）在糖尿病足溃疡创面治疗中对溃疡创面愈合的作用中国典型病例大全(2022年9期)2022-04-19负压封闭引流技术联合银离子敷料治疗骨科感染性创面的临床研究临床外科杂志(2022年2期)2022-03-23复方雪莲烧伤膏对深Ⅱ度烫伤创面愈合的作用及机制南昌大学学报(医学版)(2022年1期)2022-03-21狼的圈套孩子·小学版(2021年5期)2021-06-04小小数迷泽西之时间圈套数学大王·趣味逻辑(2020年2期)2020-03-13篮球诗林(2019年6期)2019-11-14頤和園十七孔橋再現“金光穿孔”景象澳门月刊(2018年1期)2018-01-17穿孔瓷盘三联生活周刊(2016年22期)2016-05-27胃十二指肠溃疡穿孔患者术前术后护理方法探讨中国民族民间医药·下半月(2014年4期)2014-09-26圈套小说月刊(2014年6期)2014-04-18
