程文静 刘朴霖 阎兆君
情志病是指因情志异常表达而出现的一种疾病，历代医家大多提倡从肝[1]、脾[2]、心肾论治[3]等。五脏藏神魂魄意志，衍生喜怒忧思悲恐惊等情绪，仅用单一脏腑来阐释情志病的发病机制略显单薄。相火起于命门通过三焦布散于五脏，不仅是推动五脏功能正常运转的重要物质，也是五脏产生人体情志活动的重要参与者[4]。相火在正常情况下温养五脏，推动五志化生七情，若相火亢盛，七情表达过激出现从阳的阳证情志病表现，若相火不足，七情表达迟滞出现从阴的阴证情志病。故本文建立“情志-三焦-相火”轴阐述正常情志活动的运行规律及情志病的发病机制。根据相火是产生情志活动的本源物质，故以相火为重心，讨论情志病的治疗原则。
1.1 相火是推动生命活动的重要物质
相火首见于《素问》[5]，主指天地运气。直至金元，相火才正式被关注讨论。如“右肾属火，游行三焦，兴衰之道由于此，故七节之旁，中有小心，是言命门相火也”[6]，“相火，下焦包络之火，元气之贼也” “两肾有水火之异”[7]，初步探究了相火的位置，藏于右肾命门之中。朱丹溪扩张了藏相火的部位，肝肾均藏有相火，并指出“天非此火不能生物，人非此火不能有生”“是动皆火，相火易起”[8]，相火是推动生命活动的重要物质，但易受影响而致病。明清医家张景岳、赵献可补充相火学说，认为五脏均有君相之火，“析言职守则脏腑各有君相，谓志意所出无不以乎形质也”[9]。五脏均有各自的职能定位，从相火以位的功能特性来看，五脏均当藏有相火，但相火主要藏于命门。裴一中[10]认为君相火是一体的，即君火即相火，相火即君火。“相火者，即君火之发用也，流行于天地之间以布生生之化于不穷者也，……故相名焉，非有二也”。
笔者认为火不分君相，只是守和动的区别，守在内为君，动在外为相。命门之中有真火真水(《普济本事方》)，真火即所谓君火，真火蒸腾气化，外散即相火，相火沿通道布散于五脏，五脏所藏相火即五脏君火，五脏君火的向外布散即五脏相火，五脏相火维持人的生命活动。“君火为体，相火为用”[11]，君相一体，则相火就兼具以明、以位的双重作用，“心之神，肺之气，脾胃之仓廪，肝胆之勇谋，两肾之技巧”[9]皆出自相火的正常流转。故相火是推动生命活动的重要物质。《医贯》中赵献可将相火的功用比喻为“元宵鳌山走马灯”，相火正常，则灯转自如，火灭则灯停，突出了相火维持和促进机体正常运转的作用。
1.2 相火以三焦为通道运行
三焦是有名有形的器官[11-12]。依据《内经》记载，三焦归属六腑，六腑者实而不满，应为有形器官。因此后文中对三焦位置概述为上焦出胃口，贯膈注胸中，中焦出上焦之后，亦并胃中，下焦别回肠，注于膀胱之中。“膀胱”是指以腹膜为其外壁的盆腔[13]，同理中焦为包绕脾胃的膜，上焦为包绕心肺的膜，且上中下的膜具有连贯性。唐容川称这种膜为“网油”，其根蒂在命门。《英国报》报道的最新研究显示在重要脏器周围存在一种新器官——间质，间质的作用类同于网油，为三焦为有形器官的最新有力论证。三焦作为有形六腑之一，泻而不藏是其生理特性，因此三焦最主要的功能属性为通道属性。
人体生命活动依赖于气机的升降出入，三焦是气机运行的通道。三焦与五脏相通，真气通过三焦至五脏，助五脏完成生命活动。“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，统领五藏六府营卫经络左右上下之气也”[14]。三焦统领五脏，主要在于其所行之气为先天之真气[7]。真气“在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”[15]，受不同部位的脏腑影响，行使不同功能。因此脏腑的气机升降依赖于三焦，三焦是运行脏腑之气的通道。
气机的运动依赖于相火的温煦作用，又包含相火的运动，所以三焦亦是相火发挥功能的通道。气机的本质是人体所有气态生命物质(包括元、营、卫、宗、谷气等)即生命能量在体内运行变化的机理，其中以命门元气为本。“水中之火乃先天真之一气，处于坎中，与后天胃气相接而化，实生生之本”[9]。相火属于真阳元气，相火的运动是气机运动的一部分。三焦乃元气之信道，其中元气为元阳元阴二气合一的气，以元阳为主导[16]，“气者阳也，阳行一寸，阴行一寸……可知阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞”。元气实为命门之所出，受命门相火(即元阳)引导，流行全身，履行气机升降出入的职责。故三焦是相火发挥功能的通道。
2.1 “情志—三焦—相火”轴的生理病理基础
情志是人体对外界客观事物的不同反映，是生命的正常现象，但在突然、强烈或长期性的情志刺激下，机体不能适应这种强度，就会导致情志相关疾病的发生。《素问·阴阳应象大论篇》首次提出五脏和情绪的关系，“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐”。五志即内经之中五脏神“神魂魄意志”，五志为五脏先天所获，与人的性情禀赋差异相关，与后天对某种情绪易获得相关。“性之所感者，情也”，情绪本质是五志对外界活动的体验。故五志的识神过程又是与情绪相关的后天过程。识神是指精神心理活动。因此五志衍生情绪，又反受情绪影响，因此情志病又可以看作是情绪影响下的识神障碍和单纯情绪不良两种，但后者最先出现，若长期维持不变，会发展为前者。故精神疾病指南对精神类疾病的定义有持续时间的约束。
情志藏于五脏，与相火既有生理相关，又存在病理相关。相火是五脏温养化生情志的动力，故相火与情志相关。朱丹溪从情志引发相火妄动角度，提出五志之火。性为物所感，性即情绪，情绪波动影响五脏亢阳，亢阳动则发为五志之火。“相火之外，又有脏腑厥阳之火，五志之动，各有火起”[8]，受情绪影响，五志表达过亢，五志之火易引五脏相火妄动。五志受情绪影响在一定范围内波动，则相火“动皆中节”，正如“随怒随消者，未必致病”[9]。若五志过极超过自我调试范围，使三焦气机流转不利，相火离位妄动。五志之火基于“五脏气化”对相火产生影响。肝主疏泄，怒则肝气上升，相火随肝气上冲头面，故愤怒者表现为面红目赤的火的征象；
肺主治节，悲则气消，则气机内敛，相火上升不及，故悲忧者表现为悲哀、懒动的阳内敛征象，此外，气机内敛也会一定程度出现瘀血、痰饮等病理物质，也会波及脏腑气机和相火代谢；
脾主运化，思则气结，中焦纳运不健，相火充养乏源，或脾胃枢纽失职，相火郁中发热，故思虑者可表现为从阳、从阴两种状态；
肾主封藏，恐则气下，本有肾志不足，相火力微，故恐惧者表现为小便自出，心神无主的肾气不摄的症状；
心主神明，喜则气缓，缓可缓解血脉紧张度，使血从心畅通无阻发出，继而产生愉悦感，过度喜乐，使相火外散，神失所养，故狂喜者表现为神涣散的心气外泄的症状。
相火与情志是双向影响关系，相火也可引起情志的改变。脾失健运，相火郁热扰动胃火上蒸心神，可见胃胀、心烦；
相火不足，不能温煦五脏，出现纳呆、畏寒、懒动懒言、继而引发情绪、精神心理异常改变。
五脏在相火温煦下温养化生五志，五志与相火通过五脏气机互相影响。正常情况下三焦的通畅，相火以位，五脏正常化生五志是保持精神愉悦，情志调达的关键。当三者其中之一发生突然剧烈的或长期的改变，则会引发情志类疾病，故“情志—三焦—相火”轴是情志病的病机轴。
2.2 “情志—三焦—相火”轴的治病环节
“情志—三焦—相火”轴是类比于反射弧提出的情志病病机轴，生理情况下，相火起于命门、循三焦、至五脏、温煦五脏化生五志。五志在相火作用下如环般工作，使人体维持“志意和，精神专，悔怒不起，五脏不受邪”的生理状态。“情志—三焦—相火”轴是情志正常工作的示意轴，轴上的每一环节出现错误都会导致情志病的发生。
病理状态下异常的情志会反作用于相火而生病。情志活动的产生是相火推动脏腑气化与外界事物刺激双重作用下的产物[17]。所以外界事物刺激会引发异常的情志活动，然后作用于脏腑及相火出现身体不适改变。如社会地位或生活环境的改变，先贵后贱者易悲忧过度，致相火上升不及而“脱营”。
三焦是相火运行的通道，三焦不畅通，也会影响相火的功能。“盖三焦司纳、司化、司出，本诸元气”[18]，元气(相火)推动三焦内水液代谢。若相火不足，水液停聚不同部位引发痰饮。痰饮易蒙蔽心神，出现神昏痴呆等症状，或脏腑蕴热，煎灼水饮，化生痰热，引相火妄动，发生癫狂。
再者相火本身也可致病。相火寄于肝肾精血，以肝肾之阴为物质基础，是水中之火，动中有守，动而中节[19]。故肝肾之阴不足亦可引起相火失位循三焦至五脏为病。此外肾阳亏虚相火、不足是发生抑郁症的根本[20]。肾阳不足，相火生化乏源，温煦功能减退，则见情绪低落的改变。
2.3 “情志—三焦—相火”轴的致病关键点
“情志—三焦—相火”轴中，致病的关键点在于相火。相火可概括为三种病理状态[21]。一是失位之火。“位”是指相火在本位。“少阳相火非得其时则为邪”，非其时的六淫触动相火[22]，游移三焦，或上为龙雷之势，或下为贼邪阴火，病程短，预后良好，一般不易引起情志改变。另外相火不能布散，或布散太过都是相火失位的表现。大致分为肝肾阴虚不能制约相火、三焦不利相火郁滞和悲思过度相火不升三种。五脏均有相火，但主归命门，命门真阴不足，水不能藏火，如水浅不能藏龙，相火上燔或灼下，不在其位，即肝肾阴虚不能制约相火。三焦通道不利，相火与痰饮、瘀血、气郁等病理产物纠缠，蒙蔽神窍，不能温养脏腑情志，不在其位。悲思过度，肺金克制肝木升发，降多升少，相火温煦之力不足，不在其位。
二是亢盛之火，即五脏相火妄动，尤以心肝多见。心主神，为精神之舍，“然情志之伤，虽分五脏，而必本归于心”。肝主魂，另曰“魂者，神之别灵”“附气之神者精神性识，渐有所知”，故魂由神所衍生，具备情绪思维活动。神魂都属于高级的精神活动。高级的精神活动更容易受外界刺激而出现情绪改变。此外结合五脏特性，心肝具为阳脏，主升，故更易引发脏腑相火妄动。
三是虚衰之火，右肾命门相火不足。任物者谓之心，接触外界事物后首先会在心神留下痕迹，这个痕迹存在感过强，则引发志的行为。志是意之所存，使本体有目的地进行一项任务。如果相火不足，不能充养心神，就不能达成强“痕迹”的前提条件，志的目的性就会减弱，出现痴呆、兴趣减少的症状。
根据临床相火状态总体上可分为两类，阳证和阴证。阳证者大致概括为相火妄动，阴证者相火不足抑或悲思过度相火不升，温煦促进脏腑气化功能减退。阳证和阴证的治疗应以相火为根本，以调整脏腑气机和三焦通畅为辅助，使气顺情调。
临床可划分为虚实两种，实火为起病之初尚未见津液耗伤之状，患者仅有情感上的不调达，而没有出现明显的躯体不适；
虚火为久病，体内精微物质的耗伤，在情绪改变的同时出现躯体不适，但虚火多为虚实参杂之证。临床可以“三焦为通道散相火”为治疗原则，具体治疗时当实则泻之，虚则养阴，辨证施治。
3.1 实火当散
3.1.1 上焦心火扰神当泻火养心 心为神之主，受相火资助生君火，发生精神、意识、思维等活动。“合言之，则神藏于心，而凡情志之属，惟心所统，是为吾身之全神也。”故五志过极最易伤心，心火内炽，相火妄动，神明不安，当治以直折心火，养心安神。
清心火可从两方面入手。其一，顺应心的功能特性，以降为顺，可与栀子。栀子善清热，尤善消热证心烦、懊恼，卧不安[22]。《衍义》记载栀子为苦寒之药，具有坚阴的作用，坚阴者，可直清里热，防止热耗伤阴津[23]。常以淡豆豉配伍施治。临床主要用于阳证情志病的治疗，如焦虑症、神经官能症、精神分裂症等治疗。其二，顺应肝的生理特性，佐以升散。肝为心之母，肝的气机失常可以影响心的气机升降，即母病及子。肝体阴而用阳，重点在于调达，可加予柴胡、半夏。
3.1.2 中焦脾郁不运当散火健脾 患者情绪低落，不欲饮食，兼有烦躁，当是脾郁不运。中焦脾胃是气机运动的枢纽，脾气郁滞，三焦运转不利，相火不能上至于心，君火不足，人则不喜。相火随脾气郁于中焦化热，热扰胸膈，则烦躁。治疗时可与辛开苦降之品，散郁热运脾胃。
中焦辨证应分清实积与虚痞。实积者，应通腑除积，首选大黄。治疗时大黄的治疗剂量与患者的神志清醒程度相关，投入量在2～60 g之间。一般患者表现为失眠多梦、焦虑、植物神经功能紊乱者用量少为2～10 g，若患者阳旺躁狂、越垣登屋、不认亲疏，出现神志狂乱的表现，可与30～60 g 治疗。虚痞当施以辛开苦降法。“土位之主，其泄以苦……阳明之复，治以辛温”。苦寒能祛湿清热，重塑脾胃内环境，辛散之品顺应脾气、相火上升之性，引邪气从上出。选方以仲景泻心汤为主，药对首推“半夏—黄连”。
3.2 虚火当补
肾阴虚当滋阴养血。相火是潜藏于肾的水中之火，受肝肾真阴的制约。常见于两种患者：其一患者素体阴虚，相火相对亢盛临床可见病人“善悲恐，如人将捕之”；
其二患者长期抑郁烦躁，引相火妄动，煎灼真阴致病。心主神，心火受情志化火影响而亢盛，逆传于肝，肝体阴而用阳，肝阳感心火而亢,肝失条达，肾中相火妄动，合而劫伤肝肾真阴。可以通过滋养肝肾之阴以引火归元。治疗上可泻南补北，交通心肾。泄心火以澄源，即清上焦热源；
补肾水即滋养真阴，平降相火，从而起到调节情志病的作用。
张志远[22]施以交通心肾、泻南补北的治疗方法，常选用“黄连—何首乌”“黄连—阿胶”等药对。其认为，黄连是“守药”，黄连可除烦止呕固肠，其治疗心中烦躁是以寒退热，非有肃降之功。首乌、阿胶均为入肾滋养真阴之品。结合笔者前言，三焦是传导通路，相火和五脏即通路的两端，当通路畅通，两端异常为病时，可用黄连固守上焦，用滋阴药物坚固下焦，各守其职则人安身和。
阴证情志类疾病主要对应的是抑郁症、精神分裂病的情感淡漠等现代医学病名。临床可以“三焦为通道调畅气机、温煦相火”为治疗原则，具体治疗时当实则泻之，虚则补气温阳，辨证施治。
郁病属于气病，气之为病，责之于肺[24]。肺气郁闭患者，肺肃降功能减弱，肝肺回环循环不利，肝气上升不足，相火向外布散减弱，患者症见胸闷喘满、以呼为畅。治疗上当对症治疗缓解肺郁。如因外感致肺气郁闭当解表、因痰湿痰热阻肺者当化痰、因气闭于肺当解郁开闭。“悲则气消”长期的难过忧伤，会导致肺气不足，耗伤相火真气，患者自觉短气少言，神疲乏力。治疗上当重在补益肺肾之气。抑郁症本质是阳气的功能减弱[25]，故在治疗时需要佐以温阳之品。肾阳亏虚不足，是产生阴证情志病最根本的原因。命门之中元阳亏损，相火火力不足，肾志得不到充养，则出现兴趣减少，情绪低落，自罪感、愧疚感等抑郁样表现。治疗上当强壮肾阳。
综上所述，本文以“情志—三焦—相火”为轴，认为相火是产生情志活动的关键，三焦是相火布散的通道，情志是相火作用于五脏的产物。情志产生于相火，又反作用于相火。在轴的示意下，异常的情志活动、三焦通道的不畅及相火本身的异常改变均可相互影响而发生情志病，但以相火的改变为根本，故将情志病按相火的功能状态划分为阳证情志病和阴证情志病。其中阳证情志病是相火妄动的产物。治疗提出阳证“以三焦为通道散相火”，阴证“以三焦为通道调畅气机、温煦相火”的治疗法则。
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