护场在肛周坏死性筋膜炎中的证治应用探讨*

时间:2023-06-14 16:35:03 公文范文 来源:网友投稿

陈 强 严宁娟 霍黎生

(1.陕西省中医医院,陕西 西安 710004;
2.中国中医科学院望京医院,北京 100102)

肛周坏死性筋膜炎是一种早期诊断困难,进展迅速的严重感染性疾病,如果治疗不及时,可导致脓毒血症及多脏器衰竭,一旦诊为肛周坏死性筋膜炎,必须进行积极的局部治疗和全身治疗。其治疗原则是早期外科切开引流,彻底清除局部坏死组织,应用大剂量广谱抗生素,积极予以营养支持治疗[1]。对于本病,目前中医尚无明确统一的命名,相当于“锐疽”“鹳口疽”“赤施”“烂疔”“脏毒”“便毒”“横疽”“悬痈”“坐马痈”“肛周毒疔”等[2],亦缺乏系统、规范的中医证治方案。若拘泥于“反对滥用针刀”很可能贻误病机,毒邪蔓延扩散,危殆不治。由于本病属于阴证或半阴半阳证,须及早诊治,截毒传变,防邪入脏。而护场属于使邪气不至于深陷或扩散而形成的局部作肿范围[3],具有防御、约束毒邪之功,但是目前护场在本病证治方面的意义并未明确提出。本文旨在通过分析护场及其与肛周坏死性筋膜炎之间的关系,探讨护场在本病证治中的临床意义。

护场最早见于《证治准绳·疔疮》“凡生疔疮……疔之四周赤肿,名曰护场,可治……疔之四周无赤肿,名曰不护场,不可治”。《医宗金鉴·外科心法要诀》谓“一疔之外别生一小疮,名曰应候;
四围赤肿而不散漫者,名曰护场”。随着中医外科的发展,护场已不囿于有形可征的疮周区域,更多侧重于调动全身正气约束、抵抗病邪的能力,护场的临床应用不限于疔疮,已涉及慢性难愈性皮肤溃疡、恶性肿瘤[4]、皮肤脓肿[5]、宫颈人乳头状瘤病毒感染[6]等病。有形可征的疮周区域为有形护场,而调动全身正气约束、抵抗病邪的能力则为无形护场,二者相互影响、密切相关。有形护场是无形护场的外在表现,若其功能失司,毒邪可侵及无形护场;
无形护场防御功能失司,有形护场必呈破防之势。

肛周坏死性筋膜炎初起肛周多见红斑、水疱,或黑色坏死组织,疼痛剧烈难忍或疼痛不显,破溃后多见灰黑色水状脓液,奇臭难闻,难溃难敛,严重者多伴有全身症状。本病疮形散漫,疮色较黑,属于“肛疽”,“疽者,结陷于内,阴毒之气也,其肿不高,其痛不甚,其色沉黑……甚有疮毒未形而精神先困,七恶迭见”[7]。由于《疡科心得集》谓“外证虽有一定之形,而毒气之流行亦无定位”,护场卫御失司,毒邪轻则流窜旁处,重则内陷脏腑,护场防御功能如常则可约束毒邪,使其移深居浅,促使病机由阴转阳、由逆转顺,改善预后。

判护场强弱对本病至关重要,具体可通过观疮识脓而知有形护场,别神、病灶而识无形护场。有形护场与无形护场是辩证统一的,既要见微知著,亦须整体把握,通过判断护场以知阴阳,明顺逆,断病机,尽早论治。

2.1 疮形脓液识有形护场 肛周坏死性筋膜炎初起疮形“根盘平塌、散漫不收”,《外科选要》谓“肿起坚硬脓稠者,疮疽之实也;
肿下软漫脓稀者,疮疽之虚也”。同时疮色黯黑多为恶证,《疡科心得集》谓“疮黑,一恶也”,《外科发挥》亦谓“若黑若紫,则火极似水之象,乃其肾水已竭,精气枯涸也,决不治”。

脓质、脓色、脓味可决气血盛衰、善恶逆从[8]。脓乃气血所化,如《素问·生气通天论》谓“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿”“血之为性,温则流行,寒则凝滞,寒伤营血,凝涩不运,卫气郁阻,蓄而为热,热盛则肉腐为脓”[9],脓液多见稀薄、臭秽、紫黑,该特征是诊断本病的金标准[10],通过脓质、脓色、脓味亦可知气血盛衰、顺逆转归。脓质稀薄多责于气血虚弱,《外科证治全生集·痈疽总论》谓“紫黯不明者,气血不充,不能化毒成脓也。脓色浓浓者,气血旺也;
脓色清淡者,气血衰也”。脓色紫黑,护场卫御失司,毒邪入脏,病势危重,“如黄白质稠,色泽鲜明,为气血充足,最是佳象……如脓色绿黑稀薄,为蓄毒日久,有损筋伤骨之可能”[3],《医宗金鉴》亦谓“稠黄气实虚稀白,粉浆污水定难生”[11]。脓味臭秽难闻多属逆证,“略带腥味者,其质必稠,大多是顺证现象;
脓液腥秽恶臭者,其质必薄,大多是逆证现象”[3]。因脓析证,肛周坏死性筋膜炎毒邪蔓延责于护场失司,难以收束毒邪、托毒外出,以致毒邪随时有蔓延深陷之危。而正气难在短期得扶,应速祛其邪,以免毒邪走窜,衍生逆证。

2.2 病灶神志别无形护场 “紫黑脓稀多臭秽,若见七恶定知亡”[11],即不能囿于判断有形护场,更须注重无形护场。无形护场防御失司,毒邪易于流行传变,轻者走窜他处,诸如腹部、前阴、股部,病位较深者多累及皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉[12]以及直肠肛管周围间隙。针对“毒气流行”可采用“手指试验”,即局麻作用下在病变区域做一2 cm左右小切口,若手指能轻易沿组织间隙钝性分离皮下组织与深筋膜,肉眼可见暗灰色坏死筋膜、有“洗肉水样/洗碟水样”恶臭脓液且无明显出血即可诊断本病[13]。

无形护场破防,邪毒内陷于脏腑,神志异常较为常见,轻则少神,重则昏迷,《疡科心得集》谓“发于脏者……其形平塌,脓水清稀,或致臭败,神色疲惫,阴也”。若病势加重,毒邪内陷,多见昏迷、神志不清,“故毒入于心则昏迷”[14]“火陷者……火邪反陷入营,渐致神迷,发痉发厥。干陷者……渐致神识不爽,有内闭外脱之象。虚陷者……恶谷日减,形神俱削,渐有腹痛便泄寒热,宛似损怯变象”[14]。而五善神志多以“动息自宁,饮食知味……面色光亮……神气精明,语言清朗……身体和平,起居如常”[14]为特征。所以无形护场须重视辨神,“得神者昌,失神者亡”,失神之际即须紧急救治,以免再逆促命期。失神转为得神亦是正气来复、护场恢复的主要特征。

护场防御围聚功能失司,毒邪随时有蔓延深陷之虞,应速予针刀,予邪气以出路;
邪去之后,护场虚衰,毒邪仍有扩散蔓延之虞,宜早用托法促其护场形成。同时有形护场卫御功能失司,往往易于转逆为顺,若无形护场破防则病情危殆。急则治其标,缓则治其本,祛邪亦是扶正,扶正亦是祛邪。祛邪不外“开鬼门、洁净府”。《素问·五常政大论》谓“汗之则疮已”,针刀、托法亦是“汗”法,急则速予针刀以祛其邪,邪去则用托法,以顾护场,促其阳长阴消。

3.1 速予针刀祛邪 肛周“乃至阴之所,血亦罕来,药力少至,当用外治”[14],外治首推“汗”之变法针刀[15],其虽有损经伤络之弊,但可速祛其邪,邪去则易于扶正,也是本病由逆转顺、缓解中毒症状的根本[16]。临证多以铍针或手术刀切开排脓,《医宗金鉴》谓“铍针末如锋锐,以取大脓”[11]“刀口勿嫌阔大,取脓易尽而已。凡用刀时,深则深开,浅则浅开,慎勿忽略”[14],以彻底清除坏死组织、最大限度地引流通畅为原则。对于毒邪蔓延至肛门直肠周围间隙者,处理内口的同时须注重周围间隙的引流,病变区域多以放射状多切口,各切口之间挂线引流[17],即清创引流的同时最大限度地保护皮桥组织,减少术后植皮的可能,缩短创面愈合时间。

3.2 早用托法顾护场 针刀切开去脓,余邪未尽,径用汗法则易伤津耗液,如《伤寒论》第85条“疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉”,正虚余邪未尽,托法可托毒外出,防止毒入附延骨髓,其亦是“汗”之变法,“治疮疡,治表不云发汗而曰托里,治里不云攻下而曰疏通,治经络不云疏通而云和营卫”[7]。由于有形之血不能速生,气为血之母,益气亦是补血,益气重在调和脾胃,兼顾解肌和营、清热解毒,“已成不起更无脓,坚硬不赤或不疼,脓少清稀口不敛,大补气血调营卫。佐以祛毒行滞品”[11]。由于托法能散、能腐、能溃、能敛[18]的特点,应贯穿于肛周坏死性筋膜炎治疗始终,余毒未尽之时以透托,生肌长肉之际以补托。

托法用药往往重用黄芪以顾护场,其性味甘,甘则能缓能补,益气可托毒外出,《神农本草经》谓“气味甘,微温……主痈疽,久败疮,排脓止痛”,《灵枢·邪气脏腑病形篇》谓“阴阳形气俱不足……而调以甘药”。气虚易致“营气不从”,和营须补气,如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》谓“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”,《金匮要略方论本义》谓“黄芪桂枝五物汤,在风痹可治,在血痹亦可治也,以黄芪为主固表补中”。本病邪去之后,疮面外露,易受到风邪侵袭,黄芪可固表御邪。兼之护场失司,疮口难敛难愈,黄芪可益气健脾,收敛生肌,“若溃后肌肉不生,脓水清稀,宜补脾胃”[14]。

托法须和营行滞,慎用寒凉,以防凝闭涩滞。“若已破溃,脏腑既亏,饮食少进,一毫冷药吃不得,须用和营扶脾”[14]。和营行滞贵在补血活血,活血不离辛散通络之品,如《伤寒论》351条“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”。针刀切开之后,毒邪仍有入络之虞,径投辛散之品难免伤津耗液,多以行滞通络、能散能破的皂角刺、白芷、穿山甲。《医学入门》谓“皂刺,凡痈疽未破者,能开窍;
已破者,能引药达疮所”。白芷性温,和利血脉,《本草经百种录》谓“凡驱风之药,未有不枯耗精液者,白芷极香,能驱风燥湿,其质又极滑润,能和利血脉,而不枯耗”。穿山甲消肿溃坚、托毒溃脓,亦有活血通经之功[19]。

患某,男性,72岁,主诉肛门局部疼痛难忍7 d,行走困难,神志淡漠,伴有心慌,无明显气短,专科检查(截石位)肛周9~11点外约1 cm可见2 cm×2 cm大小破溃创面,疮形散漫,上浮黑色痂皮样组织,按之无明显波动感。阴囊皮肤较红,未见肿胀,双侧腹股沟皮肤未见红斑、丘疹。入院局麻作用下“手指试验”阳性,可探及病灶至内外括约肌间隙,并波及会阴中心腱方向。肛门直肠指诊齿线6点凹陷,结合专科检查初步考虑肛周坏死性筋膜炎、肛周脓肿。入院心电图示心房扑动,血常规:WBC:6.04×109/L、NEUT%:87.24%,超敏C反应蛋白:50 mg/L,PCT:17.93 ng/mL,肝肾功:TP 58.2 g/L、ALB 26.5 g/L、GLU 19.19 mmol/L,电解质:Mg2+1.03 mmol/L。全麻下行急诊手术,清除坏死组织,可见大量血栓,感染区域采用主灶切开,对口引流的原则。术后转入ICU,予以亚胺培南、奥硝唑抗感染治疗,人血白蛋白支持治疗,胰岛素控制血糖。刻诊:失神心悸,口中和,局部创面黯黑,舌淡红,脉沉弱,证属阴疮。以透脓散合当归补血汤,方药如下:黄芪60 g,当归15 g,川芎10 g,皂角刺10 g,乳香10 g,天花粉10 g,白芷8 g。10剂,每日1剂,水煎400 mL,早晚餐后分服。10剂后,患者神志清楚,活动自如,无心悸,创面肉芽新鲜,原方去天花粉,合以四君子汤,方药如下:黄芪60 g,当归15 g,川芎10 g,皂角刺10 g,乳香10 g,白芷8 g,党参12 g,生白术15 g,茯苓10 g,炙甘草6 g。10剂,每日1剂,水煎400 mL,早晚餐后分服。70 d后复诊创面愈合。

按:理化检查未回报时即诊断本病,主要依靠观察有形护场相关的疮形、脓质、脓色、脓味,无形护场相关的病灶范围、神志,疮形散漫无头、疮色黯黑,脓液稀薄、紫黑、臭秽,手指试验阳性,伴有少神、心悸、无发热,均提示有形护场、无形护场破伤,毒邪已呈蔓延、内陷于脏之势。邪盛正衰之际急需力挽狂澜,而针刀可速予毒邪出路,防其内陷传变。邪去之后亟须重建护场,以杜余邪蔓延,早期以透托的透脓散,重用黄芪扶正托毒,佐以白芷、皂角刺和营行滞。脓尽之后侧重补托,强健护场,收敛生肌。

治外必本于内,司外可揣内。护场贯穿于肛周坏死性筋膜炎的辨证施治,应注重有形护场与无形护场的统一,以护场而知病邪深浅、邪正盛衰、善恶顺逆。由于本病阴证或半阴半阳者多见,伴有“七恶”者更是病情危殆,如“紫黑脓稀多臭秽,多见七恶定知亡”[11],“若能饮食知味美,二遍调和尚可疗。按法施治应手效,阳长阴消自可调”[11]。所以应在有形护场防御失司之时尽早论治,避免邪犯无形护场。无形护场卫御失司者,应结合全身情况特别是五善七恶症状判断预后,紧急救治。同时护场的证治应用应注重祛邪与扶正、标本缓急的辩证统一。

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