陈 强 严宁娟 霍黎生
（1.陕西省中医医院，陕西 西安 710004；
2.中国中医科学院望京医院，北京 100102）
肛周坏死性筋膜炎是一种早期诊断困难，进展迅速的严重感染性疾病，如果治疗不及时，可导致脓毒血症及多脏器衰竭，一旦诊为肛周坏死性筋膜炎，必须进行积极的局部治疗和全身治疗。其治疗原则是早期外科切开引流，彻底清除局部坏死组织，应用大剂量广谱抗生素，积极予以营养支持治疗［1］。对于本病，目前中医尚无明确统一的命名，相当于“锐疽”“鹳口疽”“赤施”“烂疔”“脏毒”“便毒”“横疽”“悬痈”“坐马痈”“肛周毒疔”等［2］，亦缺乏系统、规范的中医证治方案。若拘泥于“反对滥用针刀”很可能贻误病机，毒邪蔓延扩散，危殆不治。由于本病属于阴证或半阴半阳证，须及早诊治，截毒传变，防邪入脏。而护场属于使邪气不至于深陷或扩散而形成的局部作肿范围［3］，具有防御、约束毒邪之功，但是目前护场在本病证治方面的意义并未明确提出。本文旨在通过分析护场及其与肛周坏死性筋膜炎之间的关系，探讨护场在本病证治中的临床意义。
护场最早见于《证治准绳·疔疮》“凡生疔疮……疔之四周赤肿，名曰护场，可治……疔之四周无赤肿，名曰不护场，不可治”。《医宗金鉴·外科心法要诀》谓“一疔之外别生一小疮，名曰应候；
四围赤肿而不散漫者，名曰护场”。随着中医外科的发展，护场已不囿于有形可征的疮周区域，更多侧重于调动全身正气约束、抵抗病邪的能力，护场的临床应用不限于疔疮，已涉及慢性难愈性皮肤溃疡、恶性肿瘤［4］、皮肤脓肿［5］、宫颈人乳头状瘤病毒感染［6］等病。有形可征的疮周区域为有形护场，而调动全身正气约束、抵抗病邪的能力则为无形护场，二者相互影响、密切相关。有形护场是无形护场的外在表现，若其功能失司，毒邪可侵及无形护场；
无形护场防御功能失司，有形护场必呈破防之势。
肛周坏死性筋膜炎初起肛周多见红斑、水疱，或黑色坏死组织，疼痛剧烈难忍或疼痛不显，破溃后多见灰黑色水状脓液，奇臭难闻，难溃难敛，严重者多伴有全身症状。本病疮形散漫，疮色较黑，属于“肛疽”，“疽者，结陷于内，阴毒之气也，其肿不高，其痛不甚，其色沉黑……甚有疮毒未形而精神先困，七恶迭见”［7］。由于《疡科心得集》谓“外证虽有一定之形，而毒气之流行亦无定位”，护场卫御失司，毒邪轻则流窜旁处，重则内陷脏腑，护场防御功能如常则可约束毒邪，使其移深居浅，促使病机由阴转阳、由逆转顺，改善预后。
判护场强弱对本病至关重要，具体可通过观疮识脓而知有形护场，别神、病灶而识无形护场。有形护场与无形护场是辩证统一的，既要见微知著，亦须整体把握，通过判断护场以知阴阳，明顺逆，断病机，尽早论治。
2.1 疮形脓液识有形护场 肛周坏死性筋膜炎初起疮形“根盘平塌、散漫不收”，《外科选要》谓“肿起坚硬脓稠者，疮疽之实也；
肿下软漫脓稀者，疮疽之虚也”。同时疮色黯黑多为恶证，《疡科心得集》谓“疮黑，一恶也”，《外科发挥》亦谓“若黑若紫，则火极似水之象，乃其肾水已竭，精气枯涸也，决不治”。
脓质、脓色、脓味可决气血盛衰、善恶逆从［8］。脓乃气血所化，如《素问·生气通天论》谓“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”“血之为性，温则流行，寒则凝滞，寒伤营血，凝涩不运，卫气郁阻，蓄而为热，热盛则肉腐为脓”［9］，脓液多见稀薄、臭秽、紫黑，该特征是诊断本病的金标准［10］，通过脓质、脓色、脓味亦可知气血盛衰、顺逆转归。脓质稀薄多责于气血虚弱，《外科证治全生集·痈疽总论》谓“紫黯不明者，气血不充，不能化毒成脓也。脓色浓浓者，气血旺也；
脓色清淡者，气血衰也”。脓色紫黑，护场卫御失司，毒邪入脏，病势危重，“如黄白质稠，色泽鲜明，为气血充足，最是佳象……如脓色绿黑稀薄，为蓄毒日久，有损筋伤骨之可能”［3］，《医宗金鉴》亦谓“稠黄气实虚稀白，粉浆污水定难生”［11］。脓味臭秽难闻多属逆证，“略带腥味者，其质必稠，大多是顺证现象；
脓液腥秽恶臭者，其质必薄，大多是逆证现象”［3］。因脓析证，肛周坏死性筋膜炎毒邪蔓延责于护场失司，难以收束毒邪、托毒外出，以致毒邪随时有蔓延深陷之危。而正气难在短期得扶，应速祛其邪，以免毒邪走窜，衍生逆证。
2.2 病灶神志别无形护场 “紫黑脓稀多臭秽，若见七恶定知亡”［11］，即不能囿于判断有形护场，更须注重无形护场。无形护场防御失司，毒邪易于流行传变，轻者走窜他处，诸如腹部、前阴、股部，病位较深者多累及皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉［12］以及直肠肛管周围间隙。针对“毒气流行”可采用“手指试验”，即局麻作用下在病变区域做一2 cm左右小切口，若手指能轻易沿组织间隙钝性分离皮下组织与深筋膜，肉眼可见暗灰色坏死筋膜、有“洗肉水样/洗碟水样”恶臭脓液且无明显出血即可诊断本病［13］。
无形护场破防，邪毒内陷于脏腑，神志异常较为常见，轻则少神，重则昏迷，《疡科心得集》谓“发于脏者……其形平塌，脓水清稀，或致臭败，神色疲惫，阴也”。若病势加重，毒邪内陷，多见昏迷、神志不清，“故毒入于心则昏迷”［14］“火陷者……火邪反陷入营，渐致神迷，发痉发厥。干陷者……渐致神识不爽，有内闭外脱之象。虚陷者……恶谷日减，形神俱削，渐有腹痛便泄寒热，宛似损怯变象”［14］。而五善神志多以“动息自宁，饮食知味……面色光亮……神气精明，语言清朗……身体和平，起居如常”［14］为特征。所以无形护场须重视辨神，“得神者昌，失神者亡”，失神之际即须紧急救治，以免再逆促命期。失神转为得神亦是正气来复、护场恢复的主要特征。
护场防御围聚功能失司，毒邪随时有蔓延深陷之虞，应速予针刀，予邪气以出路；
邪去之后，护场虚衰，毒邪仍有扩散蔓延之虞，宜早用托法促其护场形成。同时有形护场卫御功能失司，往往易于转逆为顺，若无形护场破防则病情危殆。急则治其标，缓则治其本，祛邪亦是扶正，扶正亦是祛邪。祛邪不外“开鬼门、洁净府”。《素问·五常政大论》谓“汗之则疮已”，针刀、托法亦是“汗”法，急则速予针刀以祛其邪，邪去则用托法，以顾护场，促其阳长阴消。
3.1 速予针刀祛邪 肛周“乃至阴之所，血亦罕来，药力少至，当用外治”［14］，外治首推“汗”之变法针刀［15］，其虽有损经伤络之弊，但可速祛其邪，邪去则易于扶正，也是本病由逆转顺、缓解中毒症状的根本［16］。临证多以铍针或手术刀切开排脓，《医宗金鉴》谓“铍针末如锋锐，以取大脓”［11］“刀口勿嫌阔大，取脓易尽而已。凡用刀时，深则深开，浅则浅开，慎勿忽略”［14］，以彻底清除坏死组织、最大限度地引流通畅为原则。对于毒邪蔓延至肛门直肠周围间隙者，处理内口的同时须注重周围间隙的引流，病变区域多以放射状多切口，各切口之间挂线引流［17］，即清创引流的同时最大限度地保护皮桥组织，减少术后植皮的可能，缩短创面愈合时间。
3.2 早用托法顾护场 针刀切开去脓，余邪未尽，径用汗法则易伤津耗液，如《伤寒论》第85条“疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉”，正虚余邪未尽，托法可托毒外出，防止毒入附延骨髓，其亦是“汗”之变法，“治疮疡，治表不云发汗而曰托里，治里不云攻下而曰疏通，治经络不云疏通而云和营卫”［7］。由于有形之血不能速生，气为血之母，益气亦是补血，益气重在调和脾胃，兼顾解肌和营、清热解毒，“已成不起更无脓，坚硬不赤或不疼，脓少清稀口不敛，大补气血调营卫。佐以祛毒行滞品”［11］。由于托法能散、能腐、能溃、能敛［18］的特点，应贯穿于肛周坏死性筋膜炎治疗始终，余毒未尽之时以透托，生肌长肉之际以补托。
托法用药往往重用黄芪以顾护场，其性味甘，甘则能缓能补，益气可托毒外出，《神农本草经》谓“气味甘，微温……主痈疽，久败疮，排脓止痛”，《灵枢·邪气脏腑病形篇》谓“阴阳形气俱不足……而调以甘药”。气虚易致“营气不从”，和营须补气，如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》谓“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，《金匮要略方论本义》谓“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也，以黄芪为主固表补中”。本病邪去之后，疮面外露，易受到风邪侵袭，黄芪可固表御邪。兼之护场失司，疮口难敛难愈，黄芪可益气健脾，收敛生肌，“若溃后肌肉不生，脓水清稀，宜补脾胃”［14］。
托法须和营行滞，慎用寒凉，以防凝闭涩滞。“若已破溃，脏腑既亏，饮食少进，一毫冷药吃不得，须用和营扶脾”［14］。和营行滞贵在补血活血，活血不离辛散通络之品，如《伤寒论》351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。针刀切开之后，毒邪仍有入络之虞，径投辛散之品难免伤津耗液，多以行滞通络、能散能破的皂角刺、白芷、穿山甲。《医学入门》谓“皂刺，凡痈疽未破者，能开窍；
已破者，能引药达疮所”。白芷性温，和利血脉，《本草经百种录》谓“凡驱风之药，未有不枯耗精液者，白芷极香，能驱风燥湿，其质又极滑润，能和利血脉，而不枯耗”。穿山甲消肿溃坚、托毒溃脓，亦有活血通经之功［19］。
患某，男性，72岁，主诉肛门局部疼痛难忍7 d，行走困难，神志淡漠，伴有心慌，无明显气短，专科检查（截石位）肛周9～11点外约1 cm可见2 cm×2 cm大小破溃创面，疮形散漫，上浮黑色痂皮样组织，按之无明显波动感。阴囊皮肤较红，未见肿胀，双侧腹股沟皮肤未见红斑、丘疹。入院局麻作用下“手指试验”阳性，可探及病灶至内外括约肌间隙，并波及会阴中心腱方向。肛门直肠指诊齿线6点凹陷，结合专科检查初步考虑肛周坏死性筋膜炎、肛周脓肿。入院心电图示心房扑动，血常规：WBC：6.04×109/L、NEUT%：87.24%，超敏C反应蛋白：50 mg/L，PCT：17.93 ng/mL，肝肾功：TP 58.2 g/L、ALB 26.5 g/L、GLU 19.19 mmol/L，电解质：Mg2+1.03 mmol/L。全麻下行急诊手术，清除坏死组织，可见大量血栓，感染区域采用主灶切开，对口引流的原则。术后转入ICU，予以亚胺培南、奥硝唑抗感染治疗，人血白蛋白支持治疗，胰岛素控制血糖。刻诊：失神心悸，口中和，局部创面黯黑，舌淡红，脉沉弱，证属阴疮。以透脓散合当归补血汤，方药如下：黄芪60 g，当归15 g，川芎10 g，皂角刺10 g，乳香10 g，天花粉10 g，白芷8 g。10剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚餐后分服。10剂后，患者神志清楚，活动自如，无心悸，创面肉芽新鲜，原方去天花粉，合以四君子汤，方药如下：黄芪60 g，当归15 g，川芎10 g，皂角刺10 g，乳香10 g，白芷8 g，党参12 g，生白术15 g，茯苓10 g，炙甘草6 g。10剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚餐后分服。70 d后复诊创面愈合。
按：理化检查未回报时即诊断本病，主要依靠观察有形护场相关的疮形、脓质、脓色、脓味，无形护场相关的病灶范围、神志，疮形散漫无头、疮色黯黑，脓液稀薄、紫黑、臭秽，手指试验阳性，伴有少神、心悸、无发热，均提示有形护场、无形护场破伤，毒邪已呈蔓延、内陷于脏之势。邪盛正衰之际急需力挽狂澜，而针刀可速予毒邪出路，防其内陷传变。邪去之后亟须重建护场，以杜余邪蔓延，早期以透托的透脓散，重用黄芪扶正托毒，佐以白芷、皂角刺和营行滞。脓尽之后侧重补托，强健护场，收敛生肌。
治外必本于内，司外可揣内。护场贯穿于肛周坏死性筋膜炎的辨证施治，应注重有形护场与无形护场的统一，以护场而知病邪深浅、邪正盛衰、善恶顺逆。由于本病阴证或半阴半阳者多见，伴有“七恶”者更是病情危殆，如“紫黑脓稀多臭秽，多见七恶定知亡”［11］，“若能饮食知味美，二遍调和尚可疗。按法施治应手效，阳长阴消自可调”［11］。所以应在有形护场防御失司之时尽早论治，避免邪犯无形护场。无形护场卫御失司者，应结合全身情况特别是五善七恶症状判断预后，紧急救治。同时护场的证治应用应注重祛邪与扶正、标本缓急的辩证统一。
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