尹 诗，谢安卫，肖敬鄂，刘洪恩，胡维林，韩 俊
(广安市人民医院，四川 广安 638099)
急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)起病急骤，病程进展快，近年来我国AP患病率逐年增长且日益年轻化[1-2]。因此，AP的防治不容忽视。目前西医治疗AP在抑酸、抑酶、解痉、抗感染等方面具有一定优势，但对于缓解患者全身症状方面的效果仍欠理想。中医学认为AP的发生多因腑气不通，热毒壅盛，无法正常排出体外，从而发为腹痛腹胀、呕吐等症状[3]。近年来大量临床研究证实中医药对AP有治疗价值，如中药内服、灌肠等，一方面能抑制胰酶分泌，另一方面还能抑制炎症反应，增加肠道蠕动[4]。自拟二草清胰汤由清胰汤加减化裁而来，具有清热解毒、通腑泻浊、缓急止痛的功效，可缓解AP患者腹痛、胸脘满闷诸症[5]。乌司他丁是一种单链多肽糖蛋白，可抑制多种胰蛋白酶和胰酶，临床治疗AP均获得满意疗效[6]。本研究采用自拟二草清胰汤内服及保留灌肠联合乌司他丁治疗AP，观察其疗效及对患者病情控制、胰酶分泌、细胞因子的影响。
1.1 一般资料 纳入广安市人民医院2021年1月至12月收治的146例AP患者，随机数字表法分为两组，每组73例。观察组男44例，女29例；
平均年龄(48.32±12.56)岁；
平均就诊时间(6.75±1.97)h；
病因：胆源性28例，酒精性21例，高脂血症14例，其他10例。对照组男41例，女32例；
平均年龄(49.17±13.10)岁；
平均就诊时间(7.23±2.25)h；
病因：胆源性30例，酒精性18例，高脂血症15例，其他10例。两组在性别、年龄、发病后就诊时间、病因等方面相比均无统计学差异(P>0.05)。
西医诊断参考文献[7]，患者伴中上腹痛、压痛，血清淀粉酶(AMY)和/或脂肪酶(LPS)至少高于正常上限3倍，且经影像学检查确诊。中医诊断参考文献[8]中AP诊断，证属肝胆湿热。主症：上腹胀痛、压痛拒按、胸脘满闷、腹部肌肉紧张；
次症：恶心呕吐、大便秘结、尿短赤黄，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。病例纳入标准：①符合上述西医、中医诊断，确诊AP；
②生命体征、病情稳定；
③对自拟二草清胰汤、乌司他丁成分耐受；
④患者及家属依从性好；
⑤签订知情同意书。排除标准：
①严重感染者；
②近3个月服用过可能影响胰酶分泌及血清细胞因子表达药物者；
③胃肠道出血或严重心脏病等无法完成保留灌肠者；
④精神药物依赖史；
⑤恶性肿瘤；
⑥心、肺、肝、肾严重障碍；
⑦妊娠及哺乳期女性；
⑧对乌司他丁、自拟二草清胰汤成分过敏。
1.2 治疗方法 两组患者入院后均予常规治疗，包括禁饮食、胃肠减压、抗休克、抗感染、补液、纠正水电解质紊乱、营养支持、抑酸、抑酶以及防治局部和全身并发症等，视病情采用呼吸机辅助通气。
1.2.1 对照组：予乌司他丁注射液治疗，初始剂量以10万U/次加入500 ml 0.9%氯化钠溶液静脉滴注，1～3次/d，后期随症状减退而减量。
1.2.2 观察组：在对照组的基础上增用自拟二草清胰汤(免煎颗粒剂，由本医院中药房免煎颗粒药房配制)内服及保留灌肠。组方：柴胡、黄芩、草红藤、败酱草、枳实、厚朴、丹参、延胡索、大黄各15 g，姜半夏、甘草各10 g，芒硝3包。用法：取1格与芒硝1包(6 g)加入50 ml开水冲泡后口服或灌胃，2次/d；
另取2格与芒硝2包(12 g) 加入100 ml开水冲泡，温度降至38 ℃左右后行保留灌肠。嘱患者取侧卧位，肛管头端涂抹石蜡油，插入肛门约15～20 cm，注入药液后臀部垫高10 cm，保留30 min，1次/d。两组均以7 d为1个疗程。
1.3 观察指标 ①中医症状积分：参考文献[9]拟定评分表。主症：上腹胀痛、胸脘满闷按症状严重程度分为无、轻、中、重4级，分别计0、2、4、6分；
次症：恶心呕吐、大便秘结、尿短赤黄按无、轻、中、重分别记0、1、2、3分。②血清AMY、LPS及细胞因子：入院第1 天、第7 天采集患者空腹肘静脉血5 ml，以酶联免疫吸附法测定AMY、LPS、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素2(IL-2)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。③症状缓解时间：记录两组肠鸣音恢复时间、腹痛缓解时间、体温恢复正常时间、恶心呕吐消失时间。
1.4 疗效标准[10]临床控制：上腹胀痛、胸脘满闷、恶心呕吐、大便秘结、尿短赤黄完全消失，症状积分减少≥95%；
显效：上述症状显著改善，症状积分减少70%～94%；
有效：症状有所改善，症状积分减少30%～69%；
无效：未达临床控制、显效、有效标准，症状积分减少<30%；
总有效率=临床控制率+显效率+有效率。
1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；
计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；
P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组中医临床疗效比较 见表1。观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。
表1 两组中医临床疗效比较[例(%)]
2.2 两组治疗前后中医症状积分比较 见表2。两组入院第7 天上腹胀痛、胸脘满闷、恶心呕吐、大便秘结、尿短赤黄症状积分较入院当天明显降低(P<0.05)，且观察组入院第7 天上腹胀痛、胸脘满闷、恶心呕吐、大便秘结、尿短赤黄症状积分均低于对照组(P<0.05)。
表2 两组治疗前后中医症状积分比较(分)
2.3 两组治疗前后血清AMY、LPS水平比较 见表3。两组治疗后血清AMY、LPS较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组治疗后血清AMY、LPS水平低于对照组(P<0.05)。
表3 两组治疗前后血清AMY、LPS水平比较(U/L)
2.4 两组治疗前后细胞因子水平比较 见表4。两组治疗后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α较治疗前明显降低，IL-2明显升高(P<0.05)，且观察组治疗后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组，IL-2水平高于对照组(P<0.05)。
表4 两组治疗前后细胞因子水平比较
2.5 两组临床症状缓解时间比较 见表5。观察组肠鸣音恢复时间、腹痛缓解时间、体温恢复正常时间及恶心呕吐消失时间均较对照组缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)。
表5 两组临床症状缓解时间比较(d)
中医学将AP归属“腹痛”“脾心痛”“胃心痛”等范畴，根据其主要临床表现可分为肝郁气滞证、肝胆湿热证、胃肠结热证，其中肝胆湿热证是AP患者常见的证型[11]，也是本次研究探讨的证型。中医学认为，本病多由外感邪气，致肝郁气滞，湿热内蕴，肝胆疏泄不利，加之饮食不当，恣食肥腻醇酒、情志不畅或肠虫滋生，致中焦积滞，酿湿化热，邪热与食滞互结，腑气不通；
同时气、湿、热结聚不散，热毒炽盛，损伤血络，形成热毒、血瘀互结的证型，从而发为腹痛、胸脘满闷、恶心呕吐等症。故胆胰郁热，腑结、血瘀是本病病机的关键，治疗上应以“通里攻下”为原则，从祛除湿、热、痰、瘀、毒等病因着手，以期为患者带来良好的治疗效果[12]。
自拟二草清胰汤由柴胡、黄芩、草红藤、败酱草、枳实、厚朴、丹参、延胡索、大黄、姜半夏、甘草、芒硝等组成，其中柴胡味苦、辛，性微寒，归肝、胆经，主治外感风寒、邪气少阳、寒热蕴结、胸胁苦满，具有疏散退热、疏肝解郁、升举阳气的功效。黄芩味苦，性寒，主入肺、胆、脾和大、小肠经，能清热燥湿，泻火解毒，与柴胡配伍可升清降浊、解郁退热、调和表里、和解少阳，从而调畅肝胆气机，消除内蕴郁热，达到良好的疏泄肝胆郁热的作用。草红藤和败酱草是本方的基本成分，草红藤苦寒，归肝经和大肠经，具有清热解毒、祛风杀虫、活血通络的功效。败酱草味辛、苦，性微寒，主入胃、大肠、肝经，具有消痈排脓，凉血化瘀的作用，能有效缓解实热瘀滞所致的胸腹疼痛。枳实可破气消积，化痰除痞，主治消化不良、胃腹胀满等症。厚朴能燥湿消痰，温中益气，与枳实配伍可增强破气除满，祛痰消痞效果。丹参可通经止痛，清心除烦；
延胡索能理气止痛、通小便。姜半夏温补散表、散结、降呃逆、止吐。大黄苦寒，具有清热凉血，养阴生津的功效，主治热结胸痞、实热便秘等症。芒硝泻下通便、润燥软坚、清火消肿、滋阴益气之效甚强，可治实热积滞、腹满胀痛、大便燥结、肠痈肿痛。甘草可补脾益气，止痛，调和诸药。全方共奏清热解毒、疏肝理气、健脾活血、通里攻下之功效，标本同治，可有效缓解AP诸症。现代药理研究证实，柴胡可抑制血管通透性，具有较强的抗炎、镇痛效果，又能调节消化道系统功能；
黄芩中黄芩素、黄芩苷等成分对抑制炎性介质的产生和释放具有显著效果；
姜半夏可镇吐，促进胃黏膜修复[13]；
败酱草中含有多种天然抗菌成分，同时可促进肝细胞再生和胆汁分泌[14]；
枳实、甘草、芒硝抗炎效果显著，厚朴、丹参有抑菌作用；
延胡索可镇痛、抑制胃酸分泌[15]；
大黄可促进胃肠蠕动、抑制炎症反应[16]，各药联合共同发挥抑制炎症反应、促进脾胃功能恢复和调节胆汁分泌等作用，从而有效缓解AP患者全身症状，促进胃肠道功能恢复。
乌司他丁具有广谱的酶抑制作用，并能抑制TNF-α、IL-6等炎症介质释放，改善微循环，减轻组织损伤，临床应用效果良好，尤其对AP有明显的治疗效果[17]。有研究显示[18]，重症AP患者采用乌司他丁治疗后，血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平明显降低，免疫球蛋白(Ig)A、IgM、IgG水平明显升高，可见乌司他丁对降低AP患者炎症水平，提高免疫功能效果显著。本研究通过联合乌司他丁和自拟二草清胰汤内服及保留灌肠治疗AP患者，发现观察组总有效率高于对照组，治疗后各症状积分低于对照组，可见二者合用可提升疗效，有助于患者临床症状改善。
AP以胰腺水肿、炎性细胞浸润主要特征表现，胰酶分泌及细胞因子的过度释放与患者转归密切相关[19]。AMY、LPS是诊断AP的生化检测指标，AP发病后，AMY、LPS活性迅速上升，12～24 h达到最高峰[20]。hs-CRP由肝脏合成，感染、炎症、发热等应激状况均可造成其血液中浓度升高[21]。闫风等[22]研究证实，控制AP患者体内炎症因子，能有效改善病情。IL-2为免疫增强因子，可介导免疫反应。IL-6是促炎因子，在众多感染性疾病中，IL-6均有显著增高[23]。TNF-α可刺激IL-6、白介素8(IL-8)等表达，参与机体炎症反应[24]。本研究中，观察组入院第7天血清AMY、LPS、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明显低于对照组，IL-2水平明显高于对照组，提示自拟二草清胰汤内服及保留灌肠联合乌司他丁能改善AP患者胰酶分泌，正向调节细胞因子水平。此外，本研究中，观察组临床症状缓解时间均较对照组缩短，说明自拟二草清胰汤内服及保留灌肠联合乌司他丁可缩短AP感染患者临床症状缓解时间，加速康复进程。
综上所述，采用自拟二草清胰汤内服及保留灌肠联合乌司他丁治疗AP，能通过调节AMY、LPS及细胞因子分泌，减轻机体炎症反应，提升疗效，加速康复进程，但本研究纳入样本量较少、所选指标仅能反映患者短期变化，建议结合长期观察研究进一步论证。
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