徐 畅，周 佳，刘 博
黑龙江护理高等专科学校，黑龙江 哈尔滨 150080
全科医生是基层医疗卫生服务的主力，其综合能力的高低直接决定了医疗卫生服务的质量和满意度。同时，全科医生还肩负着疏解大医院负担，合理调度高端医疗资源的重任［1］。推进全科医生制度建设、加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设是国家和医疗卫生行业的共识［2］。
情景剧教学法最早应用于1930年代的英语教学，20世纪90年代末被国内引入高职院校的护理学教育。此后，该种教学方法在激发学习兴趣、提高实践能力和护理专业素养、展示临床实践等方面，体现出了显著的作用和效果［3-4］。
本研究意在提升临床医学专业学生满足全科医生岗位需求的能力，并对教学方法的改善进行探索和提供案例支撑。研究选取适用于全科医生实际临床场景的情景，设计了情景剧，应用于高职院校临床医学专业的内科学课程，并挑选采用传统面授的班级，对两种教学方法的结果进行了对比。经过对结果的总结，为下一步工作提出了建议。
1.1 内容和方式
全科医生的培训内容应该包括如下三方面［5］：临床相关学科知识和技能、社区医疗卫生相关知识和技能及全科医学基本理论和综合素质课程。其中临床相关学科知识和技能、社区医疗卫生相关知识和技能，即临床相关学科知识和技能培养和社区相关知识和技能培养，都需要在医疗现场进行培训。前者要在综合医院的临床科室进行轮转，后者则要在基层医疗卫生机构进行临床实践。全科基本理论和综合素质课程的教学，既要利用课堂进行授课，更要将其贯穿于临床实践过程中。三个方面的培训内容和谐统一，共同构成完整的、相互联系与融合的教学方案。
全科医生学员在临床轮训阶段要到综合医院的内科、神经内科、外科、急诊科等多个临床二级学科科室进行轮转，其中在内科进行临床轮训，占总教学时长的比重最大。在临床轮训教学中，参加全科医生培训的学生在学校中系统性的学习临床常见病、多发病的基础理论和基本知识的基础上，要向全科医师学习病史采集、体格检查、病历书写、常见病相关辅助检查等基本临床操作技能以及与患者沟通的能力，并掌握临床常见疾病的正确处置方法，包括但不限于诊断、处置原则及转诊指征。通过系统的临床轮转学习，培养出临床思维能力和职业素养，练就扎实的临床基本功，为在基层从事全科医生的岗位工作、提供基本医疗服务打下坚实的基础。教师在临床轮训阶段，要紧紧抓住培养的定位，提高学生的医疗业务能力，掌握全科医生的业务知识与临床技能，这些目标要力争在此期间实现；
还要围绕全科医生岗位的临床工作特点，瞄准全科医疗的需要，制定贴近全科的训练路径，适时穿插技能训练、特色课程和专题讲座等。
全科医生学员在社区实践阶段，要执业上岗，参与临床实战。此阶段要求学员将所学的临床常见疾病的相关知识、慢性病管理技能与技巧等全科医学基本理论，与行为科学、人文社会科学等相关学科的基本知识相结合，综合运用于全科医生的日常工作中。各科室带教教师在社区实践阶段，要对学生进行指导，帮助学生熟练运用全科医疗与公共卫生服务的专业技能，熟悉社区卫生机构的日常运作模式，为毕业后从事社区卫生服务积累宝贵的工作经验。在社区实践阶段，教师应该着重于实际要求，并帮助学生安排执业全科医生一对一帮助训练，直接参与临床的实战；
此外应该突出对学生综合能力的培养，学员在此阶段要将所学的临床常见疾病的相关知识、慢性病管理技能及技巧等全科医学基本理论，与行为科学、人文社会科学等相关学科的基本知识相结合，综合运用于全科医生的日常工作中，需要教师给予指导，训练学生的综合能力，合理安排综合课程的讲座等。
基于全科医生培养的特点，教师要认真设计与实施课程，试验适合全科医生岗位需求的教学方法。在针对全科医生岗位需求的培训过程中必须建立一套完整的课程体系，以期将全科医学的基本理论、实践理念以及要求的职业素养渗透给全科医生学员。这部分内容具有非常重要的作用，目的是保证培养出来的人才，真正符合全科医生岗位需求，而不是按照专科标准培养的“全科医生”。教师设计课程体系时，要基于全科医生岗位对学员知识能力的需求，结合全科医生在临床轮训和社区时遇到的实际病例，致力于提升全科医生学员的综合素质和岗位特殊素质，并兼顾保证全科医生学员的学位申请和学历提升的现实个人利益要求，在面向全科医生岗位要求的学位学历培养中，建立一套具有明确的教育目标、前后相互呼应的教学内容、且课堂教学与临床实践相结合的课程体系。指导教师要建立的课程体系必须包含3个方面的内容，主要包括临床医学专业课程和社区综合培养专业课程，还要考虑提升学生职业素养的课程。
全科医学的基本理论课程需要贯穿在整个培训阶段，指导教师准备的课程要切合全科医生的岗位，内容要紧紧围绕全科医生执业过程对知识技能的需求，将课程分别安排在培训过程中对应的不同阶段，在事件上要切合培养的需求。授课作为全过程培养的重要组成部分，要贯穿临床阶段培训及社区阶段培训，起到查缺补漏有机融合的作用。在这样贯穿的课程中，渗透给学员全科的理念和全科的深层内涵，在一定程度上，教师的授课必须能够统筹和引领全科医生的培养过程。
情景剧教学可以一定程度上满足上述的要求。情景剧的内容要紧紧贴近全科医生的执业需要，在临床医学专业课程中，要包含临床基本技能训练常见病的诊断、危重症的识别与紧急处理和转诊等内容；
在社区综合培养专业课程中，可以要求学生表演疾病预防与健康教育、常见慢性病管理、社区卫生服务管理、社区特殊人群保健等内容；
学生职业素养的提升课程，剧情要紧扣全科医生岗位的特殊需求，包含相关知识，例如全科医学理念、全科医学的基本理论、常见操作，医患沟通与病患的心理学问题、医学伦理以及法律法问题等。
1.2 存在的相关问题
1.2.1 对学生的考核 由于在接受教师的授课后，学生还要到管理和隶属关系不同的教学基地，参加两轨培养，因此考核的内容，必须与学生参加全科医生临床和社区培训的内容相结合，这样才能促进学生对于全科医生相关知识的学习。考核内容应该涵盖专业课程考核、临床实践和社区基层实践考核的内容，这样才能实现对全科医学学生的培养和教育目标、培训过程和考核标准的统一。
1.2.2 对教师的挑战 由于我国建立全科医学学科的时间不长，符合全科医生岗位培训需求的高质量的师资队伍还没有建立起来，相应的授课方法也没有成型，这些都是培养符合全科医生岗位要求的学生的难点之一。因此，本研究要求教学单位具有一定数量、能够利用现有资源，设计主导满足全科医生培养需要的情景剧教师，并要求教师在全科医生的培养中，找准自己的角色与作用。
1.2.3 教学内容上存在的问题 当前在面向全科医学岗位需求的教学内容上存在着两方面问题：第一，全科医学的基础理论教学相对薄弱，教学内容缺乏实质性的内涵，使学员掌握的理论过于抽象，难以用理论指导临床实践，并进行创新。例如，家庭理论可以指导全科医生以家庭为单位实施健康护理，如果缺乏对家庭伦理的基础理论的全面了解，就很难提升家庭健康护理的质量，也很难激发全科医生的兴趣，深入研究家庭健康护理的效果。这些问题在当前阶段，还不是很突出，但用发展的眼光看问题，如果要使全科医生的服务水平能够在未来满足居民的健康需求，使全科医生在社区中成为越来越多的患者首诊选择，就要求全科医生必须不断地主动更新知识、拓展业务能力，这就需要更新、更有效的教学方法和理念；
第二，培训内容简单重复，缺乏相对于传统临床医学教育的新亮点。现在使用的教材有不少版本，但教材内容相对于现有的临床医学专业课程基本雷同，专属于全科医学的新内容比率低，缺乏面向全科医学岗位的专属内容，既不利于帮助学生掌握相关知识，也不利于全科医学学科的发展。
1.3 情景剧教学法应用于面向全科医生岗位需求的教学的意义
人民卫生服务事业的发展，需要大量的全科医生。按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》的要求，我国已经初步建立起全科医生制度，基本形成了首诊在一级医院的服务模式，城乡每万名居民配置2 至3 名执业全科医生，并与辖区内居民建立基本稳定的服务关系。如此大规模的体系建设，全科医生的培养确实是一个庞大复杂的系统工程，而保证全科医生培养的质量则更是具有十分重大的意义。要保证培养质量，既要有明确的目标和考核标准，更要有适宜有效的教学手段。
《关于发展全科医学教育的意见》已经阐述了全科医生培养的教育形式，针对全科医生岗位需求的教学主要是从当前卫生服务的需要出发，与全科医学规范化培训相结合。从教育目标和教育规划上讲，全科医生岗位培训也同样要注意将发展全科医学教育事业的长远目标和当前卫生服务工作的需要相结合，尤其是在准备情景剧的时候，要注意选取的内容范围，因为全科医学已经发展成一个专门学科，并且形成了自己独有的、完整的学科知识和教学体系。要考虑到面向全科医生岗位需求的医学专业学位培养，要与后期对学生实行规范化培训两轨合一。
全科医学的知识体系还处在不断完善之中，而且全科医学学科的快速发展，也要求教师的医学知识和教学方法和手段不断更新。通过采用情景剧教学法，教师可以帮助学生掌握和不断完善自己的全科医学相关知识，掌握相应的执业能力。为了实现提高全科医生执业能力的长远目标，在面向全科医生岗位的培训教学中，遵循全科医学教育的内在规律，理清全科医学的知识结构，实施情景剧教学法，具有重要意义。
2.1 研究对象
黑龙江护理高等专科学校临床医学系19、20级分别选取2个班级，共计4个班级。从每一年级中，各随机抽出1个班组成实验组，剩余2个班组成对照组。该校学生分班时，入学成绩、年龄、性别分布均无特殊安排。每班学生人数不同，均略高于50 人，按照最优—最次—次优—次次，以此类推的顺序去除高低分学生，每班保留50人，以便于对比。每组100 人，总计200 人。为实验组采用情景剧教学法，对照组采用传统面授教学法。
2.2 情景剧教学法的应用
2.2.1 准备与实施 （1）教师部分。在情景剧教学开始前，首先需要对教学的科目范围、要强调的知识点、病例等进行合理选择，理论课程同样需要对学生进行指导，尤其是框架性的重点内容，相对于面授式教学，本课程的教学可以对学生的自习提出要求和答疑为主。教师需要限制学生进行情景剧表演的内容和范围，针对选择的病例，设立表演的主题等，比如糖尿病患者的日常治疗，饮食方面的注意事项等。设置剧本及任务分工的方式［4，6］，如表1所示。总结来说，教师需要设置表演主题、划定知识点，并对剧本进行修改确认。（2）学生部分。学生需要自主组成小组，对不同组员的职责进行分配。根据教师选取的主题，组员需要搜集相关的素材，设计对于患者的治疗方案，除此以外，还要设计剧本对白，设置场景等。学生需要将剧本提交给教师进行检查和修改确认等工作。剧本确定后，每个小组需要在课余的时间对其练习。总结来说，学生需要进行分组、确认治疗方案、编写剧本、排练等工作。最终，学生进行情景剧表演，教师应控制每个小组所表演的时间。一般演出都是在模拟诊室当中开展，学生需要根据剧本要求，扮演患者、医生等角色，如有需要，还要扮演护士的角色。某个小组在表演时，其余的小组是观众的身份，在演出当中，最好邀请其他教师作为评委，给予该次的演出进行评论，给予专业指导。情景剧表演过程可以进行录像，表演结束后学生之间应该进行经验方面的交流和总结。
表1 全科医生临床情景剧本设置
2.2.2 教学效果的评价 教学效果主要从两个方面进行对比：（1）主观评价。主要评价学生对于课程的满意程度，以及教师对于学生的课堂表现的主观感受。（2）客观评价。主要评价考试成绩。其中，情景剧的表演成绩可以作为平时成绩，而最主要的评价标准仍然应该以考试成绩为主。需要将采用情景剧教学法和传统面授教学法的学生成绩进行比较，并对数据进行检验，证实其效果。
3.1 主观评价
学生对情景剧教学法的满意度高于常规教学法。这除了与情景教学本身的体验良好、效果显著有关，还可能与年轻学生更容易接受以情景剧教学法为代表的体验式培训方法有关。同时，负面反馈较少，不能排除是受到样本容量的影响。
从教师的感受来看，实验组学生课前准备比较认真，自学动力强，能针对知识点提出相关问题。表演的热情较高，思维活跃，回答问题积极主动，师生互动程度更深。对照组相对而言，课堂和学生的状态都比较正常，学生对教学的反馈比较少。
主观评价表明，情景剧教学可以促进学生主动学习、共同学习，从而激发学习兴趣，提高了参与度和积极性。同时对于增强和改善师生关系有一定的帮助。
3.2 学生成绩
对于实验组（采用情景剧教学法）及对照组（采用传统面授教学法）的成绩进行统计，两组学生的成绩集中于70～89分之间，绝大部分学生的成绩都在70分以上。采用情景剧教学法的实验组在低分段人数略少，见表2。
表2 两组学生成绩分段统计
3.3 结果验证
两组学生成绩相比较，差异有统计学意义（P=0.023）。
3.4 讨论
（1）情景剧教学法可以显著提升学生的整体成绩，但是对于学习积极性各有不同的学生，难以做到面面俱到。对于部分被动型学习的学生，其效果可能不如面授式教学法。在以后研究中，要对学生参与全科医生教学的主动性加以提升。需要教师及时反馈答疑，督促学生认真完成相关的知识储备。（2）情景剧教学法对于教师提出了较高的要求。无论是对于表演范围的确定，知识点的选取，还是对于在表演过程中出现的问题，都是对教师的专业水平和应变能力的考验。因为上述过程与考试不同，既要考虑知识点的重要性，也要考虑在课堂有限的时间内，学生能够完成表演。对教师的要求在文献［7］中也有类似体现。（3） 教学组织的工作量远大于常规教学。为满足全科医生的岗位需求，培训准备了6个情景剧本，其中涉及大量的知识点。在编写之前，教师深入分析现有材料，并与临床一线卫生工作人员进行沟通，收集、整理、分析相关素材，并提炼、编写剧本。情景剧教学法对于场地的需求也比较高，需要提前与相关部门协调。（4）需进改进的问题。情景剧教学法在高职院校临床医学专业应用不多。本研究对该方法满足全科医生的岗位需求进行了有限的探索。但是，临床专业内科学的课程还有很多，还有其他的相关课程。由于缺乏前人的经验，尤其是缺乏规范性的相关备课材料和指引性文件，暂时未能达到推广阶段。今后要将情景剧教学法进一步应用于教学实践，需要对不同的课程进行更加详细的分析，提炼出经典内容，充实应用于教学中。
经过将情景剧教学法应用于针对全科医生岗位需求的教学，本研究有如下发现与结论：（1）应用情景剧教学法，可以增加参与全科医生类课程的学生与教师间的交流，教学关系更加融洽。（2）情景剧教学法可以激发学生对全科医生岗位所需的专业知识的兴趣。（3）情景剧教学法可以提高学生的学习成绩。（4）情景剧教学法可以帮助教师更加明确和熟练掌握全科医生岗位知识的教学重点，锻炼组织课堂、管理进度的能力，达到教学相长的效果。（5）对于案例设置和评价指标可以进行改进和研究。
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