姜继华，石银生，姚宏宇，汪正飞，姜仁鸦
（温州医科大学附属衢州医院/衢州市人民医院 肝胆外科，浙江 衢州 324000）
涉及消化道重建的腹部外科手术均有发生消化道瘘的风险，容易继发腹腔腔隙内感染，尤其是胰十二指肠切除（pancreaticoduodenectomy，PD）术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF），严重的B级、C级胰瘘可并发腹腔内大出血[1]、腹腔严重感染等，甚至继发败血症、休克、多脏器功能衰竭，危及患者生命[2-3]。针对POPF的治疗，各大消化外科中心多采用术中置入成品的双套管引流或术后自行设计制作的引流装置，例如成品多腔冲洗引流双套管及黎式引流管等[4-6]，但成品多腔冲洗引流双套管质地较硬较重、管路接口较多，不利于术后护理，且容易压迫继发腹腔脏器穿孔出血；
黎式引流管的制作、置入及护理等操作较复杂，需要配备专业的专科护理人员，均不利于临床上广泛推广应用，引流效果也参差不齐。我们在治疗胰十二指肠切除术后胰瘘的诊疗过程中采取经原腹腔留置单腔引流管置入特制管芯持续冲洗负压引流的方式，经过十余年的临床应用和改进，最终设计出一套经原腹腔引流管置入自制管芯持续冲洗负压引流的装置，制定了持续冲洗负压吸引引流治疗术后胰瘘的操作流程，取得了满意的临床效果，现报道如下。
1.1 一般资料
回顾性分析衢州市人民医院于2016 年7 月至2022年4月间行PD治疗的57例POPF患者的临床资料。其中观察组（管芯冲洗组）30例，对照组（B超穿刺组）27 例。本回顾性研究方案经衢州市人民医院伦理委员会审批（伦审LD第2019-081号）。
纳入标准：（1）患者术前未行全身静脉化疗、免疫靶向及局部放疗；
（2）行根治性胰十二指肠切除术，术后病理证实来源于胆总管下段、胆胰壶腹部、胰腺、十二指肠乳头等部位的恶性肿瘤，同时无其他腹腔脏器及远处转移；
（3）术后经研究组专家按2016年国际胰瘘研究小组最新术后胰瘘诊断标准确定为B或C级POPF[7]。排除标准：（1）有凝血功能严重障碍，伴有活动性腹腔内出血；
（2）弥漫性腹膜炎、继发感染性休克；
（3）精神异常或情绪不稳定，主观上不配合治疗。
1.2 PD手术方法
两组患者采取传统开腹或腹腔镜下胰十二指肠切除术，均采用Child法消化道重建，即先行胰管-空肠黏膜对黏膜吻合或胰腺空肠端侧吻合，常规胰管内留置支撑管引流（按胰管直径选择匹配的硅胶胰管，以可吸收线缝合固定防止短期内滑脱），再距胰肠吻合口以远约10 cm处行肝胆管-空肠端侧吻合，最后距胆肠吻合口以远约35～50 cm处行结肠后胃-空肠侧侧吻合：常规经吻合口向输入袢置入胃管约15 cm，向输出袢置入鼻空肠营养管约25 cm。于胆肠吻合口至胰肠吻合口下方放置一橡胶引流管，胰肠吻合口上方至胃肠吻合口后下方放置一橡胶引流管，注意修剪头端引流侧孔小而密，同时避免腹腔内管腔成角打折，引流管均自右中上腹分别戳孔引出并妥善腹壁缝合固定。
1.3 PD术后治疗及POPF引流处理
PD术后均行常规给予抗生素抗感染、生长抑素或奥曲肽抑制胰酶分泌、PPI制剂抑酸、补充水电解质维持体液平衡及肠内外营养支持等治疗。监测每日腹腔引流管引流液量及性状，术后第1、3天及以后血淀粉酶、腹水淀粉酶指标，同时动态床边B超或CT扫描监测腹腔术野积液情况，明确B级及以上POPF诊断，并结合血常规、C反应蛋白及降钙素原指标评估感染情况。观察组及时经原腹腔引流置入自制冲洗管芯，经管芯持续生理盐水冲洗、原引流末端接低负压持续吸引引流处理。对照组予彩超定位下经皮腹腔穿刺置管引流处理。
1.3.1 胰瘘引流操作。观察组病例明确POPF即予经原术中留置的腹腔引流管（28 Fr乳胶圆管，图1中“1”）末端（图1中“1.1”）侧壁消毒后，以20 mL针筒内圆锥型针头（有利于防止侧管漏水）自引流管腔内向外穿刺引导置入修剪好的输液延长管作为冲洗管芯进水冲洗，如图1中“3”所示，置入前标记好长度，使管芯头端刚好到达原腹腔引流管腹内端头端图中“1.2”所示位置。原引流管作为外套管末端连接中心吸引作为负压引流装置“2”；
必要时可于外套管图示“1.1”端侧壁扎入圆锥型针头胶带固定作为进气口用于维持气压平衡，防止负压吸引时原腹腔引流管塌陷引流不畅。进水管末端及进气针头末端不用时可予肝素帽封闭。持续冲洗引流可持续24 h操作或间断分次持续冲洗引流。操作时将0.9%生理盐水以输液器连接于进水管道，以15～30滴/min（约1～2 mL/min）滴入，同时开启负压吸引装置（图1中“2”）和进气口，维持负压吸引压力在-0.04～-0.01 MPa，以进入引流瓶液体滴数与冲洗滴数大致相等即可，具体以每小时冲洗出入量监测量为准，应保持出量大于等于入量，如入量大于出量应及时暂停冲洗调整管道至恢复正常。
图1 自制冲洗管芯穿刺组件专利申请说明图
对照组病例明确POPF即经体表彩超定位明确腹腔术野局限性积液后采取经皮超声定位引导置入8.5～12 Fr单猪尾引流管接引流袋常规引流处理。
1.3.2 引流管管理。由于冲洗引流渗液，部分患者出现腹壁引流管周瘘、引流液可腐蚀局部皮肤。予以人工肛门袋自制或成品引流管周瘘引流敷贴换药处理，局部皮肤氧化锌软膏外涂，保持切口及引流管周干燥，减少继发感染几率。当患者冲洗引流液淀粉酶指标低于正常血清淀粉酶3 倍以内，冲洗引流出入液体量基本持平即可停止冲洗，接普通引流袋观察，如原腹腔管引流液少于10 mL/d，无腹腔感染症状体征，在无菌操作下拔除腹腔引流管，无菌纱布覆盖，加强观察1～3 d后予以出院。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；
非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数及百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组一般资料和PD手术情况比较
两组病例年龄、性别、BMI、手术史、吸烟史、术前血红蛋白、术前血清白蛋白、术前总胆红素、胰管直径、病理类型差异无统计学意义，详见表1。
临床普遍认为胰腺质软、胰管细、术中出血多等是术后胰瘘发生的高危因素，但本研究中所有入组患者均已明确诊断为术后胰瘘，相关高危因素对胰瘘发生的影响不做讨论。两组病例在PD术中出血量、手术时间、术后抗生素及抑酶药物使用时间等数据上的均无统计学意义（均P＞0.05），见表1，说明两组病例资料在手术处理及术后药物使用等方面对胰瘘引流的疗效影响无统计学差异。
表1 两组临床资料及PD手术情况比较
2.2 术后治疗恢复情况比较
观察组术后发热中位时间、继发腹腔感染、切口感染的发生率、胰瘘治愈时间、拔管时间、术后住院时间均低于低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表2。由于术后胰瘘患者往往有多根腹腔引流管或穿刺引流管，大多需要根据引流区域情况采取分次退管、分步拔管，整体过程需要较长时间。本研究观察组术后腹腔管拔管时间有统计学差异[22（15，35）dvs35（23，56）d，P=0.001]，说明经原腹腔引流管置入自制管芯持续冲洗负压引流更有利于POPF病例的恢复，大大缩短患者治愈拔管时间。
表2 两组恢复情况比较
术后胰瘘（POPF）是目前临床上无法回避的术后并发症，严重的病例可继发腹腔感染、败血症、动脉瘤破裂大出血，甚至休克导致患者死亡[8]。国内外专家经过上百年的临床摸索研究，采用了胰胃吻合、胰肠吻合、捆绑套入式吻合等多种手术方式[9-10]，也改进了引流管摆放[11]及引流方法[12]，同时应用生长抑素及其类似物等药物预防[13-14]，大大降低了POPF发生率，但很遗憾的是仍无法杜绝POPF的发生。
本研究中采用经原腹腔引流管腔内置入自制冲洗管芯行持续腹腔冲洗负压引流的方式治疗POPF的患者，观察组腹腔感染及出血发生率、切口感染率、引流液淀粉酶正常时间、胰瘘治愈拔管时间、住院时间等均低于对照组，说明该治疗方法对POPF有显著的疗效。一般认为当PD术后患者出现因POPF导致的腹腔积液及腹腔感染，经普通引流后症状及体征逐渐加重，通过B超或CT等影像学检查评估腹腔积液量及范围没有减小甚至逐渐增大且实验室检查提示出现全身感染并逐渐加重的患者均适合早期行腹腔冲洗负压引流治疗[15]。
本研究中应用的自制管芯冲洗引流装置经临床实践后我们成功申请了国家专利保护，其功能结构与黎式引流管[16]有异曲同工之妙，即保证了术后胰瘘发生后的充分引流，也通过负压吸引可使腹腔内的感染积液趋向引流局限于原腹腔引流管周围，有利于带走局部的炎症因子及坏死组织，使腹腔内大网膜等结缔组织进一步粘连包裹、机化，有效阻止了腹腔内消化液扩散感染[17]。同时大量生理盐水的持续冲洗稀释了腹腔局部外漏胰液的浓度，减少了因胰液对腹腔内组织器官腐蚀而继发严重感染及大出血的几率。此外该引流装置有其独特的优势：（1）该装置无需另取切口手术或介入操作，在诊断为POPF后仅床边通过原腹腔管就能顺利完成放置，且重量轻，无需特殊固定；
（2）在冲洗引流过程中患者可适度坐位、站立活动，有利于减少因长时间限制患者活动而继发深静脉血栓几率，且冲洗时间及冲洗量结合患者的病情而定，可分时段间断或持续冲洗；
（3）装置制作所用物品（如输液延长管、一次性20 mL针筒、输液器、吸引器连接管等）均为临床诊疗护理常规使用耗材，相比于成品双套管等其他冲洗装置更加经济，而且操作简单，医护人员在病床旁即可置管操作。
治疗过程中冲洗引流管路的护理管理尤其重要，需关注要点如下：（1）需间断检查引流管引流情况，做好患者及陪护人员宣教，可指导经常挤压引流管，协助判定引流液出入平衡情况，如发生明显出量小于入量时应及时判断是否引流管阻塞，必要时医护人员及时调整管路或使用含糜蛋白酶的生理盐水进行冲洗清理[18]；
（2）负压吸引压力一般稳定控制在-0.04～-0.01 MPa，负压具体负压值以刚好保证引流液出大于入为宜，负压过低易导致引流不全、腹腔积液形成继发感染，而过高负压则不利于瘘口愈合同时也可能继发腹腔血管破裂出血需二次手术止血；
（3）动态观察引流液的颜色、量及性质，准确记录冲洗及引流量，做到每进500 mL冲洗液评估一次出入量，当患者出入量基本平衡且感染临床表现较前明显好转时可停止冲洗改接普通引流袋引流观察。另外，该治疗方法亦存在继发腹腔感染、电解质紊乱、出血等危险，监测维持水电解质平衡、规范无菌操作及加强负压管理是减少患者并发症和成功康复出院的关键。
另外，我们在部分未入组POPF病例治疗中同时运用了经原腹腔引流管置入冲洗管芯持续冲洗负压引流结合B超穿刺置管引流的治疗方式，取得了更好的临床疗效，值得在以后的临床运用中进一步探索。
致谢感谢东方肝胆外科医院程庆保教授对论文修改指导，同时感谢谢智华博士及杜海涛博士对数据统计分析的指导。
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