鲁琼霞 朱永琴
1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053
2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006
积滞是指小儿由于喂养不当、食停中脘、积而不化、气滞不行形成的一种脾胃疾病，以不思乳食、脘腹胀满、嗳腐酸馊、大便不调为临床特征[1]。盛丽先主任中医师，系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，从医五十余年，根据临床辨证治疗小儿积滞疗效显著，兹介绍盛主任临床治疗小儿积滞常用方的运用特点。
1.1 饮食不节：《医宗金鉴·幼科心法》中提到：“乳贵有时，食贵有节，可免积滞之患。若父母过爱，乳食无度，则宿滞不消而疾成矣。”[2]现代家长对孩子溺爱，并且缺乏科学喂养的知识，投喂过多滋补食物，品种单一以及偏食、嗜食等不良饮食习惯，导致胃不受纳，脾失健运，水谷内停而成积滞。
1.2 小儿脾常不足：小儿脾气运化能力不佳，饮食停于胃，不能及时消导，宿谷未消，新谷又入，进一步加重脾胃负担，腐熟不及，无力运化水谷，宿食停于胃脘而形成积滞。
1.3 情志失畅：当代儿童多受宠爱，且学习任务重，肝气郁滞，气机不畅，失于疏泄，木不达土，横逆犯胃，脾运不足，胃失于和降，以致食积不消。
1.4 痰热熏蒸：小儿为纯阳之体，食积脾胃，日久则生内热，津液停聚中焦熏蒸为痰，痰阻气机，气滞而成郁，气郁化火，故而痰热蕴结于胃脘。盛主任认为，喂养不当、饮食失节是病因之主，因实致虚、虚实夹杂是病机关键。饮食初停，胃满难容，腐化不及，水谷之气停聚于胃，而出现嗳腐吞酸、腹胀、便秘等实证为主的症候，若积滞日久未予及时运化消导，脾胃损伤无力运化水谷，腐秽之食仍存于胃中，则因实致虚而成虚实夹杂，出现纳呆、面色萎黄、发育迟缓等表现。
盛主任认为，积滞往往虚中有实，实中有虚，两者互为因果，治疗时不宜一味消导，要十分注重调和肝脾、调畅气机，使肝气得疏，胃气降逆，脾气健运，停积之食得以推动荡涤。
2.1 善用和法，调和肝脾：“和”者，平也，缓也。和法平缓，适合小儿稚阴稚阳之体，且积滞病在中焦，非汗、吐、下能解决，宜用和法。盛主任认为，和法治疗重点在于调和肝脾。小儿肝常有余，脾常不足。一方面，患儿胃肠受纳功能差，饮食不能化为精微，气血生化乏源，肝失濡养，失于调达疏泄，以致肝脾不和。另一方面，五行之间存在相生相克关系，肝属木，脾属土，木能疏土。肝失疏泄，气机郁滞，肝气横逆犯脾，以致脾失健运，水谷停滞于胃肠，胃纳谷不化，而致肝脾失和。
2.2 注重调气，善用风药：脾胃是气机升降之枢纽。脾气升则肝肾之气得升，胃气降则心肺之气可降[3]。患儿食积胃脘,日久难化，壅滞于胃肠，水谷精微不能正常运化输布，清气在下则生飧泄，浊气在上则生肥真胀[4]，故现腹胀腹泻等表现。风药质轻，可去食滞胃脘之实证，风药性升，可顺应脾阳升发之性及肝气升发之机，增强气化功能，气化则湿能化[5]。因此,盛主任在临证治疗中常配伍风药，使积滞得消，痰湿得除，又不阻碍胃气，常用的风药有桂枝、柴胡、羌活、荆芥、葛根、防风等。
2.3 临证以疏肝理脾汤加减：盛主任临证以疏肝理脾汤为基础方治疗小儿积滞，本方为盛主任经验方，由四逆散（柴胡、枳壳、白芍、炙甘草）、二陈汤（陈皮、茯苓、甘草、姜半夏）、桔梗、白术组成。四逆散透邪解郁，疏肝理脾，柴胡入肝胆经，升发阳气、疏肝解郁；
白芍与柴胡合用，增强养血柔肝、调达肝气之功，可助柴胡升散而又不损伤阴血[6]。芍药、甘草配二陈汤健脾燥湿，白术助二陈汤健脾燥湿，方中以枳壳代替枳实理气消胀，与白芍相配又能理气和血，使气血调和，又能防消导太过，枳壳、桔梗二药相配，一上一下，一升一降，互制互用，助脾胃升清降浊之枢机[7]。枳壳与二陈汤配伍，使气顺则痰湿自消。茯苓健脾化痰，与姜半夏相配，可将燥湿化痰与淡渗利湿相结合，既消已生之痰，又可健脾以杜生痰之源。
《幼幼集成·伤食证治》中提到：“脾胃在人身中非磁缸比，原有化食之功，今食不化，因其所司病也，只补其运用之能，而食自化，何必用此消克药哉！”[8]盛主任认为，治疗小儿积滞不能一味使用消导药，小儿脾胃不足，若攻伐太过，饮食虽消，脾胃之气更加虚弱。所以必须根据积滞轻重酌情加消导药，常用的消导药有鸡内金、六神曲、炒稻芽、生麦芽、炒山楂、莱菔子。盛主任临证灵活运用本方，若食积化热明显，酌加黄芩、连翘、竹茹；
若痰湿明显，酌加苍术、石菖蒲、阳春砂；
若脾虚明显，酌加太子参、木香；
若胃阴不足，酌加北沙参、制玉竹、百合、麦冬、乌梅等；
肝气郁滞明显，酌加蝉蜕、灯心草、钩藤、香附、郁金等[9]。
例1：患儿徐某，男，2岁1个月。2022年4月21日初诊：病史：患儿食欲不振1年余，母乳喂养13个月，添加辅食后纳减，体重偏轻，大便日一行，味臭，夜寐易醒。既往史：既往有新生儿高热惊厥史。体格检查：神志清楚，精神佳，身高86cm，体质量10.5kg，咽不红，扁桃体无肿大，腹壁柔软，无腹部压痛，舌红、苔薄黄根滑腻，脉数。治以消食化积。处方：焦六神曲、炒白芍各5g，生山楂、茯苓、炒白术、姜半夏各4.5g，陈皮、炒莱菔子、柴胡、炒枳壳、黄芩各3g。颗粒剂各1包，共6剂。二诊：患儿食欲转佳，口臭减轻，大便无明显臭秽，夜寐仍欠安，浅眠易醒，舌淡红、苔薄，脉滑。原方去生山楂、炒白芍，加太子参3g，砂仁2.5g，炒谷芽5g。继服2周。随访1个月，胃纳转佳，体质增强，体重增加，无明显口臭，大便成形、色黄，夜寐安。
按：由于家长添加辅食过多，乳食积滞，日久生热，故口臭、大便臭秽；
痰热熏蒸，脾胃运化受阻，故胃纳欠佳；
痰热扰神，故浅眠易醒。方选疏肝理脾汤合保和丸消食化积、健脾疏肝，佐以黄芩清热燥湿。盛主任认为，患儿胃火旺，考虑连翘味苦，故去连翘，用黄芩清胃火。二诊患儿热象不明显，脾运渐复，脾气仍不足，夜寐易醒，加用太子参健脾益气、炒谷芽开胃消食、砂仁养心安神。1月后随访，患儿积滞已愈，体质量增加100g。
例2：患儿董某，男，2岁7个月。2022年3月10日初诊：病史：患儿体重偏轻数月，胃纳一般，面色少华，时有腹痛，脾气急躁，夜寐欠佳，无咳嗽咳痰，无发热，无喘息，二便正常。既往史：既往有过敏性鼻炎史，法洛四联征手术史。体格检查：咽不红，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹壁柔软，无腹部压痛。舌淡红、苔薄腻，脉数。治以健脾开胃，平肝助运。处方：炒白术、茯苓、姜半夏、陈皮、柴胡、炒黄芩各6g，炙甘草、蝉蜕各5g，炒白芍、生麦芽、炒山楂各10g，炒枳壳3g，灯心草1g。颗粒剂各1包，共6剂。二诊：患儿胃纳转佳，夜寐安，大便正常，舌质红、苔薄腻。前方去生山楂、炒枳壳、蝉蜕、灯心草，加黄连、大枣、制玉竹、温山药。继服2周。随访1月，患儿痊愈。
按：患儿先天不足，家长担心患儿营养不足，喂养过多，水谷停聚于胃脘，不通则痛故胃脘疼痛；
津液不能上荣头面故面色少华。土不营木，肝气郁滞，郁而化火，故脾气急躁、夜寐欠佳。方用疏肝理脾汤合四君子汤加减疏肝理脾、健脾开胃。佐以山楂、鸡内金开胃消食，炒黄芩、蝉蜕、灯心草平肝潜阳。二诊患儿积滞已除，肝阳不亢，胃火旺盛，去平肝消食药，加用黄连清胃火，制玉竹养胃阴，大枣补中益气，温山药补脾养胃、补肾涩精。
盛主任认为，中土脾胃，生化之源，宜护不宜伐，宜运不宜滞，小儿不宜峻补蛮补，峻补则阻碍气机。在治疗积滞的同时也需要向家长宣教正确的喂养观。小儿应饥饱适宜，防止偏食、挑食，纠正吃零食等不良习惯。对乳儿应提供母乳喂养并及时添加辅食，保证营养成分，保护脾胃功能。
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